Form : Mahasiswa laki-laki

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:
1. Bersedia mengikuti, mematuhi dan melaksanakan peraturan dan tata tertib yang
berlaku di…
2. Bersedia mengikuti kegiatan wajib Saka Bakti Husada, dan bersedia berpartisipasi
untuk kegiatan kemahasiswaan dan lomba sesuai minat dan bakat saya.
3. Bersedia tidak merokok selama mengikuti pendidikan
4. Bersedia menanggung seluruh biaya selama mengikuti pendidikan di … sesuai
ketentuan yang berlaku (semua biaya yang telah dikeluarkan tidak dapat ditarik
kembali)

5. Bersedia untuk pindah faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik …

6. Bersedia tidak mengundurkan diri sebagai mahasiswa… di Program Studi
……………………………………… Jurusan ……………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
sesuai dengan hukum yang berlaku.

………………, ……………………….2024
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10000

…………………………….