SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama (sesuai ijazah) : …………………………………………………………….….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………….….
Nomor KTP : …………………………………………………………….….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia:
1. Menjaga nama baik Institut PTIQ Jakarta.
2. Menaati peraturan yang berlaku di lingkungan Institut PTIQ Jakarta.
3. Berusaha semaksimal mungkin, menyelesaikan studi sesuai waktu yang ditentukan
oleh Institut PTIQ Jakarta.
4. Menyelesaikan administrasi keuangan, sesuai waktu yang ditentukan.
5. Bertanggungjawab penuh dengan keberlakuan ijazah yang saya serahkan sebagai
persyaratan masuk. Ijazah tersebut dikeluarkan oleh kampus yang memiliki izin
resmi dan sah dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi RI
dan atau Kementerian Lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.
Apabila dikemudian hari terdapat ketidak sesuaian dalam pernyataan ini, saya bersedia
menerima konsekuensinya sesuai hukum dan aturan yang berlaku.
Surat pernyataan ini dibuat di Jakarta, pada hari Selasa, tanggal, 03 bulan Januari,
tahun 2023 (dua ribu dua puluh tiga).

Saya yang menyatakan,

Materai 10.000

( ………………………………. )
Tandatangan dan Nama Jelas