Jalan Lebak Bulus Raya No.

2 Cilandak, Lebak Bulus, Jakarta Selatan 12440

Telp. 021-75916961 Ext.102 Fax. 021-75916961, www.ptiq.ac.id, email: pascaptiq@gmail.com
Bank Syariah Mandiri : Rek. 7013903144, BNI : Rek. 000173.779.78, NPWP : 01.399.090.8.016.000

DATA MAHASISWA

Nomor Induk Mahasiswa : _______________________________________________________________________________________

Nama Mahasiswa (Sesuai Ijazah)
Tempat & Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah)
Tahun Masuk
Program Studi & Konsentrasi
: _______________________________________________________________________________________
: _______________________________________________________________________________________
: _______________________________________________________________________________________
: Pilih Salah Satu ()
Magister Manajemen Pendidikan Islam
Manajemen Pendidikan Islam Anak Usia Dini
Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Islam
Manajemen Pendidikan Tinggi Islam
Manajemen Pendidikan Al-Qur’an
Magister Ilmu Al-Qur’an dan Tafsir
Ilmu Tafsir
Kajian Al-Qur’an
Tafsir Nusantara
Magister Ekonomi Syariah

Doktor Ilmu Al-Qur’an dan Tafsir

Ilmu Tafsir
Pendidikan Berbasis Al-Qur’an

Status Mahasiswa : Pilih Salah Satu ()

Aktif Lulus
Cuti Non Aktif
Drop Out Sedang Double Degree
Keluar Lainnya
Jenis Kelamin : Pilih Salah Satu ()
Laki-Laki Perempuan
Status : Pilih Salah Satu ()
Belum Kawin Kawin
Pekerjaan : _______________________________________________________________________________________
Nomor KTP : _______________________________________________________________________________________
Alamat Lengkap (sesuai ktp) : Jalan : ________________________________________________________________________________
RT/RW : _____________________________________________________________________________
Kelurahan/Desa: ___________________________________________________________________
Kecamatan : _________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota : __________________________________________________________________
Provinsi : ____________________________________________________________________________
Kode Pos:____________________________________________________________________________
Jenis Tinggal : Pilih Salah Satu ()
Bersama Orang Tua Asrama
Wali Panti Asuhan
Kost Lainnya

Nomor Telpon/HP : _______________________________________________________________________________________

Email : _______________________________________________________________________________________
Penerima KPS (kartu perlindungan sosial) : Pilih Salah Satu ()
Ya
Tidak
Nomor KPS : _______________________________________________________________________________________
Kebutuhan Khusus : Pilih Salah Satu ()
Normal Tuna Daksa Sedang Kesulitan Belajar
Tuna Netra Tuna Laras Narkoba
Tuna Rungu Tuna Wicara Indigo
Tuna Grahita Ringan Hiperaktif Down Syndrome
Tuna Grahita Sedang Cerdas Istimewa Autis
Tuna Daksa Ringan Bakat Istimewa
Pendidikan Formal
Asal Pendidikan Strata Satu (S-1) : Univ/Inst/ST : ______________________________________________________________
Prodi/Konsentrasi : ______________________________________________________________
Tahun Lulus : ____________________________ IPK _____________________________
Asal Pendidikan Strata Satu (S-2) : Univ/Inst/ST : ______________________________________________________________
Prodi/Konsentrasi : ______________________________________________________________
Tahun Lulus : ____________________________ IPK _____________________________

DATA ORANG TUA

Ayah
Nama Ayah : _______________________________________________________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir : _______________________________________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : Pilih Salah Satu ()
Tidak Sekolah Paket A Profesi
PAUD Paket B Strata Satu (S1)
TK/Sederajat Paket C Strata Dua (S2)
Putus Sekolah Diploma 1 Strata Tiga (S3)
SD/Sederajat Diploma 2 Non Formal
SMP/Sederajat Diploma 3 Informal
SMA/Sederajat Diploma 4 Lainnya______________________
Pekerjaan : Pilih Salah Satu ()
Tidak Bekerja TNI Wiraswasta
Nelayan POLRI Buruh
Petani Karyawan Swasta Pensiunan
Peternak Pedagang Kecil Sudah Meninggal
PNS Pedagang Besar Lainnya______________________

Penghasilan : Pilih Salah Satu ()

< Rp. 500.000,- Rp. 2.000.000 – Rp. 4.000.000
Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 > Rp. 20.000.000,-
> Rp. 2.000.000,- Lainnya______________________
Kebutuhan Khusus : Pilih Salah Satu ()
Normal Tuna Daksa Sedang Kesulitan Belajar
Tuna Netra Tuna Laras Narkoba
Tuna Rungu Tuna Wicara Indigo
Tuna Grahita Ringan Hiperaktif Down Syndrome
Tuna Grahita Sedang Cerdas Istimewa Autis
Tuna Daksa Ringan Bakat Istimewa
Ibu
Nama Ibu : _______________________________________________________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir : _______________________________________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : Pilih Salah Satu ()
Tidak Sekolah Paket A Profesi
PAUD Paket B Strata Satu (S1)
TK/Sederajat Paket C Strata Dua (S2)
Putus Sekolah Diploma 1 Strata Tiga (S3)
SD/Sederajat Diploma 2 Non Formal
SMP/Sederajat Diploma 3 Informal
SMA/Sederajat Diploma 4 Lainnya______________________
Pekerjaan : Pilih Salah Satu ()
Tidak Bekerja TNI Wiraswasta
Nelayan POLRI Buruh
Petani Karyawan Swasta Pensiunan
Peternak Pedagang Kecil Sudah Meninggal
PNS Pedagang Besar Lainnya______________________
 Penghasilan : Pilih Salah Satu ()
< Rp. 500.000,- Rp. 2.000.000 – Rp. 4.000.000
Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 > Rp. 20.000.000,-
> Rp. 2.000.000,- Lainnya______________________

Kebutuhan Khusus : Pilih Salah Satu ()

Normal Tuna Daksa Sedang Kesulitan Belajar
Tuna Netra Tuna Laras Narkoba
Tuna Rungu Tuna Wicara Indigo
Tuna Grahita Ringan Hiperaktif Down Syndrome
Tuna Grahita Sedang Cerdas Istimewa Autis
Tuna Daksa Ringan Bakat Istimewa

DATA WALI (jika ada)

Nama Wali : _______________________________________________________________________________________

Tempat & Tanggal Lahir : _______________________________________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : Pilih Salah Satu ()
Tidak Sekolah Paket A Profesi
PAUD Paket B Strata Satu (S1)
TK/Sederajat Paket C Strata Dua (S2)
Putus Sekolah Diploma 1 Strata Tiga (S3)
SD/Sederajat Diploma 2 Non Formal
SMP/Sederajat Diploma 3 Informal
SMA/Sederajat Diploma 4 Lainnya______________________

Pekerjaan : Pilih Salah Satu ()

Tidak Bekerja TNI Wiraswasta
Nelayan POLRI Buruh
Petani Karyawan Swasta Pensiunan
Peternak Pedagang Kecil Sudah Meninggal
PNS Pedagang Besar Lainnya______________________

Penghasilan : Pilih Salah Satu ()

< Rp. 500.000,- Rp. 2.000.000 – Rp. 4.000.000
Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 > Rp. 20.000.000,-
> Rp. 2.000.000,- Lainnya______________________

Kebutuhan Khusus : Pilih Salah Satu ()

Normal Tuna Daksa Sedang Kesulitan Belajar
Tuna Netra Tuna Laras Narkoba
Tuna Rungu Tuna Wicara Indigo
Tuna Grahita Ringan Hiperaktif Down Syndrome
Tuna Grahita Sedang Cerdas Istimewa Autis
Tuna Daksa Ringan Bakat Istimewa

Jakarta,...............................................................................
Pasphoto
Mahasiswa
3x4

.............................................................................................
Tandatangan & Nama Jelas