LABORATORIUM STRUKTUR DAN PERKEMBANGAN HEWAN

FAKULTAS BIOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Jl. Dr. Soeparno No. 63 Purwokerto

FORMULIR PENDAFTARAN ASISTEN SPH 1*)

Nama lengkap : ……………………………………..

NIM : ……………………………………..

Nomor HP. : ……………………………………..

Email : ……………………………………..

Nilai SPH 1 : ……………………………………..

IPK : …………………………………….

MKP. Pendukung yang

Diambil : ……………………………………..

Alasan mengikuti Seleksi ini : ……………………………………..

……………………………………..

UKM yang Diikuti : ……………………………………..

Motto hidup : ……………………………………..

……………………………………..

Dengan ini saya bersedia mengikuti segala peraturan selama mengikuti kegiatan
seleksi asisten SPH 1 dan bersedia menerima sanksi apabila melanggar, dan saya juga berjanji
akan bersungguh-sungguh menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya dan bersedia bekerja
sama dalam Tim jika diterima menjadi asisten praktikum SPH 1.

Purwokerto, ………………..2011
Menyetujui,

Foto
4x6
………………………
NIM. ………………..

*): dikumpulkan dalam bentuk hard copy di Lab. SPH 1(di kertas A4)
NB: lampiran KHS (Kartu Hasil Studi) 3 semester terakhir