FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PENYELESAIAN STUDI

MEDCO FOUNDATION

DATA DIRI

Nama  :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :  ‐ ‐
Tanggal Bulan Tahun

Alamat Rumah :

Alamat Korespondensi :

No. Telp Rumah No. HP
Jenis kelamin :  Laki‐laki  Perempuan
DATA AKADEMIK
Jenjang Pendidikan : S1 S2
S
Semester
t : I II III IV V VI VII VIII IX

IP Kumulatif : ( Skala 1 ‐ 4)
Jurusan/Prog. Studi :
Perguruan Tinggi :
Alamat Perg. Tinggi :

DATA TUGAS AKHIR

Jenis Tugas Akhir :  TA  Skripsi  Tesis

Judul Tugas Akhir :
Pembimbing 1
Nama :
No Telp :

Pembimbing 1

Nama :

No Telp :
PORTOFOLIO PENDUKUNG
1 Penelitian yang pernah dilakukan:
No Judul Penelitian Tahun

2 Prestasi Akademik
No Jenis Prestasi Tingkat Tahun

Ket: Sertakan fotocopy piagam penghargaan/sertifikat

3 Prestasi Non‐Akademik
No Jenis Prestasi Tingkat Tahun

Ket: Sertakan fotocopy piagam penghargaan/sertifikat
4 Kegiatan Sosial/kemasyarakatan
No Nama Organisasi Jabatan Tahun

PENUTUP

Formulir permohonan beasiswa ini diisi dengan sebenar‐benarnya. Bila saya terpilih sebagai penerima 
beasiswa, maka saya bersedia mengikuti segala ketentuan beasiswa dari Medco Foundation.

…………………,………………………..200…..
Pemohon,
Photo
( 4 x 6 )

( …………………………………………………….. )