Formulir 013160
Formulir 013160
Data Pelamar
Nama Lengkap (Sesuai ijazah) : M. MIRZA MASRI
Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah) : 22 Juni 1983
Program Studi : S1-Teknik Sipil
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : 3.18
Selain formulir ini saya lampirkan sebagai persyaratan pendaftaran
Diisi Oleh Petugas I
Data Lampiran
Ada Tidak Ada
Fotokopi KTP yang masih berlaku
Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang (1 lembar)
Fotokopi Transkrip nilai yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (1 lembar)
Fotokopi Sertifikat Register Negara untuk Akuntan, bagi yang mendaftar untuk
program studi S1 Akuntansi (memiliki register negara untuk Akuntan)
Fotokopi Sertifikat Chartered Financial Analyst (CFA), bagi yang mendaftar untuk
program studi S1 Manajemen (Keuangan, bersertifikat CFA)
Fotokopi Surat Keputusan Penyetaraan dari Kementerian Pendidikan Nasional
(Lulusan Luar Negeri)
Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku
Fotokopi Surat Keterangan Berbadan Sehat yang masih berlaku
Surat Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera dalam formulir ini adalah benar. Jika data yang saya isikan ternyata tidak benar atau
terbukti saya telah memalsukan data atau ternyata saya tidak memenuhi persyaratan maka Panitia Penyaringan/Penerimaan CPNS Tingkat
Sarjana Kementerian Keuangan RI Tahun Anggaran 2010 dapat membatalkan proses pendaftaran saya.
I II
Aceh Besar, 10 Mei 2010
Pelamar,
Berwarna Rp.6000,00
(3x4)
( ) ( )
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap,
karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang saya berikan tidak benar maka
saya bersedia dibatalkan kelulusannya dan/atau diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian
Keuangan, dituntut ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akibat pernyataan yang tidak benar tersebut, dan dituntut secara pidana di
Pengadilan Negeri karena telah memberikan pernyataan palsu.
Materai
Rp.6000,00
Berwarna
(3x4)
Keterangan :
Bagi pelamar yang dinyatakan lulus
Seleksi Administrasi, Tanda Bukti
Pendaftaran ini akan digunakan untuk
pengambilan Tanda Peserta Ujian
(TPU).