FORM PENDAFTARAN CALON PESERTA MAGANG BEM ITS 2011

IDENTITAS DIRI (HURUF KAPITAL) NAMA LENGKAP NAMA PANGGILAN NRP JENIS KELAMIN TEMPAT, TANGGAL LAHIR ALAMAT ASAL ALAMAT SURABAYA NOMER HANDPHONE ALAMAT EMAIL IPK : : : : : : : : : :

PENDIDIKAN FORMAL Level SD SMP SMA PT Nama Tahun

PENGALAMAN ORGANISASI No Nama Posisi Tahun

PENGALAMAN PELATIHAN No Nama Penyelenggara Tahun

PENGALA AN KEPAN AAN

Prioritas Pro ram MAGANG BEM ITS (Harap Semua Diisi)

GERIGI Mahasiswa Baru 2011 Pemira 2011 Sinkronisasi dan Silaturahmi KM ITS OBAMA dan IKA ITS Dokumentasi Aktivitas KM dalam Gerakan Kreatif Mahasiswa ITS Social evelopment Gerakan Anti Korupsi Surabaya Goes to School (SGTS) Fund ising BEM

LAIN-LAIN (HOBBY, MINAT, BAKAT, KEMAMPUAN KHUSUS, PRESTASI, DLL) a) b) c) Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan sepenuhnya adalah benar. [nama kota], [Tanggal] [nama lengkap] [NRP] Foto 4x6

Advokasi S

/S

Mahasiswa Baru 2011

No

Pen elen

Tahun