Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis kelamin NIM Jenjang Studi Fakultas / Departemen / Prog. Studi Dengan ini menyatakan bahwa saya : Diky Ikhsan Nasution : Laki-Laki : 100402022 : S-1 : Teknik / Teknik Elektro :

1. Tidak Drop Out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2011 2. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada bulan Januari s/d Desember 2011 3. Bersedia mengikuti Pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara 4. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh Fakultas maupun Universitas Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Diketahui oleh : Pembantu Dekan III Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara

Medan, 04 Februari 2011 Yang Menyatakan,

Dr. Ir. Ahmad Perwira Mulia, M.Sc NIP. 19660417 199303 1004

Diky Ikhsan Nasution

Anda mungkin juga menyukai