Anda di halaman 1dari 1

BIODATA KTA AMBALAN

No Anggota Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Gol. Darah Alamat Kecamatan Kabupaten / Kota Golongan Keterangan

: : : : : : : : : : :

LAKI LAKI / PEREMPUAN *)

RT DESA

RW

PENEGAK / PEMBINA *)

1. *)Coret Yang tidak perlu 2. Photo pramuka lengkap berwarna menggunakan tutup kepala (Peci / baret ) dengan background warna merah 3. Jumlah foto 2 lembar

PAS FOTO 2x3

Anda mungkin juga menyukai