FORMULIR PENDAFTARAN KEJUARAAN FOOT ORIENTEERING WANADRI ORIENTEERING GAMES 2011 Kepada: Panitia Penyelenggara Wanadri Orienteering Games

2011 di Jakarta. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Tim Foot Orienteering dari Organisasi:
AKAR ORGANISASI (NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI / LEMBAGA / INSTANSI / ENTITAS) dan DOMISILI ORGANISASI (KOTA / KABUPATEN):

NAMA No. KTP Kelamin Alamat

: : : : PRIA WANITA

Telepon Ponsel Email

: : :

menyatakan kebersediaan Tim tersebut di atas untuk mengikuti Kejuaraan Foot Orienteering dalam Wanadri Orienteering Games 2011 di Puncak, Bogor, Jawa Barat, pada 2324 Juli 2011. ANGGOTA TIM 1. NAMA : No. KTP : Kelamin: Alamat : PRIA WANITA

Telepon : Ponsel : Email : Posisi dalam Tim: 2. NAMA : No. KTP : Kelamin: Alamat : PRIA WANITA ATLIT OFFICIAL

Telepon : Ponsel : Email : Posisi dalam Tim: ATLIT OFFICIAL

FORM DAFTAR FOOT-O WOG 2011 : : 1/2

3. NAMA : No. KTP : Kelamin: Alamat : PRIA WANITA

Telepon : Ponsel : Email : Posisi dalam Tim: 4. NAMA : No. KTP : Kelamin: Alamat : PRIA WANITA ATLIT OFFICIAL

Telepon : Ponsel : Email : Posisi dalam Tim: ATLIT OFFICIAL

TERLAMPIR bersama ini: [1] Salinan (copy) KTP kelima anggota Tim; [2] Surat Rekomendasi dari lembaga/ instansi terkait dengan Tim; [3] Surat Keterangan Dokter yang menyatakan bahwa kelima anggota Tim yang namanya tersebut di atas berkondisi sehat jasmani dan rohani, serta layak mengikuti Kejuaraan Foot Orienteering Wanadri Orienteering Games 2011; [4] Slip/bukti transfer pembayaran uang pendaftaran. Uang Pendaftaran sejumlah Rp 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) per Tim telah dibayarkan pada tanggal: - 2 0 1 1 melalui transfer dari Bank:

ke Rekening Panitia WOG 2011 di: Bank BNI No. Rek. 002-8685-743 a.n. Perhimpunan Penempuh Rimba dan Pendaki Gunung Wanadri Bank MANDIRI No. Rek. 1310-00978-4663 a.n. Wanadri Bank BCA No. Rek. 086-0600-005 a.n. Dimas Kresna Budi Ichary atau Adhi Prasetyo Laksono
KETERANGAN: Sila faks formulir ini beserta lampiran dokumen yang diminta ke 021-79184012 agar Tim Anda lekas terdaftar; kemudian kirimkan aslinya (Formulir; Copy KTP; Surat rekomendasi; Surat keterangan dari dokter; Slip/bukti transfer) via pos selambatnya 13 Juli 2011 (cap pos) ke: Sekretariat Wanadri Perwakilan Jakarta (WPJ), Jl. Pahlawan 12A, Kalibata, Jakarta Selatan 12740. Pendaftaran melalui email, kirim ke: daftarwog@ gmail.com, lampirkan pindaian (scan) dokumen yang diminta, kemudian kirimkan aslinya via pos ke alamat di atas sebelum tenggat.

Dengan menandatangani formulir pendaftaran ini, saya dan seluruh anggota Tim menyatakan bersedia mematuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia WOG 2011. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011

(meterai Rp 6.000,00)

nama jelas dan tanda tangan di atas meterai FORM DAFTAR FOOT-O WOG 2011 : : 2/2