REFERAT UNDESCENDSUS TESTIS

Oleh:
Listiyani Halim Ajeng Annamayra Sherly Cokrosaputro

Yeli Erna Fratiwi Sherly Cokrosaputro Preceptor: Dr. Eduard P. Simamora, Sp.B, Sp.BA

SMF BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG - 2012

BAB I PENDAHULUAN Undescendcus testis (UDT) atau biasa disebut Kriptorkismus merupakan kelainan bawaan genitalia yang paling sering ditemukan pada anak laki-laki.1,2 Sepertiga kasus anak-anak dengan UDT adalah bilateral sedangkan duapertiganya adalah unilateral. Insiden UDT terkait erat dengan umur kehamilan, dan maturasi bayi. Insiden meningkat pada bayi yang lahir prematur dan menurun pada bayi-bayi yang dilahirkan cukup bulan. Peningkatan umur bayi akan diikuti dengan penurunan insiden UDT. Prevalensinya menjadi sekitar 0,8 % pada umur 1 tahun dan bertahan pada kisaran angka tersebut pada usia dewasa.3,,45 Meskipun telah diteliti lebih dari 100 tahun, namun masih banyak aspek UDT yang belum dapat dijelaskan dengan baik dan masih menjadi kontroversi.2 Termasuk diantaranya mengenai fisiologi penurunan testis, etiologi dan petanda molekuler tentang fertilitas dan potensi keganasannya, hingga terapi UDT.2,3,4 UDT yang tidak diterapi jelas menimbulkan kerusakan bagi testis tersebut. Pemahaman tentang morfogenesis kelainan akibat UDT, faktor hormonal dan molekuler yang mempengaruhi, merupakan hal yang harus diketahui dalam melakukan diagnosis maupun terapi kasus-kasus dengan UDT.2 Diagnosis dan terapi dini diperlukan pada kasus-kasus UDT mengingat terjadinya peningkatan risiko infertilitas, keganasan, torsi testis, jejas testis pada trauma pubis, dan stigma psikologis akibat skrotum yang kosong.3,4,6 Esensi terapi rasional yang dianut hingga saat ini adalah memperkecil terjadinya risiko komplikasi tersebut dengan melakukan reposisi testis kedalam skrotum baik dengan menggunakan terapi hormonal ataupun dengan cara pembedahan (orchiopexy).3,6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1.1. DEFINISI Undescendcus testis (UDT) atau Kriptorkismus adalah gangguan perkembangan yang ditandai dengan gagalnya penurunan salah satu atau kedua testis secara komplit ke dalam skrotum.1,7 Kriptorkismus berasal dari kata cryptos (Yunani) yang berarti tersembunyi dan orchis (latin) yang berarti testis. Nama lain dari kriptorkismus adalah undescended testis, tetapi harus dijelaskan lanjut apakah yang di maksud kriptorkismus murni, testis ektopik, atau pseudokriptorkismus. Kriptorkismus murni adalah suatu keadaan dimana setelah usia satu tahun, satu atau dua testis tidak berada didalam kantong skrotum, tetapi berada di salah satu tempat sepanjang jalur penurunan testis yang normal. Sedang bila diluar jalur normal disebut testis ektopik, dan yang terletak di jalur normal tetapi tidak didalam skrotum dan dapat didorong masuk ke skrotum serta naik lagi bila dilepaskan disebut pseudokritorkismus atau testis retraktil. 1,7 1.2. EPIDEMIOLOGI Insidensi UDT pada bayi sangat dipengaruhi oleh umur kehamilan bayi dan tingkat kematangan atau umur bayi. Pada bayi prematur sekitar 30,3% dan sekitar 3,4% pada bayi cukup bulan. Bayi dengan berat lahir < 900 gram seluruhnya mengalami UDT, sedangkan dengan berat lahir < 1800 gram sekitar 68,5 % UDT. Dengan bertambahnya umur menjadi 1 tahun, insidennya menurun menjadi 0,8 %, angka ini hampir sama dengan populasi dewasa (tabel 1).
3,4

Tabel 1: Data prevalensi UDT berdasarkan umur oleh Scorer dan Farrington ( 1971) Age Premature Weight (g) 451-910 911-1810 1811-2040 2041-2490 Full term 2491-2720 2721-3630 3631-5210 1 year School age Adulthood North Am 1997; 44 (5): 1211-27) Laporan serupa yang lain menyebutkan dari 7500 bayi baru lahir di Inggris, terdapat 5,0 % kasus UDT pada saat lahir, dan menurun menjadi 1,7% pada umur 3 bulan.8 Setelah umur 3 bulan, bayi-bayi yang lahir dengan berat <2000 gram, 2000 - 2499 gram, dan > 2500 gram, insiden UDT berturut-turut menjadi 7,7%, 2,5%, and 1,41%.8 Incidence (%) 100.0 62.0 25.0 17.0 12.0 3.3 0.7 0.7-0.8 0.76-0.95 0.7-1.0

(Dikutip dari : Gill B, Kogan S. Cryptorchidism Current Concept. Pediatr Clin

1.3.EMBRIOLOGI DAN PENURUNAN TESTIS Pada minggu ke-6 umur kehamilan primordial germ cells mengalami migrasi dari yolk sac ke-genital ridge. Dengan adanya gen SRY (sex determining region Y), maka akan berkembang menjadi testis pada minggu ke-7. Testis yg berisi prekursor sel-sel Sertoli besar (yang kelak menjadi tubulus seminiferous dan sel-sel Leydig kecil) dengan stimulasi FSH yang dihasilkan pituitary mulai aktif berfungsi sejak minggu ke-8 kehamilan dengan mengeluarkan MIF (Mllerian Inhibiting Factor), yang menyebabkan involusi ipsilateral dari duktus mullerian. MIF juga meningkatkan reseptor androgen pada membran sel Leydig. Sel- Pada minggu ke-10-11 kehamilan, akibat stimulasi chorionic gonadotropin yang

dihasilkan plasenta dan LH dari pituitary sel-sel Leydig akan mensekresi testosteron yang sangat esensial bagi diferensiasi duktus Wolfian menjadi epididimys, vas deferens, dan vesika seminalis.
4

Penurunan testis dimulai pada sekitar minggu ke-10. Walaupun mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun para ahli sepakat bahwa terdapat beberapa faktor yang berperan penting, yakni: faktor endokrin, mekanik (anatomik), dan neural. Terjadi dalam 2 fase yang dimulai sekitar minggu ke-10 kehamilan segera setelah terjadi diferensiasi seksual. Fase transabdominal dan fase inguinoscrotal. Keduanya terjadi dibawah kontrol hormonal yang berbeda.
3,7,9 4

Fase transabdominal terjadi antara minggu ke-10 dan 15 kehamilan, di mana testis mengalami penurunan dari urogenital ridge ke regio inguinal. Hal ini terjadi karena adanya regresi ligamentum suspensorium cranialis dibawah pengaruh androgen (testosteron), disertai pemendekan gubernaculum (ligamen yang melekatkan bagian inferior testis ke-segmen bawah skrotum) di bawah pengaruh MIF.3,7,9,10 Dengan perkembangan yang cepat dari regio abdominopelvic maka testis akan terbawa turun ke daerah inguinal anterior.
(10)

. Pada bulan ke-3

kehamilan terbentuk processus vaginalis yang secara bertahap berkembang kearah skrotum. Selanjutnya fase ini akan menjadi tidak aktif sampai bulan ke-7 kehamilan.1 Fase inguinoscrotal terjadi mulai bulan ke-7 atau minggu ke-28 sampai dengan minggu ke-35 kehamilan. Testis mengalami penurunan dari regio inguinal ke-dalam skrotum dibawah pengaruh hormon androgen. Mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun diduga melalui mediasi pengeluaran calcitonin gene-related peptide (CGRP). Androgen akan merangsang nervus genitofemoral untuk mengeluarkan CGRP yang menyebabkan kontraksi ritmis dari gubernaculum.3,7,9 Faktor mekanik yang turut berperan pada fase ini adalah tekanan abdominal yang meningkat yang menyebabkan keluarnya testis dari cavum abdomen, di samping itu tekanan abdomen akan menyebabkan terbentuknya ujung dari processus vaginalis melalui canalis inguinalis menuju

skrotum.9,10 Proses penurunan testis ini masih bisa berlangsung sampai bayi usia 9-12 bulan.1,13

Gambar 1. A: Skema penurunan testis menurut Hutson. Antara minggu ke- 815 gubernaculum (G) berkembang pada laki-laki, mendekatkan testis (T) ke-inguinal. Ligamentum suspensorium cranialis (CSL) mengalami regresi. Migrasi gubernaculum ke-skrotum terjadi pada minggu ke- 28-35. B: Peranan gubernaculum dan CSL pada diferensiasi seksual rodent. Pada jantan CSL mengalami regresi dan gubernaculum mengalami perkembangan; sebaliknya pada betina CSL menetap, dan gubernaculum menipis dan memanjang. (Dikutip dari : Hutson JM, Hasthorpe S, Heys CF. Anatomical and Functional of Testicular Descent and Cryptorchidism. Endocrine Reviews 1997; 18 (2): 259-75)

1.4.ETIOLOGI Segala bentuk gangguan pada proses penurunan tersebut di atas akan berpotensi menimbulkan UDT (seperti terlihat pada tabel 2).2,9 Beberapa penelitian terakhir mendapatkan bahwa mutasi pada gen INSL3 (Leydig insulinlike hormone 3) dan gen GREAT (G protein-coupled receptor affecting testis descent) dapat menyebabkan UDT. INSL3 dan GREAT merupakan pasangan

ligand dan reseptor yang mempengaruhi perkembangan gubernaculum.3,,1112 Mutasi atau delesi pada gen-gen tertentu yang lain juga terbukti menyebabkan UDT, antara lain gen reseptor androgen yang akan menyebabkan AIS (androgen insensitivity syndrome), serta beberapa gen yang bertanggung-jawab pada differensiasi testis semisal: PAX5, SRY, SOX9, DAX1, dan MIS.3 Tabel 2: Berbagai kemungkinan penyebab UDT A Androgen deficiency/blockade Pituitary/placental gonadotropin deficiency Gonadal dysgenesis Androgen sythesis defect (rare) Androgen receptor defect (rare) B Mechanical anomalies Prune belly syndrome (bladder blocks inguinal canal) Posterior urethral valves(bladder blocks inguinal canal) Abdominal wall defects (low abdominal pressure/gubernacular rupture) Chromosomal/malformation syndrome (? Connective tissue defect block migration) C Neurological anomalies Myelomeningocele (GNF dysplasia) GFN/CGRP anomalies D Aquired (?) anomalies Cerebral palsy (cremaster spasticity) Ascending/retractile testes (? Fibrous remnant of processus vaginalis (Dikutip dari : Hutson JM, Hasthorpe S, Heys CF. Anatomical and Functional of Testicular Descent and Cryptorchidism. Endocrine Reviews 1997; 18 (2): 259-75) UDT dapat merupakan kelainan tunggal yang berdiri sendiri (isolated anomaly), ataupun bersamaan dengan kelainan kromosom, endokrin, intersex, dan kelainan bawaan lainnya 12 25 %).3
(3,4,)13

. Bila disertai dengan kelainan bawaan lain seperti

hipospadia kemungkinan lebih tinggi disertai dengan kelainan kromosom (sekitar

Terdapat faktor keturunan terjadinya UDT pada kasus-kasus yang isolated, di samping itu testis sebelah kanan lebih sering mengalami UDT.3,10 Sekitar 4,0 % anak-anak UDT mempunyai ayah yang UDT, dan 6,29,8% mempunyai saudara laki-laki UDT; atau secara umum terdapat risiko 3,6 kali terjadi UDT pada laki-laki yang mempunyai anggota keluarga UDT dibanding dengan populasi umum.3 1.5.KLASIFIKASI Terdapat 3 tipe UDT7 : 1. UDT sesungguhnya (true undescended): testis mengalami penurunan parsial melalui jalur yang normal, tetapi terhenti. Dibedakan menjadi teraba (palpable) dan tidak teraba (impalpable). 2. Testis ektopik: testis mengalami penurunan di luar jalur penurunan yang normal. 3. Testis retractile: testis dapat diraba/dibawa ke-dasar skrotum tetapi akibat refleks kremaster yang berlebihan dapat kembali segera kekanalis inguinalis, bukan termasuk UDT yang sebenarnya. Pembagian lain membedakan true UDT menurut lokasi terhentinya testis, menjadi: abdominal, inguinal, dan suprascrotal (gambar 2).4 Gliding testis atau sliding testis adalah istilah yang dipakai pada keadaan UDT dimana testis dapat dimanipulasi hingga bagian atas skrotum, tetapi segera kembali begitu tarikan dilepaskan.1,4

Gambar 2: Kemungkinan lokasi testis pada true UDT dan ektopik testis. Gliding testis harus dibedakan dengan testis yang retraktil, gliding testis terajadi akibat tidak adanya gubernaculum attachment, dan mempunyai processus vaginalis yang lebar sehingga testis sangat mobile dan meningkatkan risiko terjadinya torsi.1,4 Dengan melakukan overstrecht selama + 1 menit pada saat pemeriksaan fisik (untuk melumpuhkan refleks cremaster), testis yang retraktil akan menetap di dalam skrotum, sedangkan gliding testis akan tetap kembali kekanalis inguinalis.3

1.6.DIAGNOSIS 1.6.1. Anamnesis Pada anamnesis harus digali adalah tentang prematuritas penderita (30% bayi prematur mengalami UDT), penggunaan obat-obatan saat ibu hamil (estrogen), riwayat operasi inguinal. Harus dipastikan juga apakah sebelumnya testis pernah teraba di skrotum pada saat lahir atau tahun pertama kehidupan (testis retractile akibat refleks cremaster yang berlebihan sering terjadi pada umur 4-6 tahun). Perlu juga digali riwayat perkembangan mental anak, dan pada anak yang lebih besar bisa ditanyakan ada tidaknya gangguan penciuman (biasanya

penderita tidak menyadari). Riwayat keluarga tentang UDT, infertilitas, kelainan bawaan genitalia, dan kematian neonatal.
3,13

1.6.2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan sebaiknya dilakukan di ruangan yang tenang dan hangat. Pemeriksaan secara umum harus dilakukan dengan mencari adanya tanda-tanda sindrom tertentu, dismorfik, hipospadia, atau genitalia ambigua.
3,6,13

Pemeriksaan testis sebaiknya dilakukan pada posisi terlentang dengan frog leg position dan jongkok. Dengan 2 tangan yang hangat dan akan lebih baik bila menggunakan jelly atau sabun, dimulai dari SIAS menyusuri kanalis inguinalis ke-arah medial dan skrotum (gambar 3). Bila teraba testis harus dicoba untuk diarahkan ke-skrotum, dengan kombinasi menyapu dan menarik terkadang testis dapat didorong ke-dalam skrotum. Dengan mempertahankan posisi testis didalam skrotum selama 1 menit, otot-otot cremaster diharapkan akan mengalami fatigue; bila testis dapat bertahan di dalam skrotum, menunjukkan testis yang retractile sedangkan pada UDT akan segera kembali begitu testis dilepas. Tentukan lokasi, ukuran dan tekstur testis.
3,6

Gambar 3. Teknik pemeriksaan testis. A: Menyusuri kanalis inguinalis dimulai dari SIAS. B&C: Bila teraba testis, menggiring testis dengan ujung-ujung jari. D: Memanipulasi ke-dalam skrotum.

Testis yang atropi atau vanishing testis dapat dijumpai pada jalur penurunan yang normal. Kemungkinan etiologinya adalah iskemia masa neonatal akibat torsi. Testis kontra lateralnya biasanya mengalami hipertrofi.3 Lokasi UDT tersering terdapat pada kanalis inguinalis (72%), diikuti supraskrotal (20%), dan intra-abdomen (8%). Sehingga pemeriksaan fisik yang baik akan dapat menentukan lokasi UDT tersebut.5 Adanya UDT bilateral yang tidak teraba gonad/testis apalagi disertai hipospadia dan virilisasi, harus dipikirkan kemungkinan intersex, individu dengan kromosom XX yang mengalami female pseudo-hermaphroditism yang berat; atau Anorchia kongenital sebagai akibat torsi testis in utero.3,13,15 Sedangkan simple UDT merupakan hal yang seringkali dijumpai terutama pada bayi yang prematur, akan tetapi masih dapat terjadi penurunan testis dalam tahun pertama kehidupannya.13 Tabel 3: Interpretasi beberapa petanda klinis yang menyertai UDT bilateral tidak teraba testis Tanda Klinis Penyerta Tanpa kelainan lain Mikro penis dengan atau tanpa hipospadia Anosmia dan mikro penis Gangguan intelektual atau dismorfik Mikro penis dan defek midline Mikro penis dan hipoglikemi neonatal inguinal, kecil dan padat) Kemungkinan Penyebab Simple UDT, anorchia, female pseudohermaphroditsm Gangguan sintesis androgen partial atau Androgen insensitivity syndrome Sindrom Kallmann Sindrom tertentu Defisiensi gonadotropin Multiple pituitary hormone deficiency

Perawakan tinggi (testis mungkin teraba di Sindrom Klinefelter

1.6.3 Pemeriksaan Laboratorium Pada anak dengan UDT unilateral tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium lebih lanjut. Sedangkan pada UDT bilateral tidak teraba testis dengan disertai hipospadia dan virilisasi, diperlukan pemeriksaan analisis kromosom dan hormonal (yang terpenting adalah 17-hydroxyprogesterone) untuk menyingkirkan kemungkinan intersex.
3,15 3

Setelah menyingkirkan kemungkinan intersex, pada penderita UDT bilateral dengan usia < 3 bulan dan tidak teraba testis, pemeriksaan LH, FSH, dan testosteron akan dapat membantu menentukan apakah terdapat testis atau tidak. Bila umur telah mencapai di atas 3 bulan pemeriksaan hormonal tersebut harus dilakukan dengan melakukan stimulasi test menggunakan hCG (human chorionic gonadotropin hormone). Ketiadaan peningkatan kadar testosteron disertai peningkatan LH/FSH setelah dilakukan stimulasi mengindikasikan anorchia.
1,3

Prinsip stimulasi test dengan hCG atau hCG test adalah mengukur kadar hormon testosteron pada keadaan basal dan 24-48 jam setelah stimulasi. Respon testosteron normal pada hCG test sangat tergantung umur penderita. Pada bayi, respon normal setelah hCHG test bervariasi antara 2-10x bahkan 20x. Pada masa kanak-kanak, peningkatannya sekitar 5-10x. Sedangkan pada masa pubertas, dengan meningkatnya kadar testosteron basal, maka peningkatan setelah stimulasi hCG hanya sekitar 2-3x.
16 16

Tabel 4 adalah beberapa macam hCG test yang

direkomendasikan Honour.

1.6.4 Pemeriksaan Pencitraan USG hanya dapat membantu menentukan lokasi testis terutama di daerah inguinal, di mana hal ini akan mudah sekali dilakukan perabaan dengan tangan.
3

Pada penelitian terhadap 66 kasus rujukan dengan UDT tidak teraba testis, USG hanya dapat mendeteksi 37,5% (12 dari 32) testis inguinal; dan tidak dapat mendeteksi testis intra-abdomen.
17

Hal ini tentunya sangat tergantung dari

pengalaman dan kwalitas alat yang digunakan. CT scan dan MRI mempunyai ketepatan yang lebih tinggi dibandingkan USG terutama diperuntukkan testis intra-abdomen (tak teraba testis). MRI mempunyai sensitifitas yang lebih baik untuk digunakan pada anak-anak yang lebih besar (belasan tahun).
5 3,4,5

MRI juga dapat mendeteksi kecurigaan keganasan

testis. Baik USG, CT scan maupun MRI tidak dapat dipakai untuk mendeteksi vanishing testis ataupun anorchia.
4,5

Dengan ditemukannya metode-metode yang non-invasif maka penggunaan angiografi (venografi) untuk mendeteksi testis yang tidak teraba menjadi semakin berkurang. Metode ini paling baik digunakan untuk menentukan vanishing testis ataupun anorchia.
5 4,5

Dengan metode ini akan dapat dievaluasi pleksus

pampiniformis, parenkim testis, dan blind-ending dari vena testis (pada anorchia). Kelemahannya selain infasif, juga terbatas pada umur anak-anak yang lebih besar mengingat kecilnya ukuran vena-vena gonad.
4,5

1.6.5 Laparoskopi Metode laparoskopi pertama kali digunakan untuk mendeteksi UDT tidak teraba testis pada tahun 1976. Metode ini merupakan metode infasif yang cukup aman oleh ahli yang berpengalaman. Sebaiknya dilakukan pada anak yang lebih besar dan setelah pemeriksaan lain tidak dapat mendeteksi adanya testis di inguinal.
3,4,6

Beberapa hal yang dapat dievaluasi selama laparoskopi adalah: kondisi cincin inguinalis interna, processus vaginalis (patent atau non-patent), testis dan

vaskularisasinya serta struktur wolfian-nya. Tiga hal yang sering dijumpai saat laparoskopi adalah: blind-ending pembuluh darah testis yang mengindikasikan anorchia (44%), testis intra-abdomen (36%), dan struktur cord (vasa dan vas deferens) yang keluar ke-dalam cincin inguinalis interna. 1.7 TERAPI Tujuan terapi UDT yang utama dan dianut hingga saat ini adalah memperkecil risiko terjadinya infertilitas dan keganasan dengan melakukan reposisi testis kedalam skrotum baik dengan menggunakan terapi hormonal ataupun dengan cara pembedahan (orchiopexy) 1.7.1 Terapi Hormonal Terapi hormonal pada UDT telah dimulai semenjak tahun 1940-an, terutama banyak digunakan di Eropa.
3,9 3,6 3

Hal ini didasarkan fakta bahwa defisiensi

1,9

aksis hipotalamus-pituitary-gonad merupakan penyebab terbanyak UDT.

3

Hormon yang biasa digunakan adalah hCG, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) atau LH-releasing hormone (LHRH).

Hormon hCG mempunyai kerja mirip LH yang dihasilkan pituitary, yang akan merangsang sel Leydig menghasilkan androgen. Cara kerja peningkatan androgen pada penurunan testis belum diketahui pasti, tapi diduga mempunyai efek pada cord testis atau otot cremaster.
3

Berbagai regimen pemberian hCG telah direkomendasikan. Rekomendasi yang sering digunakan adalah dari International Health Foundation dan WHO yang merekomendasikan pemberian 250 IU untuk bayi < 12 bulan, 500 IU untuk umur 1-6 tahun, dan 1.000 IU untuk umur > 6 tahun, masing masing kelompok umur diberikan 2x seminggu selama 5 minggu.
3,4

Angka keberhasilan terapi hCG berkisar 25-55 % pada penelitian tanpa kontrol, dan sekitar 6-21% pada penelitian buta acak. Faktor yang mempengaruhi

keberhasilan

terapi

adalah:

makin

distal

lokasi

testis

makin

tinggi
3,4

keberhasilannya, makin tua usia anak makin respon terhadap terapi hormonal, UDT bilateral lebih responsif terhadap terapi hormonal daripada unilateral.

GnRH hanya digunakan di Eropa, diberikan secara intranasal dengan dosis 1-1,2 mg per-hari selama 4 minggu. Lebih simple dan tidak menimbulkan nyeri, di samping itu tidak ada efek samping, akan tetapi tidak lebih efektif dari hCG.
1,3

1.7.2 Terapi Pembedahan Apabila hormonal telah gagal, terapi standar pembedahan untuk kasus UDT adalah orchiopexy. Keputusan untuk melakukan orchiopexy harus mempertimbangkan berbagai faktor, antara lain teknis, risiko anastesi, psikologis anak, dan risiko bila operasi tersebut ditunda.
1

Mengingat 75 % kasus UDT akan mengalami penurunan testis spontan sampai umur 1 tahun, maka pembedahan biasanya dilakukan setelah umur 1 tahun. Pertimbangan lain adalah setelah 1 tahun akan terjadi perubahan morfologis degeneratif testis yang dapat meningkatkan risiko infertilitas.
3 9 1

Keberhasilan orchyopexy berkisar 67-100 % bergantung pada umur penderita, ukuran testis, contralateral testis, dan keterampilan ahli bedah.

Algoritma

DAFTAR PUSTAKA 1. Danon M, Friedman SC. Ambiguous Genitalia, Micropenis, Hypospadias, and Cryptorchidism. In: Lifshitz F, ed. Pediatric Endocrinology. New York: Marcel Dekker, 1996: 281-301. 2. Kolon TF. Cryptorchidism. In: http://www.emedicine.com/ med/topic2707.htm ( diakses 11 Nopember 2004 ). 3. Kolon TF, Patel RP, Huff DS. Cryptorchidism: diagnosis, treatment, and long-term prognosis. Urol Clin North Am 2004; 31 (3): 469-80. 4. Gill B, Kogan S. Cryptorchidism Current Concept. Pediatr Clin North Am 1997; 44 (5): 1211-27. 5. Dogra VS, Mojibian H. Cryptorchidism. In: http://www.emedicine.com/ radio/topic201.htm ( diakses 11 Nopember 2004 ). 6. Docimo SG, Silver RI, Cromie W. The Undescended Testicle: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2000; 62: 2037-44. 7. Wilcox DT, Creighton S, Woodhouse CRJ, Mouriquand PDE. Urogenital Implications of Endocrine Disorders in Children and Adolescents. In: Brook CGD, Hindmarsh PC, eds. Clinical Pediatric Endocrinology. London: Blackwell Science Ltd, 2001: 222-6. 8. John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Cryptorchidism: a prospective study of 7500 consecutive male births, 1984-8. Archives of Disease in Childhood 1992; 67: 892-9. (Abstract) 9. Hutson JM, Hasthorpe S, Heys CF. Anatomical and Functional of Testicular Descent and Cryptorchidism. Endocrine Reviews 1997; 18 (2): 259-75. 10. Styne DM. The Testes Disorders of Sexual Differentiation and Puberty in the Male. In: Sperling MA, ed. Pediatric Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 2002: 570-73. 11. Ferlin A, Simonato M, Bartoloni L et al. The INSL3-LGR8/GREAT Ligand-Receptor Pair in Human Cryptorchidism. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 42739.

12. Kubotal Y, Temelcos C, Bathgate RAD, Smith KJ et al. The role of insulin 3, testosterone, Mllerian inhibiting substance and relaxin in rat gubernacular growth. Molecular Human Reproduction 2002; 8 (10): 900 5. 13. Cryptorchidism. Abnormal Genitalia. In: Wales JKH, Wit JM, Rogol AD, eds. Pediatric Endocrinology and Growth. Edinburgh, London, New York: Saunders, 2003: 173-4. 14. Zhang RD, Wen XH, Kong LS et al. A quantitative (stereological) study of the effects of experimental unilateral cryptorchidism and subsequent orchiopexy on spermatogenesis in adult rabbit testis. Reproduction 2002; 124: 95105. 15. Ritzen M, Hintz RL. Hypospadias/virilization. In: Hoechberg Z, Haifa, eds. Practical Algorithms in Pediatric Endocrinology. Druck, Basel (Switzerland): Karger AG, 1999: 38-9.