RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN :
NOMOR : ..
Lokasi Kegiatan
: ..
[Nama Perusahaan ]
1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2 4.3
LEMBAR PENGESAHAN KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA PERENCANAAN Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya Sasaran dan Program PENERAPAN DAN OPERASI Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi Dokumentasi Pengendalian Dokumen Pengendalian Operasional Kesiagaan dan Tanggap Darurat
PEMERIKSAAN Pengukuran dan Pemantauan Evaluasi Kepatuhan Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan 4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal 5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen
LEMBAR PENGESAHAN
KEGIATAN LOKASI
: . : .
Diketahui oleh,
Disetujui oleh,
[Pimpinan Perusahaan ]
[Satker/PPK ] .
( )
( )
( )
.
[Nama Perusahaan ]
KEBIJAKAN K3 *)
,
[tempat, tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ]
( ) [nama ]
: . ..
: . : . : . PERALATAN KERJA TENAGA KERJA PENILAIAN RESIKO IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO BAHAYA
URAIAN PEKERJAAN
Dibuat oleh,
[Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ]
( ) Penyedia Jasa
.
[Nama Perusahaan ]
Nomor Dokumen
Peraturan Perundang-undangan
1.
SASARAN K3
2.
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ORGANISASI KEGIATAN
(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)
Dibuat oleh,
Diperiksa oleh,
) Penyedia Jasa
No.
Nama
Jabatan
Tugas
Wewenang
Tanggung Jawab
PELATIHAN
hal : .. / .. KETERANGAN
NO
URAIAN
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPT
OKTOBER
NOP
DES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
KOMPETENSI KARYAWAN
No.
Nama
Kompetensi
RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC
RAPAT MINGGUAN
Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC
RAPAT BULANAN
Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC
No.
Informasi
Media yang digunakan [Poster, Spanduk, papan Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]
DAFTAR DOKUMEN
NO
NOMOR/TANGGAL DOKUMEN
NAMA DOKUMEN
PENGENDALIAN DOKUMEN
NO
NOMOR/ TANGGAL
DOKUMEN
DITERIMA
PENERIMA TANGGAL PARAF
DITERIMA
PENERIMA TANGGAL PARAF
DITERIMA
PENERIMA TANGGAL PARAF
hal : .. / ..
PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : .. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
hal : .. / ..
PROSEDUR KERJA
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta
1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek.. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat . 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
dst
7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka 8. Lampiran 1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart 9. Rekaman 1. formulir request yang sudah diisi 2. Foto pelaksanaan
3. Laporan-laporan 4.
hal : .. / ..
INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
hal : .. / ..
INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : .. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
Tata cara pelaksanaan [tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]
hal : .. / ..
PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT
DISETUJUI
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
hal : .. / ..
PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Wacana
5. Ketentuan umum
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
hal : .. / ..
PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT
DISETUJUI
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
hal : .. / ..
1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek.. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat . 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
dst
7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka 8. Lampiran 1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart 9. Rekaman 1. formulir request yang sudah diisi 2. Foto pelaksanaan
3. Laporan-laporan 4.
hal : .. / ..
PROSEDUR
EVALUASI KEPATUHAN Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT
DISETUJUI
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
hal : .. / ..
1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek.. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat . 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
dst
7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka 8. Lampiran 3. Formulir Request
3. Laporan-laporan 4.
Kesimpulan :
[berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ] Dibuat oleh,
( .. ) Penyedia Jasa
[Mengikuti ketentuan dalam : 1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan 2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan 3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa. 4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya. 5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum
PENGENDALIAN REKAMAN
NO
REKAMAN
PENANGGUNG JAWAB
TEMPAT PENYIMPANAN
AKSES
MASA SIMPAN
KETERANGAN
LAPORAN AUDIT
No. Div. / Kegiatan Nama Div. / Kegiatan : : No. Audit No. Laporan
: :
URAIAN TEMUAN:
: : :
: : :
RENCANA PERBAIKAN