LEMBAR DATA REKANAN PT.

SEMEN GRESIK (Persero)

DATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN STATUS PERUSAHAAN ALAMAT KANTOR PUSAT ALAMAT KANTOR CABANG STATUS KANTOR NO. TLP NO. FAX EMAIL NO REKENING BANK PERUSAHAAN NO. SIUP NO. SIUJK NO. SERTIFIKASI BADAN USAHA NO. TDP KELAS PERUSAHAAN INSTANSI PEMBERI IJIN USAHA AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN AKTE PERUBAHAN TERAKHIR NAMA : : : : : : : : : : : : : : : MASA BERLAKU : MASA BERLAKU : MASA BERLAKU : MASA BERLAKU : K CABANG PUSAT

RUMAH PERKANTORAN

IJIN USAHA PERUSAHAAN

B,

M,

LANDASAN HUKUM PERUSAHAAN

NOMOR : NOMOR : NO. KTP TANGGAL : TANGGAL : JABATAN

PENGURUS PERUSAHAAN

SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM

NAMA ALAMAT PERSENTASE

PAJAK
NO. NPWP : NO. PKP : BUKTI PELUNASAN PAJAK 3 TAHUN TERAKHIR : KEMAMPUAN KEUANGAN / MODAL KERJA. Rp. : BUKTI PENGALAMAN KERJA

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

.,..2012
Materai Rp.6.000, Tanggal dan Cap Perusahaan

( Nama Terang Direktur Perusahaan)