Manajemen Demam dengue/demam berdarah dengue Tatalaksana Kasus Tersangka DBD

Pada awal perjalanan penyakit DBD tanda/gejalanya tidak spesifik, oleh karena itu masyarakat/orang tua diharapkan untuk waspada jika melihat tanda/gejala yang mungkin merupakan gejala awal perjalanan penyakit DBD. Tanda/gejala awal penyakit DBD ialah demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, terus menerus, badan lemah, dan anak tampak lesu. Tatalaksan di rumah sakit A. Triase Harus dilakukan pemeriksaan :

Anamnesis riwayat demam sudah berapa lama dan mencurigai adanya warning sign

Warning signs No clinical improvement or worsening of the situation just before or during the transition to afebrile phase or as the disease progresses.

 Persistent vomiting, not drinking. Severe abdominal pain. Lethargy and/or restlessness, sudden behavioural changes. Bleeding: Epistaxis, black stool, haematemesis, excessive menstrual bleeding, darkcoloured urine (haemoglobinuria) or haematuria. Giddiness. Pale, cold and clammy hands and feet. Less/no urine output for 46 hours.

Tourniquet test (80mmHg untuk >12 Thun Dn 60 mmHg untuk anak 50-12 tahun Vital sign Pemeriksaan CBC dilakukan pada :

Semua pasien yang febris diperiksa HCT,WBC, dan PLT. Semua pasien dengan warning sign Semua pasien dengan gangguan sirkulasi/shock Semua pasien yang demam >3 hari

Pasien yang harus diobservasi dan treatment Shok: resusitasi dan rawat inap Hypoglikemik tanpa leucopenia dan atau thrombocytopenia harus langsung diberi glukosa IV, harus dicari penyebabnya apa jika terjadi perbaikan dilihat dalam waktu 8-24 jam dapat dipulangkan Pasien dengan warning sign Pasien high risk dengan leucopenia dan trombocytopenia

Handout for home care of dengue patients (information to be given to patients and/or their family member(s) at the outpatient department)

A. Home care advice (family education) for patients:

Patient needs to take adequate bed rest. Adequate intake of fluids (no plain water) such as milk, fruit juice, isotonic electrolyte solution, oral rehydration solution (ORS) and barley/rice water. Beware of overhydration in infants and young children. Keep body temperature below 39 C. If the temperature goes beyond 39 C, give the patient paracetamol. Paracetamol is available in 325 mg or 500 mg doses in tablet form or in a concentration of 120 mg per 5 ml of syrup. The recommended dose is 10 mg/kg/dose and should be administered in frequencies of not less than six hours. The maximum dose for adults is 4 gm/day. Avoid using too much paracetamol, and aspirin or NSAID is not recommended. Tepid sponging of forehead, armpits and extremities. A lukewarm shower or bath is recommended for adults.

B.Observasi rawat inap Monitoring pasien saat pergantian fase febril kea febrile dimana dapat terjadi critical fase yang ditandai dengan adanya kebocoran plasma dari hasil laboratorium ditandai dengan thrombocytopenia. Objektif indikator, adanya peningkatan 10% HCT. Intravenous terapi harus segera dimulai pada pasien yang kurang dapat memasukan cairan lewat oral atau bila ada kenaikan HCT atau bila ada warning sign. Hal yang harus dimonitor Kondisi umum, nafsu makan, muntah, perdarahan Tanda-tanda syok Vital sign harus dicek 2-4jam sekali pada pasien non-shok dan 1-2 jam pada shok pasien. Serial HCT setiap 4-6 jam sekali pada pasien yang stabil, lebih sering pada pasien yang tidak stabil atau yang dicurigai adanya perdarahan. Harus dilakukan sebelum resusitasai fluid Urine output diperiksa 8-12 jam pada yang tidak komplikasi. Setiap jam diperiksa pada pasien yang shok. Normal urin 0,5ml/kg/h

Pasien dengan obesitas atau yang menderita diabetes mellitus juga pasien dengan shok membutuhkan pemeriksaan lab tambahan.

Additional laboratory investigations Complete blood count (CBC). Blood glucose. Blood gas analysis, lactate, if available. Serum electrolytes and BUN, creatinine. Serum calcium. Liver function tests. Coagulation profile, if available. Right lateral decubitus chest radiograph (optional). Group and match for fresh whole blood or fresh packed red cells. Cardiac enzymes or ECG if indicated, especially in adults. Serum amylase and ultrasound if abdominal pain does not resolve with fluid therapy. Any other test, if indicated. Intravenous fluid terapi pada DHF di fase critical Indikasi IV fluid Tidak masuk lewat oral cairannya atau muntah Peningkatan HCT 10-20% Impending shok

Prinsip pemberian terapi cairan pada DHF Isotonic crystalloid solution digunakan pada fase critical kecuali pada bayi <6 bulan dimana 0,45% NaCl masih digunakan. Hyperoncotic colloid solution, osmolarity > 300mOsm/l seperti dextrans40 atau starch solution digunakan pada pasien yang massive kebocoran plasmanya dan pada pasien yang tidak respon dengan minimum volum crystalloid Volume yang diberikan maintenance+5% agar dapat mempertahankan volume intravascular dan sirkulasi yang cukup Durasi intravena fluid terapi tidak boleh melebihi 24-48 jam pada pasien dengan shok. Pada pasien yang tidak shok tidak dapat diberikan lebih dari 60-72 jam

Tatalaksana Kasus DBD Derajat I dan DBD derajat II tanpa Peningkatan Hematokrit

Pasien dengan keluhan demam 2-7 hari, disertai uji tourniquet positif (DBD derajat I) atau disertai perdarahan spontan tanpa peningkatan hematokrit (DBD derajat II) dapat dikelola seperti tertera pada bagan di atas. Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sendok makan setiap 5 menit. Jenis minuman yang dapat diberikan adalah air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu atau oralit. Obat antipiretik (parasetamol) diberikan bila suhu > 38,5C. Pada anak dengan riwayat kejang dapat diberikan obat anti konvulsif.

Apabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus menerus, sebaiknya diberikan infus NaCl 0,9% : Dekstrosa 5% (1:3) dipasang dengan tetesan rumatan sesuai berat badan. Disamping itu, perlu dilakukan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit setiap 6-12 jam. Pada tindak lanjut, perhatikan tanda syok, raba hati setiap hari untuk mengetahui pembesarannya oleh karena pembesaran hati yang disertai nyeri tekan berhubungan dengan perdarahan saluran cerna. Diuresis diukur tiap 24 jam dan awasi perdarahan yang terjadi. Kadar Hb, Ht dan trombosit diperiksa tiap 6-12 jam. Apabila pada tindak lanjut telah terjadi perbaikan klinis dan laboratoris, anak dapat dipulangkan; tetapi bila kadar Ht cenderung naik dan trombosit menurun, maka infus cairan ditukar dengan ringer laktat dan tetesan disesuaikan seperti pada bagan berikut. Tatalaksana Kasus DBD Derajat II dengan Peningkatan Hemokonsentrasi > 20%

Pasien DBD derajat II apabila dijumpai demam tinggi, terus menerus selama < 7 hari tanpa sebab yang jelas, disertai tanda perdarahan spontan (paling tersering perdarahan kulit dan mukosa, yaitu petekie atau mimisan), disertai penurunan jumlah trombosit < 100.000 /ul, dan peningkatan kadar hematokrit. Pada saat pasien datang, berikan cairan kristaloid ringer laktat/ringer asetat/NaCl 0,9% atau dekstrosa 5% dalam ringer laktat/NaCl 0,9% 6-7 ml/kgBB/jam. Monitor tanda vital dan kadar hematokrit serta trombosit tiap 6 jam. 1. Apabila anak diuresis 2 tanda kali 5 vital menjadi selama cukup, observasi tekanan kadar Ht dan keadaan nadi umum kuat, maka dalam 12-24 akan tidak serta 12 jam, lebih turun, keadaan turun membaik, darah minimal yaitu stabil, dalam tampak tenang, tekanan

cenderung

pemeriksaan ml/kgBB/jam. tetap selanjutnya bahwa keadaan nafas diuresis

berturut-turut, Apabila evaluasi kasus pasien stabil, tetesan

tetesan observasi jam dan ke

dikurangi selanjutnya menjadi 3 akhirnya syok. anak maka belum lagi lagi. naik 20darah maka

dikurangi

ml/kgBB/jam, 2. Perlu Maka tampak nadi tetesan terjadi menjadi Apabila dan 30 segar diingat apabila

cairan dihentikan pada 24-48 jam. sepertiga klinis cepat kurang, 10 setelah jatuh ada dalam perbaikan, Ht,

gelisah, meningkat, dinaikkan perbaikan 15 distres nadi

(distres

pernafasan), peningkatan cairan berat berikan klinis Apabila

frekuensi

menjadi klinis

ml/kgBB/jam. dievaluasi berikan

dinaikkan 12 dan jam Ht koloid

ml/kgBB/jam. pernafasan < 20 tetapi bila

Kemudian menjadi mmHg Ht Bila maka

tekanan 10

cairan

ml/kgBB/jam,

transfusi membaik,

ml/kgBB/jam.

cairan disesuaikan seperti butir 1.

Tatalaksana Kasus SSD atau DBD Derajat III dan IV

Sindrom syok dengue ialah DBD dengan gejala gelisah, nafas cepat, nadi teraba kecil, lembut atau tak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik 90 dan diastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi < 20 mmHg), bibir biru, tangan kaki dingin, dan tidak ada produksi urin. (1) Segera NaCl dalam berat terukur), butir 2). beri 0,9%) waktu (DBD infus 20 30 derajat kristaloid ml/kgBB menit), IV, tensi ringer dan nadi laktat dan (ringer secepatnya oksigen tidak 20 nadi 2 laktat, ringer liter/menit. dan dan menit, asetat, secara Untuk tensi koloid atau bolus SSD tidak (lihat (diberikan teraba ml/kgBB tiap 15

diberikan Observasi

hematokrit

dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah.

(2) Apabila ringer frozen infus Observasi 15 menit, mL/kgBB,

dalam laktat plasma) yang dan

waktu dilanjutkan atau 30 sama periksa

30 20

menit

syok (dekstran (koloid darah, tiap 4-6

belum ditambah 40)

teratasi, plasma sebanyak pada nadi

tetesan (fresh 10-20 jalur tiap asidosis,

ml/kgBB,

koloid ml/kgBB dengan

maksimal keadaan

diberikan diberikan keadaan jam.

kristaloid, tekanan

secepatnya).

umum,

hematokrit

Koreksi

elektrolit dan gula darah. a. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/hematokrit, tekanan nadi > 20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam. Volume 10 ml/kg berat badan/jam dapat dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis stabil dan hematokrit menurun < 40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgBB sampai keadaan klinis dan hematokrit stabil, kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5 ml dan seterusnya 3 ml/kgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi, jumlah urin dikerjakan tiap jam (usahakan urin > 1 ml/kgBB/jam, BD urin < 1,020), dan pemeriksaan hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum baik. b. Apabila syok belum teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi masih > 40%, berikan fresh whole blood volume kecil 10 ml/kgBB atau 5ml/kg PRC. Apabila tampak perdarahan masif, berikan darah segar 20 ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10 ml/kgBB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8 cm H2O) pada syok berat kadangkadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan. Manajemen pasien berisiko tinggi
obese pasien memiliki less respiratory reserves sehingga pemberian cairan berlebihan harus dihindarkan. Memakai ideal body weight untuk kalkulasi setelah stabil, furosemide mungkin dibutuhkan untuk merangsang diuresis. Infants juga memiliki less respiratory reserves dan lebih mudah menderita kerusakan hati dan elektrolit imbalance. Harus dipantau lebih sering intake dan outputnya. Intravenous insulin biasanya dibutuhkan untuk mengontrol gula darah pada paseien dibaetes. Non-glucose crystalloid yang seharusnya dipilih. Ibu hamil harus dipantau oleh kerjasama dokter kandungan, dokter penyakit dlam dan dokter anak. Pemberian cairan dengan kalkulasi berat badan pre pregnansi.

Tanda-tanda recovery
Stabil vital sign Normal temperatur Tidak ada perdarahan internal atau eksternal Nafsu makan kembali Tidak ada muntah dan nyeri abdomen Urinary output yang baik Stabil HCT pada baseline level Berkurang samapai hilang ptechiae rash atau rasa gatal terutama di ekstremitas

Kriteria pasien dapat pulang

Tidak ada demam selama 24 jam tanpa obat antipiretik Nafsu makan kembali Perbaikan keadaan klinis yang terlihat Urine output baik Minimal 2-3 hari tanpa gejala setelah shok Tidak ada respiratorry distress dari plura efusi atau asites PLT > 50000/mm3. Jika tidak meningkat plateletnya pasien disarankan tidak melakukan kegiatan berat selama 1-2 minggu. Pada kasus yang tidak komplikasi platelet naik ke normal dalam waktu 3-5 hari. Manajemen komplikasi Fluid overload o o Simptom awal: puffy eyelids, distended abdomen, tachypnea, mild dyspnea Late sign: moderate-severe respiratori distress, shortness breath dan wheezing merupaka tanda awal pulmonari edema, hypoxia: lelah, confusion.

10

Review total fluid terapi dan hentikan hypotonic sollution, cek ABCS (asidosi, bleeding, calcium-hypocalcemia, blood sugar-hypoglycemia)

Tukar cairan dengan dextran 40 dosis diturunkan 30ml/kg/day. Monitor vital sign dan urine output

Encephalopathy o o o o o o o o o o o o Adanya keterlibatan CNS seperti konvulsi dan atau koma. Prinsip terapi mencegah kenaikan Intra cranial pressure. Pertahankan oksigen terapi Turunkan kadar amonia Pertahankan gula darah 80-100mg/dl Koreksi elektrolit imballance Vitamin K1 IV Anticonvilsant diberikan untuk mengontrol seizure Transfusi darah dipilih PRC tapi dapat sesuai indikasi. Empirik antibiotik perlu dipersiapkan bila ada superimposed bakteri H2 blocker bila ada perdarahan GI Hindarkan pemakaian obat yang tidak dibutuhkan karena akan menambah kerja liver o Pertimbangkan plasmapahresis atau hemodialisis atau renal transplant bila ada indikasi.

11