BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glukosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test toleransi glukosa oral. 1.2 Tujuan Setelah menyelesaikan pembuatan tugas ini diharapkan dapat mengetahui dan menjelaskan tentang penyakit Diabetes Gestasional dan mengaplikasikannya dalam bidang obstetri ginekologi.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 INSIDENSI Prevalensi global diabetes mellitus diperkirakan akan mencapai 380 juta pada tahun 2025. Pada tahun 2002 di amerika terdapat lebih dari 131.000 perempuan hamil yang menderita komplikasi diabetes mellitus. Jumlah ini merupakan 3,3% dari seluruh kelahiran hidup dan lebih dari 90%-nya menderita diabetes mellitus gestasional. Meningkatnya prevalensi diabetes mellitus tipe 2,khususnya pada penduduk yang lebih muda,menyebabkan kehamilan dengan diabetes meningkat pula. 2.2 DEFINISI Diabetes adalah suatu penyakit karena tubuh tidak mampu mengendalikan jumlah gula, atau glukosa, dalam aliran darah. Ini menyebabkan hiperglikemia, suatu kadara gula darah yang tingginya sudah membahayakan. Faktor utama pada diabetes ialah insulin, suatu hormon yang dihasilkan oleh sel khusus di pancreas. Insulin memberi sinyal kepada sel tubuh agar menyerap glukosa. Insulin, bekerja dengan hormone pancreas lain yang disebut glukagon, juga mengendalikan jumlah glukosa dalam darah. Apabila tubuh menghasilkan terlampau sedikit insulin atau jika tubuh tidak menanggapi insulin dengan tepat terjadilah diabetes. Diabetes melittus gestasional adalah intoleransi glukosa yang di mulai atau baru di temukan pada waktu hamil. Tidak dapat di kesampingkan kemungkinan adanya intoleransi glukosa yang tidak di ketahui yang muncul seiring kehamilan. Setelah ibu melahirkan,keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa normal. Diabetes biasanya dapat dikendalikan dengan makanan yang rendah kadar gulanya, obat yang di minum, atau suntukan insulin secara teratur. Meskipun begitu,

penyakit ini lama kelamaan minta korban juga, terkadang menyebabkan komplikasi seperti kebutaan dan stroke. 2.3 ETIOLOGI Pada sebagian besar kasus, diabetes melitus disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin oleh sel-sel beta pulau langerhans. Faktor herediter biasanya memainkan peranan besar dalam menentukan pada siapa diabetes akan berkembang. Seringkali faktor herediter menyebabkan timbulnya diabetes melalui peningkatan kerentanan sel-sel beta terhadap penghancuran oleh virus atau mempermudah perkembangan antibodi autoimun melawan sel beta, jadi juga mengarah kepada penghancuran sel-sel beta. Obesitas juga memainkan peranan dalam perkembangan diabetes klinis. Salah satu alasan adalah obesitas menurunkan jumlah reseptor insulin di dalam sel target insulin diseluruh tubuh, jadi membuat jumlah insulin yang tersedia kurang efektif dalam meningkatkan efek metabolisme insulin yang biasa. 2.4 KLASIFIKASI 1. Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi absolute insulin). 2. Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin yang resisten). 3. Tipe spesifik diabetes lainnya (disebabkan oleh factor genetic,penyakit eksokrin pancreas atau obat-obatan). 4. Diabetes gestasional (DMG). Diabetes merupakan komplikasi medic yang sering terjadi pada kehamilan. Ada dua macam perempuan hamil dengan diabetes,yaitu : Perempuan hamil dengan diabetes yang sudah di ketahui sejak sebelum perempuan tersebut hamil ( Pregestasional ). Perempuan hamil dengan diabetes yang baru di ketahui setelah perempuan tersebut hamil ( Diabetes Mellitus Gestasional ).
3

Klasifikasi diagnosis DM yang dianjurkan adalah klasifikasi menurut WHO tahun 1985 1. DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (DM Hamil = DMH = DM pragestasional). Sebagian besar termasuk golongan IDDM (Insulin Dependent DM). 2. DM yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan (DM Gestasional = DMG). Umumnya termasuk golongan NIDDM (Non Insulin Dependent DM) Kedua sub kelompok ini BARU dapat dibedakan setelah dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) ulangan pasca persalinan. Untuk sub kelompok DMH, hasil TTGO pascapersalinan masih akan tetap abnormal, sementara untuk DMG hasil kembali normal. 2.5 FAKTOR RESIKO DIABETES MELITUS GESTATIONAL Riwayat obstetri mencurigakan riwayat abortus berulang riwayat melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir di atas 4000 g riwayat preeklampsia / eklampsia polihidramnion

Riwayat medis mencurigakan / hati-hati - usia ibu saat hamil di atas 30 tahun - riwayat DM ibu hamil, atau riwayat DM dalam keluarganya - riwayat DMG / TGT pada kehamilan sebelumnya - riwayat infeksi saluran kemih berulang selama hamil -ibuobesitas - riwayat berat badan lahir ibu di atas 4000-4500 g

2.6 METABOLISME KARBOHIDRAT PADA KEHAMILAN NORMAL Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal. Untuk kebutuhan janin dibutuhkan kadar glukosa yang stabil. Glukosa ibu dapat berdifusi ke janin sehingga kadar glukosa janin menyerupai ibu. Sedangkan insulin tidak dapat masuk karena hormone estrogen, progesterone, prolaktin, plasenta laktogen, kortisol mempengaruhi reseptor insulin sel. Yang berhubungan dengan patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat.

Pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena : 1. ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat 2. produksi glukosa dari hati menurun 3. produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun 4. aktifitas ekskresi ginjal meningkat 5. efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. 2.7 PATOFIOLOGI DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN Pada DMG, selain perubahan2 fisiologis tersebut, terjadi juga keadaan jumlah / fungsi insulin yang tidak optimal. Terjadi juga perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya : komposisi sumber energi dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, pada sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi yang abnormal (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia, sehingga janin mengalami juga gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia,

hiperbilirubinemia dsb).

Sebagian kehamilan di tandai dengan adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia,yang pada bebrapa perempuan akan menjadi factor predisposisi untuk terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormone diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormone pertumbuhan (growth jormon),corticotrophin releasing hormone,placental lactogen,dan progesterone. Hormone ini dan perubahan endokrinologik serta metabolic akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes mellitus gestasional apabila fungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormone diabetogenik selama kehamilan. Kadar glukosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan dampak yang kurang baik terhadap bayi yang di kandungnya. Bayi yang lahir dari ibu dengan DM biasanya lebih besar,dan bisa terjadi juga pembesaran dari organ-organya ( Hepar,kelenjar adrenal dan jantung ). Segera setelah lahir,bayi dapat mengalami hipoglikemia karena produksi insulin janin yang meningkat,sebagai reaksi terhadap kadar glukosa ibu yang tinggi. Oleh karena itu,setelah bayi di lahirkan,kadar glukosanya perlu di pantau dengan ketat. Ibu hamil penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik akan meningkatkan risiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. Bila diagnosis diabetes mellitus sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan,tetapi tidak terkontrol dengan baik,maka janin berisiko mempunyai kelainan congenital.

Defisiensi Insulin

glukagon oleh sel glukoneogenesis lemak ketogenesis ketonemia Mual muntah pH Asidosis protein BUN

penurunan pemakaian glukosa

hiperglikemia glycosuria Osmotic Diuresis Dehidrasi Hemokonsentrasi Trombosis

Kekurangan volume cairan

Nitrogen urine

Koma KematiaN

Aterosklerosis

Resti Ggn Nutrisi Kurang dari kebutuhan Jantung Miokard Infark

Makrovaskule r

Mikrovaskuler

Retina Serebral Stroke Ekstremitas Gangren Retinopati diabetik Ggn. Penglihatan

Ginjal Nefropa ti Gagal Ginjal

Ggn Integritas Kulit

Resiko Injury

2.8 DIAGNOSA DAN SKRINING DMG Skrining awal diabetes mellitus gestasional adalah cara melakukan pemeriksaan beban 50g glukosa pada kehamilan 24 28 minggu. Untuk tes ini pasien tidak perlu puasa. Kadar glukosa serum atau plasma yang normal harus kurang dari 130 mg/dl (7,2 mmol/L) atau kurang dari 140 mg/dl (7,8 mmol/L). dengan memakai nilai 130/dl atau lebih akan meningkatkan sensitivitas tes sekitar 80-90%,tetapi menurunkan spesitifitasnya disbanding bila di pakai nilai 140 mg/dl atau lebih. Apabila yang di pakai hanya nilai 130 mg/dl,hal ini akan meningkatkan terdeteksinya kasus diabetes mellitus gestasional yang berarti akan meningkatkan hasil positif palsu. Oleh karena itu,untuk mendeteksi adanya diabetes mellitus gestasional sebaiknya tidak di pakai hanya satu nilai,tetapi keduanya yaitu 130 mg/dl dan 140 mg/dl. Hasil tes satu jam yang abnormal harus di lanjutkan dengan pemeriksaan beban 100 g Glukosa. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat,kemudian di lakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh darah vena,serta setelah 1,2 dan 3 jam pemberian 100 g Glukosa. Selama periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok. Untuk criteria diagnostic sering di pakai criteria dari the National Diabetes Data Group (NDDG),tetapi beberapa memakai criteria dari Carpenter dan Coustan. Diagnosis diabetes mellitus gestasional di tegakkan apabila di dapatkan dua atau lebih nilai yang abnormal.

Criteria hasil abnormal setelah pemberian 100 gram glukosa Three hour Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) pada perempuan hamil Darah National Diabetes Data Group Puasa 1 jam 2 jam 3 jam 105 mg/dl (5,8 mmol/L) 190 mg/dl (10,5 mmol/L) 165 mg/dl (9,2 mmol/L) 145 mg/dl (8,0 mmol/L) 95 mg/dl (5,3 mmol/L) 180 mg/dl (10,0 mmol/L) 155 mg/dl (8,6 mmol/L) 140 mg/dl (7,8 mmol/L) Carpenter and Coustan

Catatan : diagnosis diabetes mellitus gestasional di tegakkan apabila ada dua atau lebih nilai abnormal (kadar glukosa serum/plasma

Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75 g Glukosa dan apabila di temukan nilai > 140 mg/dl dianggap DMG dan nilai > 200 mg/dl merupakan DM yang jelas (berat). Konsensus PERKENI, 1997. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penyaring pada pertemuan antenatal pertama, jika positif ditatalaksana sebagai DMG, jika negatif pemeriksaan diulang lagi pada usia kehamilan 26-28minggu.

Menurut O'Sullivan dan Mahan, diagnosis DMG dibagi dalam dua tahap, yaitu : a. Test Tantangan Glukosa (Glukosa Challenge Test) Test tantangan glukosa dilakukan tanpa harus berpuasa yaitu pada saat ibu hamil berkunjung ke poliklinik diberikan 50 gr glukosa yang dilarutkan dalam air 1 gelas. Contoh darah vena diambil setelah 1 jam pembebanan. Test ini disebut positif bila kadar glukosa plasma sama dengan atau lebih dari 140 mg%. b. Test Toleransi Glukosa Oral Test toleransi glukosa oral dilakukan dengan cara penderita makan cukup kalori minimal 3 hari sebelum pemeriksaan, kemudian semalam sebelum hari

pemeriksaan harus berpuasa selama 8-12 jam. Setelah persiapan dalam keadaan berpuasa, contoh darah diambil pada pagi hari dan penderita diberi beban glukosa 75 gram dalam 200 ml air. Contoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. Contoh darah yang diperiksa adalah plasma vena.

Kriteria diagnosis WHO (1980 dan 1985) sama dengan kriteria diagnosis DM pada keadaan tidak hamil. Kriteria diagnosis modifikasi WHO-PERKENI (1997) adalah sebagai berikut: Diperiksa hanya kadar glukosa plasma 2 jam pp. - Nilai >200 mg/dl : diabetes mellitus (jika baru diketahui saat hamil, DMG). - Nilai 140-200 mg/dl : toleransi glukosa terganggu (TGT) - Nilai <140 mg/dl : normal 2.9 PENGELOLAAN DIABETES GESTATIONAL 1.Pengelolaan medis. Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan GIZI / DIET dan pengendalian berat badan ibu. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300 - 500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan, sampai selesai masa menyusui. Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk : mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb A1c) < 6% Hb glikosilat diperiksa ideal tiap 6 - 8 minggu. mencegah episode hipoglikemia mencegah ketonuria / ketoasidosis diabetic

10

mengusahakan tumbuh kembang janin optimal dan normal. Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal : setiap hari, jika mungkin dengan alat periksa sendiri di rumah).

Dianjurkan kontrol sesuai jadual pemeriksaan antenatal, makin dekat perkiraan persalinan kontrol makin sering. Kenaikan berat badan ibu dianjurkan 1-2.5 kg pada trimester pertama, selanjutnya rata-rata 0.5 setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu : JIKA pengelolaan diet saja tidak berhasil, LANGSUNG digunakan insulin. HARUS preparat insulin manusia (human insulin). Insulin non human dapat menyebabkan terjadinya antibodi terhadap insulin endogen, antibodi ini dapat menembus placental blood barrier dan berpengaruh pada janin.

Pada DMG: insulin yang dipakai adalah dosis rendah, kerja intermediate, 1-2 kali sehari. Pada DMH: pemberian mungkin perlu lebih sering, atau kombinasi antara short acting dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan. Obat hipoglikemik oral TIDAK digunakan dalam DMG, mengingat efek teratogenitasnya yang tinggi, serta diekskresi dalam jumlah besar melalui ASI.

11

2.Pengelolaan obstetrik Pemeriksaan antenatal : pemantauan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran / tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG, kardiotokografi (jika memungkinkan). Paling ideal : penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP). Jika ada makrosomia, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin - pertimbangkan sectio cesarea. Jika semuanya baik, tidak ada masalah baik dari aspek DM maupun dari aspek obstetrik lainnya, dapat diharapkan persalinan spontan pervaginam biasa. 3. Pengelolaan bayi Persiapan resusitasi neonatus yang baik. Pemeriksaan darah tali pusat untuk mengukur kadar glukosa dan hematokrit bayi. Masalah yang mungkin timbul : perubahan morfologi / fisiologi akibat gangguan pertumbuhan intrauterin, makrosomia, cacat bawaan, gangguan metabolik hipoglikemia / hipokalsemia / hipomagnesemia / hiperbilirubinemia, gangguan hematologik polisitemia /

hiperviskositas, gangguan pernapasan dan kelainan jantung bawaan. Penanganan yang paling umum dan sering di gunakan secara klinis adalah pemeriksaan konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat di pertahankan seperti kehamilan normal. Pada perempuan dengan DMG harus

12

dilakukan pengamatan pula darah preprandial dan posprandial. Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus menganjurkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah kurang dari 95 mg/dl (5,3 mmol/L) sebelum makan dan kurang dari 140 dan 120 mg/dl (7,8 dan 6,7 mmol/L),satu atau dua jam setelah makan. Pendekatan dengan pengaturan pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi glukosa serum maternal,dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40% 50% dari keseluruhan kalori,protein 20%,lemak 30 40% (saturated kurang dari 10%),makan tinggi serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan (weigh gain) diusahakan hanya 11 12,5 kg saja. Program pengaturan gizi dan makanan yang dianjurkan oleh ikatan diabetes amerika (amerika diabetes association) adalah pemberian kalori yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan mengurangi hiperglikemi ibu. Kalori harian yang di butuhkan bagi perempuan dengan berat badan normal pada paruh kedua kehamilan adalah 30 kcal per kg berat badan normal. Bila indeks massa tubuh (BMI) lebih dari 30 kg per m,maka dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30-33% (sekitar 25 kilo kalori per kg). diet ini akan mencegah terjadinya ketonemia. Olahraga teratur akan memperbaiki control kadar gula darah pada perempuan hamil denga diabetes mellitus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas. 2.10 PEMBERIAN INSULIN Perempuan yang memiliki gejala morbiditas janin (berdasarkan pemeriksaan glukosa atau adanya janin yang besar) atau perempuan yang mempunyai konsentrasi gula darah yang tinggi harus di rawat lebih seksama dan biasanya diberi insulin. Terapi insulin dapat menurunkan kejadian makrosomia janin dan morbiditas perinatal. Dosis insulin yang di berikan sangat individual. Pemberian insulin di tujukan untuk mencapai konsentrasi gula darah pascaprandial kurang dari 140 mg/dl sampai

13

mencapai kadar gilkemi di bawah rata-rata dan hasil perinatal yang lebih baik,ketimbang di lakukan upaya mempertahankan konsentrasi gula darah praprandial kurang dari 105 mg/dl,tetapi janin tidak di perhatikan. Kejadian makrosomia dapat di turunkan dengan cara pemberian insulin untuk mencapai konsentrasi gula darah praprandial kurang lebih 80 mg/dl (4,4 mmol/L). Oleh karena itu,dalam merancang penatalaksanaan pemberian insulin harus dipertimbangkan ketepatan waktu pengukuran gula darah,konsentrasi target glukosa,dan karakteristik pertumbuhan janin. Sebagai alternative pemberian obat antidiabetik seperti metformin dan sulfonylurea dapat di pakai untuk mengendalikan gula darah. 2.11 PENATALAKSANAAN ANTEPARTUM Penatalaksanaan antepartum pada perempuan dengan DMG bertujuan untuk : Melakukan penatalaksanaan kehamilan trimester ketiga dalam upaya mencegah bayi lahir mati atau asfiksia,serta menekan sekecil mungkin kejadian morbiditas ibu dan janin akibat persalinan. Memantau pertumbuhan janin secara berkala dan terus menerus (misalnya dengan USG) untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan ukuran janin sehingga dapat di tentukan saat dan cara persalinan yang tepat. Memperlihatkan maturitas (kematangan) paru-paru janin (misalnya dengan amniosintesis) apabila ada rencana terminasi (seksio sesarea) pada kehamilan 39 minggu. Pemeriksaan antenatal dianjurkan sejak umur kehamilan 32 sampai 40 minggu. Pemeriksaan ANC di lakukan terhadap ibu hamil yang kadar gula darahnya tidak terkontrol,yang mendapat pengobatan insulin,atau yang menderita hipertensi. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan nonstress test ,profil biofisik,atau modifikasi pemeriksaan profil biofisik seperti nonstress test dan indeks cairan amnion.

14

2.12 CARA DAN WAKTU PERSALINAN Perempuan hamil dengan DMG bukan merupakan indikasi seksio sesarea. Penanganan persalinan tetap harus berdasar kepada indikasi ibu dan janin,sama halnya denganpengelolaan perempuan hamil tanpa diabetes. Pada perempuan hamil DMG dengan bayi makrosomia yang mungkin terjadi pada persalinan adalah trauma kelahiran seperti distosia bahu,fraktur tulang,dan injuri pleksus brakialis. Bayi yang di lahirkan juga beresiko mengalami hipoglikemi dan kelainan metabolic lainnya. Pengambilan keputusan untuk melakukan persalinan lebih awal (pada kehamilan 38 minggu) dengan cara induksi persalinan atau seksio sesarea di lakukan atas pertimbangan risiko terjadinya kematian perinatal atau morbiditas perinatal yang berhubungan dengan makrosomia,distosia bahu,gawat janin,dan terjadinya sindroma distress respirasi. Penatalaksanaan perempuan hamil dengan DMG pada kehamilan 38 minggu dengan cara induksi persalinan yang mendapat pengobatan insulin,dihubungkan dengan upaya menurunkan berat badan janin di atas 4000 g atau di atas persentil ke 90. Pada perempuan hamil dengan DMG yang mendapat pengobatan insulin,tidak ada manfaatnya menunda persalinan sampai melampaui umur kehamilan 38 39 minggu,bisa menurunkan kemungkinan terjadi makrosomia. Bila berat badan janin di duga lebih dari 4500 g,persalinan dianjurkan dengan cara seksio sesarea. 2.13 PENGELOLAAN PASCAPERSALINAN Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi,maka pada periode pasca persalinan,perempuan dengan diabetes gestasional jarang

memerlukan insulin. Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet,setelah persalinan tidak perlu di periksa kadar glukosanya. Namun,bila pada waktu

15

kehamilan diberi pengobatan insulin,sebelum meninggalkan rumah sakit perlu di periksa kadar glukosa puasa dan 2 jam pascaprandial. Karena risiko terjadinya tipe 2 diabetes mellitus di kemudian hari meningkat,maka 6 minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75 g Glukosa pada glukosa tolerance test (kadar kurang dari 140 mg/dl berarti normal,kadar antara 140-200 mg/dl,berarti ada gangguan toleransi glukosa,kadar lebih dari 200 berarti diabetes melittus). Bila tes ini menunjukkan kadar yang normal,maka kadar glukosa darah puasa dievaluasi lagi setelah 3 tahun. Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala,khususnya pada pasien dengan kadar glukosa darah puasa yang meningkat waktu kehamilan. Perempuan yang pernah menderita diabetes mellitus gestasional harus diberi konseling agar menyusui anaknya karena pemberian ASI akan memperbaiki control kadar gula darah. Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil menderita diabetes,maka dia beresiko terkena hal yang sama pada kehamilan berikutnya. Tidak ada pembatasan penggunaan kontrasepsi hormonal pada pasien dengan riwayat diabetes mellitus gestasional. Harus di rencanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali terkena hal yang sama pada kehamilan berikutnya. Tidak ada pembatasan penggunaan kontrasepsi hormonal pada pasien dengan riwayat pasien diabetes mellitus gestasional. Bagi perempuan yang obes,setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan berat badan dengan diet dan berolahraga secara teratur agar resiko terjadinya diabetes menjadi menurun.

16