BLOK PENYAKIT TROPIS DAN INFEKSI

Disusun dalam rangka ikhtiar untuk memenuhi tugas sebagai pencari ilmu dan pengharap ridho-Nya

Buat semua kalangan TIM AKADEMIS INSULIN 2007

Terima Kasih atas semua bantuan dan partisipasinya Semoga Allah menggantikan setiap waktu, tenaga dan materiilnya dengan pahala dan Surga-Nya

Tak ada gading yang tak retak Buat semua pembaca setia rangkuman INSULIN, mohon maaf apabila terdapat kesalahan dalam penyusunan materi ini. Kami berharap temen2 bisa memberikan saran dan kritiknya untuk kesempurnaan dan perbaikan di masa yang akan datang. Selamat Belajar!!! Selamat berikhtiar!!!

INSULIN 2007

Materi Skenario 1
FLORA MIKROBIAL NORMAL PADA MANUSIA
Flora mikrobial normal adalah sekumpulan mikroorganisme yang hidup pada kulit dan selaput lendir pada mukosa pada manusia normal dan sehat. Flora mikrobial normal dibagi dua kelompok, yaitu : 1.) flora tetap (resident flora) yang terdiri dari mikroorganisme jenis tertentu, pada bagian tubuh tertentu, dan pada usia tertentu 2.) flora sementara (transient flora) terdiri dari mikroorganisme nonpatogen tinggal selama kurun waktu tertentu. Flora mikrobial menguntungkan bila : - lokasi tepat - Keadaan normal (jumlah, bentuk, sifat) Bila flora tetap telah berubah, maka flora sementara akan melakukan kolonisasi, berbiak, dan menimbulkkan penyakit. Peran Flora Tetap Flora tetap yang hidup di dalam tubuh mempunyai peran penting dalam mempertahankan kesehatan dan hidup secara normal. - Beberapa flora tetap di saluran pencernaan mensintesis vitamin K dan penyerapan berbagai makanan. - Flora yang menetap di selaput lendir dan kulit mencegah kolonisasi bakteri patogen dan mencegah penyakit akibat gangguan bakteri. Hal ini terjadi diduga karena kompetisi dalam reseptor atau tempat pengikatan sel pejamu, kompetisi makanan, penghambatan produk metabolik atau racun dan zat antibiotic, atau bakteriosin. Namun flora normal dapat menimbulkan penyakit pada kondisi tertentu. Mikroorganisme dapat masuk ke dalam aliran darah atau jaringan dan menjadi patogen jika hambatan yang dapat ditembus. Contoh : - streptokokus = penghuni saluran napas atas, jika masuk ke aliran darah, mereka akan hidup di katup jantung yang rusak, dan menimbulkan andokarditis infektif. - Spesies bacteriodes merupakan flora tetap di usus besar dan tidak membahayakan, tapi jika masuk ke peritonium menyebabkan supurasi dan bakteremia. Dialah Yang menjadikan bumi sebagai hamparan bagimu dan langit sebagai atap, dan Dia menurunkan air (hujan) dari langit, lalu Dia menghasilkan dengan hujan itu segala buah-buahan sebagai rezeki untukmu; karena itu janganlah kamu mengadakan sekutusekutu bagi Allah, padahal kamu mengetahui. Q. S. Al-Baqarah : 22 FLORA NORMAL PADA KULIT, HIDUNG, dan TELINGA Mikroorganisme pada kulit adalah : - difteroid aerobik dan anaerobik (misalnya corynebacterium, propionibacterium), - stafilokokus aerobik dan anaerobik non hemolitikus (Stafilococcus epidermidis, S. Aureus, dan peptostreptocccus), - basil gram positif aerobik - bakteri pembentuk spora di udara - streptokokus alfa hemolitikus dan enterokokus - basil koliform gram negatif - acitenobacter Pada lipatan kulit jamur dan ragi. Daerah kaya sekresi lemak mikrobakteri tahan asam. INSULIN 2007 2

Faktor penghilang flora sementara pada kulit adalah pH rendah, asam lemak pada sekresi sebasea, dan adanya lisozim. Mikroorganisme pada hidung adalah Staphylococcus aureus Mikroorganisme pada telinga (luar) adalah Staphylococcus aureus, Mycobacteria, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa FLORA NORMAL PADA MULUT DAN SALURAN NAFAS BAGIAN ATAS Mulut Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans (grup mitis dan salivarius), Veillonella sp, Corynebacterium sp, Escherichia coli, Haemophilus sp, Bacteroides, Fusobacterium, Vibrio sputorum, jenis Spirochaeta (Treponema denticum, Borrelia refringens) Faring (nasofaring, orofaring, tonsil) Streptokukus nonhemolitik dan alfahemolitik, Neisseria sp, Staphylococcus epidermidis, Diphteroid,Haemophilus, Pneumococcus, Mycoplasma, Bacteroides Laring, trakea, bronkus, bronkiolus, alveolus, sinus hidung biasanya steril Patologis : - Pemusnahan flora normal faring dengan penisilin dosis tinggi menyebabkan over growth bakteri Gram negatif (E.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas). - Streptococcus viridans bila masuk ke aliran darah setelah ekstraksi gigi atau tonsilektomi dapat sampai ke katup jantung dan mengakibatkan subacute bacterial endocarditis Flora utama pada mulut dan traktus respiratorius bag atas terdiri dari Corynebacterium sp, Staphylococcus (S. epidermidis, S. aureus), dan Streptococcus. - Dalam waktu 4-12 jam estela lahir, Streptococcus viridans menjadi flora tetap utama sepanjang hidup. - Pada awal hidupnya, bertambah dengan stafilokokus dan diplokokus gram negatif, difteroid, dan terkadang laktobasilus. - Ketika gigi tumbuh, muncul spirochaeta anaerob, spesies prevotella, spesies fusobakterium, spesies rothia, dan spesies capnositophaga. - Pada jeringan tonsil : spesies actinomyces. - Pada mulut terdapat ragi. - Pada faring dan trachea terdapat flora normal yang sama. - Pada faring terdapat streptokokus non hemolitikus serta Neisseria. Infeksi pada mulut dan saluran nafas bagian atas sering meliputi bakteri anaerob. Infeksi periodontal, abses perioral, sinusitis, dan mastoiditis terutama melibatkan Prevotella meaninogenica., fusobakterium, dan peptostreptokoki. FLORA NORMAL TRAKTUS DIGESTIVUS a. Esofagus dan lambung kecuali saat menelan makanan, umumnya steril/mengandung kurang dari 1000 kuman/ml (karena gerakan makanan cepat menuju usus kecil + asam lambung) b. Usus kecil (kecuali ileum), hati, empedu, peritoneum steril c. Duodenum dan jejunum Streptococcus sp, Lactobacilus sp, Candida albicans terdapat dalam jumlah kecil d. Usus besar Bacteriodes & Bifidobacteria (bakteri anaerob obligat), Eubacteria, Lactobacillus, Streptococcus, Clostridium, jamur Patologis : eradikasi flora normal dengan antibiotik menyebabkan overgrowth Clostridium difficile yang menghasilkan enterotoksin dna menimbulkan kolitis Fungsi flora digestivus : sintesis vit K, konversi pigmen empedu dan asam empedu, absorbsi zat makanan, antagonis mikroba patogen.

INSULIN 2007

FLORA NORMAL TRAKTUS GENITO-URINARIUS a. Orifisium uretra Mycobacterium smegmatis, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus nonhemolitik b. Vulva Lactobacillus anaerob yang dipengaruhi oleh estrogen (mekan). Pada masa pubertas, terdapat pula flora Mycrococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis, Streptococcus mikroaerofilik dan anaerob, Ureaplasma dan yeast. Pada wanita hamil (15-20%) terdapat Streptococcus agalactica). Jika estrogen , Lactobacillus menghilang dan pH jadi basa Patologis : Haemophilus vaginalis & Chlamydia dapat menyebabkan vaginitis simptomatis Referensi : Staf Pengajar FKUI. 1994. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Edisi Revisi. Jakarta : FKUI. Dialah yang membentuk kamu dalam rahim sebagaimana dikehendaki-Nya. Tak ada Tuhan (yang berhak disembah) melainkan Dia, Yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana. Q. S. Ali-Imran : 6 FLORA NORMAL PADA URETRA Uretra anterior pria dan wanita sedikit mikroorganisme yang berjenis sama seperti yang terdapat pada kulit dan perineum. Mikrooeganisme tersebut biasanya terdapat dalam air kemih normal dalam jumlah 102-104/ml. FLORA NORMAL PADA MATA (KONJUNGTIVA) Mikroorganisme konjungtiva terutama adalah difteroid (Corynebacterium xerois), S. Epidermidis dan streptokokkus non hemolitik. Neiseria dan basil gram negative yang menyerupai spesies Hemophilus (Moraxella) seringkali ada juga. Flora konjungtiva dalam keadaan normal dikendalikan oleh air mata yang mengandung lisozim. FLORA NORMAL PADA VAGINA Setelah lahir, laktobasil aerob muncul dalam vagina dan menetap selama pH tetap asam. Jika pH menjadi netral, terdapat flora campuran kokus dan basil. Pada waktu pubertas, laktobasilus aerob dan anaerob ditemukan kembali dalam jumlah yang besar dan mempertahankan keasaman pH melalui pembentukan asam dari karbohidrat khususnya glikogen. Bila laktobasilus ditekan dengan memberikan obat-obat antimikroba, jumlah ragi dan bakteri lainnya akan bertambah dan menyebabkan iritasi dan peradangan. Setelah menopause, laktobasilus kembali berkurang jumlahnya dan flora campuran muncul lagi. Dalam flora normal vagina juga ditemukan streptokokkus hemilitikus grup B, streptokokkus anaerob (peptostreptokokkus), spesies Bacteroides, klostrida, Gardnerella (Haemophilus) vaginalis, Ureaplasma urealyticum, dan kadang-kadang Listeria atau spesies Mobilincus. Lendir serviks mempunyai aktivitasantimikroba dan mengandung lisozim. Pada beberapa wanita, introitus vagina mengandung banyak flora yang menyerupai flora daerah perineum dan perianal. Hal ini merupakan faktor predospisisi terjadinya infeksi saluran kemih yang berulang. Mikroorganisme vagina yang ada pada saat persalinan misalnya Streptokokkus golongan B dapat menimbulkan infeksi pada bayi yang baru lahir. PERAN FLORA NORMAL MULUT PADA KARIES GIGI Karies adalah kerusakan gigi yang dimulai dari permukaan dan berkembang ke arah dalam. Langkah pertama pembentukan karies adalah pembentukan plak pada permukaan INSULIN 2007 4

email yang keras dan halus. Plak ini terdiri dari endapan-endapan gelatin dari glukan dan merupakan tempat bakteri penghasil asam melekat. Langkah yang kedua adalah pembentukan asam dari karbohidrat (pH < 5) dalam jumlah besar oleh streptokokkus dan laktobasil dalam plak. Konsentrasi asam yang tinggi menyebabkan demineralisasi dan menimbulkan karies. Anggota mikroflora mulut lainnya adalah veilonella. Veilonella dapat membentuk kompleks bersama dengan glukosiltransferase Streptococcus salivarius dalam salive dan kemudian mensintesis polimer karbohidrat yang tidak larut dalam air untuk melekat pada permukaan gigi. Perlekatan mungkin dimulai oleh antibodi Ig A saliva terhadap S. Mutans. Difteroid tertentu dan streptococcus yang menghasilkan levans dapat menimbulkan kerusakan jaringan lunak khusus dan resorpsi tulang yang khas pada penyakit periodontal. Mikroba proteolitik, termasuk aktinomisetes dan basil-basil mempunyai peran penting pada daya kerja mikroba terhadap dentin yang berakibat kerusakan email. Terjadinya karies bergantung dari faktor genetik, hormonal, gizi, dan faktor lainnya. Pengendalian karies meliputi : pembuangan plak, pembatasan makanan yang mengandung sukrosa, gizi baik yang mengandung cukup protein, dan pengurangan pembentukan asam dalam mulut dengan cara membatasi keberadaan karbohidrat dan pembersihan mulut yang sering. Pemakaian fluorida pada gigi atau peningkatan jumlah fluor pada air mengakibatkan resistensi email terhadap asam. Pengendalian penyakit periodontal melputi : pembuangan karang gigi dan kebersihan mulut. Periondotal pockets dalam ginggiva terutama merupakan sumber utama organisme, termasuk anaerobik, yang jarang ada di tempat lain. Meskipun organisme ini dapat berperan pada penyakit periodontal dan destruksi jaringan.

OBAT ANTI PROTOZOA

A. MALARIA a. Preambule Pada manusia, penyakit ini disebabkan oleh 4 spesies protozoa, yaitu : Plasmodium Vivak, Malariae, Ovale, Falciparum. Dua dari spesies yang pertama punya stadium eksoeritrositik sekunder di hepar hospes di samping fase hepatic primer, eritrositik, dan vector nyamuk yang berlaku bagi ke 44 nya. b. Jenis Obat Anti Malaria Antimalaria yang berbeda menimbulkan efek pada stadium siklus hidup parasit yang berbeda. Efek toksik obat ada yang radikal ( menyerang pada semua stadium perkembangan sikus hidup parasit, tapi ada juga yang mempunyai efek toksik selektif (Cuma memutus di salah satu stadium ajah..baik di tubuh manusia ato nyamuknya ). Obat anti malaria diklasifikasi sbb : Skizontisid jaringan primer : Merusak skizon pra eritositik di dalam hepar setelah infeksi, Ex : primakin Skizontizid darah: Kemosupresi obat yang mensupresi gejala malaria dengan merusak skizon dan merozoit dalam eritosit. Ex : Kina, meflokin, klorokin, amodiakin Gametosid : cegah infeksi pada nyamuk, so, cegah penyebaran infeksi o/ nyamuk dngan merusak gametosit dalam darah, Ex: Primakin Sporontisid: Obat yang membantu membasmi penyakit ini dengan cegah sporogoni dan perkembangbiakan parasit di dalam nyamuk bila diminum bersama darah hospes manusia. Ex : Kloroguanid Skizontisid jaringan sekunder : Obat kuratif radikal. Obat yang digunakan u/ mengobai demam bolak-balik menahun coz P.vivak dan P.Ovale dengan merusak INSULIN 2007 5

skizon jaringan sekunder(eksoeritrositik) yang berkembang dalam hepar. Ex: Primakin c. Macem2 Obatnya Kina Merupakan suatu alkaloid, secara cepat diserap usus halus, konsentrasi puncak plasma 1-3 jam sesudah di makan. Mekanisme pasti cara kerja belum jelas. Efek pada malaria dengan menekan gejala malaria dan juga memberikan pengendalian cepat bagi serangan akut (masuk tipe skizontisid darah). Kina juga bisa u/ obat pereda demam yng terjadi dari berbagai sebab coz kina bisa bikin vasodilatasi perfer. Dosis letal kina pada orang dewasa sekitar 8 gram. Jika terjadi kelebihan dosis maka harus segera dilakukan bilas lambung ( Coz cepet diserap). Klorokin Nama dagang: klorokin fosfat, aralen, Resochin Absorpsi cepat dan sempurna, waktu paruh 5 hari Mekanisme kerja : Menghambat sintesis DNA dan RNA o/ enzim pada sel mamalia dan protozoa. So bisa mencegah kerja DNA sebagai cetakan u/ replikasi atau transkripsinya. Efek pada malaria: Masuk dalam golongan skizontisid darah(lihat ket di atas) Kontra indikasi : Tidak boleh dikombinasi dngan obat yang bisa sebabkan dermatitis, dosis tinggi pada orang hamil(bisa merusak janin, coz bisa lewat plasenta), Pasien porfiria dan psoriasis, Dosis orang dewasa : 500 mg/hari sekali seminggu, 1-2 minggu selama dan sesudah pemaparan pada daerah malaria Primakin Absorbsi lengkap, kadar plasma puncak dalam 6 jam Mekanisme kerja : tidak menghambat replikasi dan transkripsi DNA. Efek pada malaria : tidak bekerja pada stadium eksoeritrositer. Masuk dalam golongan obat skizontisid jaringan dan 11nya antimalaria yang dapat memberikan pengobatan radikal. Dosis Orang dewasa: 15mg(26,3mg) basa/hari selama 14 hari atau 45mg basa(79mg) selama 8 minggu, selama minggu terakhir atau tepat setelah rangkaian supresi dengan klorokin atau obat yang sebanding. Kinakrin/Mepakrin Dosis standar supresi malaria : 100mg per oral Cepat diserap, kadar puncak plasma after 8 jam. Antifols Tata nama: Kloroguanid, pirimetamin, trimetoprim,primetamin sulfadoksin Merupakan skizon yang kuat. Pirimetamin yang paling kuat Dosis: Kloroguanid 100-200mg/hari ; pirimetamin 1 atau 2 tablet /minggu. U/ anak2 di bwah 14 tahun,berikan eliksir pirimetamin 2 ml /minggu. B. PENGOBATAN AMUBIASIS Semua obat anti amuba bekerja terhadap trofozoit Entamoeba hystolytica. a. Amubisid jaringan: Obat yang terutama bekerja dalam dinding usus, hati dan jaringan ekstraintestinalis lain,tetapi tidak efektif terhadap organisme di dalam lumen usus. Yang masuk didalmnya adalah nitroimidazol, Emetin, klorokin (baca sendiri ya frens.... hehehehehehe ) b. Amubisid lumen

INSULIN 2007

Obat yang terutama bekerja dalam lumen usus tetapi tidak efektif terhdap organisme di dinding usus atau jaringan lain. Ada dikloroasetamid, hidroksikinolin dihalogenasi, antibiotika, etc . Mudah-mudahan Tuhanmu akan melimpahkan rahmat (Nya) kepadamu; dan sekiranya kamu kembali kepada (kedurhakaan), niscaya Kami kembali (mengadzabmu) dan Kami jadikan neraka Jahanam penjara bagi orang-orang yang tidak beriman. Q. S. Al-Israa : 8 C. PRINSIP DASAR KEMOTERAPI ANTIPARASIT Parasitagen infeksi yang mencakup virus, bakteri, fungus, protozoa, ma cacing. Terdapat 3 jenis utama sasaran yang mungkin ada bagi kemoterapi peny parasit : a) enzim yang hanya ditemukan pada parasit b) enzim yang ditemukan dalam hospes dan parasit, tapi sangat diperlukan hanya o/ parasit c) fungsi biokimia yang lazim ditemukan pada parasit dan hospes, tetapi sangat berbeda pada sft farmakologinya. Enzim yang hanya ditemukan pada parasit Intinya,,, ni enzim tuh dibutuhin bwgt ma tuh parasit bot hidup..makanya,,kita bisa gunakan peluang ini bot kemoterapi..dengan menghambat kerja enzim ini.. Contohnya niya.. enzim u/ sintesis dihidropteroat. Ni enzim penting bot bertahan hidup beberapa jenis protozoa...misalnya plasmodia, Toxoplasma dan eimeria...dihambatnya dengan dikasi obat2 sulfon dan sulfonamid. Enzim lainnya tuh ada piruvat ma fosfotranferase nukleotida. Intinya sama deh,,,pokoke kita hambat tuh enzim biar parasit2 tadi pada kaga bisa idup...;) Enzim yang sangat diperlukan hanya dalam parasit Intinya juga kaga beda2 jauh ma yang diatas...jangan sampe tuh parasit dapat apa yang diinginkan..hambat terus,,,, Contoh enzimnya tuh enzim glikolitik yang diperlukan ma parasit kinetoplastida,,kita hambat denagn pemberian gliserol + asam salisilhidroksamat dan suramin. Fungsi biokimia umum dengan sifat farmakologi berbeda Sama juga intinya.... Ex : pengangkut tiamin yang ada di koksidia dihambat dengan pemberian amprolium

OBAT ANTI INFEKSI

A. ANTIVIRUS
Siklus replikasi virus secar garis besar dapat dibagi menjadi 10 langkah yaitu : adsorpsi virus kesel,penetrasi virus ke sel,uncuoting,transkripsi tahap awal,translasi tahap awal,replikasi genom virus,transkripsi tahap akhir,assembly virus,dan penglepasan virus.Kemoterapi antivirus dibagi menjadi dua golongan besar yaitu : 1) Antinonretrovirus Antivirus untuk herpes Antivirus untuk influenza Antivirus untuk HBV dan HCV 2) Antiretrovirus Nukleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) Nukleotide reverse transcriptase inhibitor (NtRTI) Non Nukleoside reverse transcriptase inhibitor ( NNRTI) Protease Inhibitor (PI) Viral entry inhibitor INSULIN 2007 7

ANTI NONRETROVIRUS Antivirus untuk herpes Mekanisme Kerja : Mirip dengan mekanisme kerja analog purin-pirimidin.Asiklovir dimetabolisme oleh enzim kinase virus menjadi senyawa intermediet.Senyawa intermediet asiklovir &obatobatan seperti idoksuridin,sitarabin,vidarabin,dan zidovudin dimetabolisme lebih lanjut oleh enzim kinase sel hospes menjadi analog nukleotida yg bekerja menghambat replikasi virus.

1. Asiklovir
Mekanisme Kerja : Asiklovir bekerja pada DNA polymerase virus.Sebelum dapat mengahmbat sintesis DNA virus asiklovir harus mengalami fosforilisasi intraseluler dalam tiga tahap untuk menjadi bentuk trifosfat. Pertama2,asiklovir dirubah menjadi asiklovir monofosfat yang dikatalisis oleh timidin kinase virus,selanjutnya asiklovir monofosfat dirubah menjadi asiklovir difosfat dengan katalis kinase seluler,dan dirubah lagi menjadi asiklovir trifosfat denagn katalis kinase seluler dan selanjutnya asiklovir siap untuk menyerang DNA polymerase virus. Indikasi : Infeksi HSV-1,HSV-2 baik local maupun sistemik dan infeksi VZV (varisela dan Herpes zoster).Dosis untuk varisella dan zoster jauh lebih tinggi bila dibandingkan dengan infeksi HSV. Dosis: Herpes Genital (HSV-2) 5 x 200mg tablet Herpes zoster 4 x 400 mg sehari Herpes ensefalitis,HSV berat,infeksi VZV : intravena 30 mg/kg BB per hari Efek samping : Umumnya dapat ditoleransi. Untuk oral biasanya ada mual , diare, ruam, atau sakit kepala. Dan sampaikanlah berita gembira kepada mereka yang beriman dan berbuat baik, bahwa bagi mereka disediakan surga-surga yang mengalir sungai-sungai di dalamnya. Setiap mereka diberi rezeki buah-buahan dalam surga-surga itu, mereka mengatakan: "Inilah yang pernah diberikan kepada kami dahulu." Mereka diberi buah-buahan yang serupa dan untuk mereka di dalamnya ada istri-istri yang suci dan mereka kekal di dalamnya. Q. S. Al-baqarah : 25

2. Valasiklor

Farmakokinetik Biovailabilitas oralnya 3-5 kali asiklovir,waktu paruh eliminasi 2-3 jam,waktu paruh intraselnya 1-2 jam Mekanisme kerja Sama dengan asiklovir Indikasi Infeksi yg disebabkan oleh virus herpes simplek,varicella zoster,dan sebagai profilaksis yang disebabkan oleh sitomegalovirus. Dosis Herpes genital : 2 x 500 mg tablet selama 10 hari Herpes zoster 3 x sehari 2 tablet 500 mg selama 7 hari Efek samping Sama denagn asiklovir

INSULIN 2007

3. Gansiklovir

Berbeda dari asiklovir karena adanya penambahan gugus hidroksimetil paad posisi 3 rantai samping sikliknya Mekanisme kerja Hampir sama dengan asikovir hanya saja Gansiklovir dirubah menjadi gansiklovir monofosfat oleh enzim fosfotransferase yang dikeluarkan oleh sel yang terinfeksi sitomegalovirus.Waktu paruh gansiklovir trifosfat 12 jam sedangkan asiklovir 1-2 jam sehingga gansiklovir lebih baik untuk terapi penyakit akibat infeksi sitomegalovirus dibandingkan asiklovir. Indikasi Infeksi CMV Dosis Untuk induksi diberikan IV 10mg.kg per hari (2x 5 mg/kg /12 jam) selama 14-21 hari,dilanjutkan dengan pemberian maintenance per oral 3000 mg/hr (13 x sehari 4 kapsul @ 250 mg) Efek samping Dapat terjadi mielosupresi,neutropeni terjadi pd b15-40 % pasien,trombositopenia pd 520 % pasien.

4. Foskarnet

Mekanisme kerja Merupakan analog organik dari pirofosfat anorganik.Obat ini membentuk kompleks denagn DNA polimerase virus pd tempat ikatan pirofosfat,mencegah pecahnya pirofosfat dari nukleosida trifosfat dan akan mengahambat proses pemanjanagn primer template. Indikasi Retinitis CMV pd pasien AIDS,infeksi herpes mukokutan yang resisten terhadap asiklovir,infeksi HSV dan VZV pada pasien immunocompromaised

B. ANTI MIKROBA

PRINSIP KERJA OBAT ANTIMIKROBA - Obat antimikroba ideal toksisitas selektif (parasit tanpa merugikan inang) - Toksisitas selektif bersifat relatif daripada absolut obat dapat merusak parasit dalam konsentrasi yang dapat ditoleransi oleh inang. Toksisitas selektif bergantung pada proses hambatan biokimia yang ada di dalam/esensial untuk parasit tapi bukan untuk inang. - Obat antimikroba = bakteriostatik/bakterisidal. - Bakteriostatik sewaktu-waktu obat dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme, ex : tetrasiklin dan sulfonamid - Bakterisidal obat yang menyebabkan kematian organisme, ex : beta-laktam (penisilin, sefalosporin) dan aminoglikosida - Infeksi yang tidak dapat dihilangkan oleh mekanisme inang (ex : endokarditis infektif), obat bakterisidal penyembuhan, sedangkan obat bakteriostatik penyakitnya kambuh kembali setelah obat dihentikan - Pada inang dengan daya tubuh yang cukup, efek bakteriostatik melenyapkan infeksi - Istilah bakteriostatik dan bakterisidal relatif. Kadang-kadang pengobatan jangka panjang dengan obat-obat bakteriostatik membunuh bakteri (ex : kloramfenikol dan meningokokus), sedangkan obat bakterisidal mungkin gagal (ex : penisilin G dan enterokokus), baik in vitro maupun in vivo. - Mekanisme kerja obat antimikroba : 1. Penghambatan sintesis dinding sel 2. Perubahan permeabilitas membarn sel / transpor aktif melalui membran sel 3. Penghambatan sintesis protein (yaitu, penghambatan translasi dan transkripsi material genetik) 4. Penghambatan sintesis asam nukleat

INSULIN 2007

1. KERJA ANTIMIKROBA MELALUI PENGHAMBATAN SINTESIS DINDING SEL (Basitrasin, Sefalosporin, Sikloserin, Penisilin, Vankomisin) a) Penghambatan pada Transpeptidasi (Beta-Laktam) - Langkah awal : pengikatan obat terhadap reseptor sel - Beberapa bakteri mungkin dihambat oleh obat beta-laktam karena pembentukan peptidoglikan dihambat, tetapi gagal menjadi lisis (coz.. tidak ada aktivasi enzim autolitik [hidrolase] dalam dinding sel) - Terdapat banyak jenis beta-laktamase, kebanyakan berada di bawah pengendalian genetik plasmid. Plasmid yang mengandung gen tersebut menyebar luas pada stafilokoki dan batang gram negatif enterik. - Beberapa beta-laktamase dapat diikat kuat oleh senyawa seperti asam klavulanat/sulbaktam dan sehingga dapat dicegah menyerang penisilin yang dapat dihidrolisis - Antibiotika beta-laktam tertentu resisten terhadap beta-laktamase karena cincin betalaktamnya dilindungi perlambatan steric oleh gugusan metoksi/gugusan lainnya. - Kemungkinan penyebab dari resistensi beberapa bakteri terhadap jenis obat tertentu bergantung pada afinitas reseptor yang bervariasi untuk obat ini atau karena tidak adanya PBP yang diperlukan b) Penghambatan Sintesis Prekursor Peptidoglikan - Basitrasin, vankomisin, ristesotin menghambat tahap awal dalam biosintesis peptidoglikan, tapi bukan itu satu-satunya kerja antibakteri - Karena stadium awal sintesis terjadi di dalam membran sitoplasma, obat ini harus menembus membran agar efektif. 2. KERJA ANTIMIKROBA MELALUI PENGHAMBATAN FUNGSI MEMBRAN SEL (Amfoterisin B, Azoles, Polien, Polimiksin) - Membran sitoplasma sawar permeabilitas yang selektif, melakukan fungsi transpor aktif, dan mengontrol komposisi dalam sel. - Jika integritas fungsional membran sitoplasma rusak, makromolekul dan ion lolos dari sel, dan sel rusak/terjadi kematian - Membran sitoplasma bakteri dan jamur tertentu dapat lebih mudah dirusak oleh agen tertentu daripada membran sel binatang. Akibatnya, aktivitas kemoterapeutik selektif dapat terjadi. 3. KERJA ANTIMIKROBA MELALUI PENGHAMBATAN SINTESIS PROTEIN (Aminoglikosida, Tetrasiklin, Makrolida [Eritromisin], Kloramfenikal, Linkomisin) a. Aminoglikosida - Tahap pertama : perlekatan aminoglikosida ke protein reseptor spesifik pada subunit 30S dari ribosom 70S - Tahap kedua : aminoglikosida menghambat aktivitas normal permulaan pembentukan kompleks peptida - Tahap ketiga : pesan mRNA salah dibaca pada daerah pengenalan ribosom asam amino yang salah dimasukkan dalam peptida, menghasilkan protein yang tidak fungsional - Tahap keempat : perlekatan aminoglikosida pecahnya polisom dan pecahannya menjadi monosom yang tidak dapat mensintesis protien b. Tetrasiklin - Menghambat sintesis protein dengan menghambat perlekatan aminoasil-tRNA yang bermuatan INSULIN 2007 10

- Resistensi tetrasiklin coz perubahan permeabilitas selubung sel mikroba c. Makrolida (Eritromisin) - Makrolida dapat mengganggu pembentukan kompleks pemula untuk sintesis rantai peptida atau dapat mengganggu reaksi translokasi aminoasil - Beberapa bakteri yang resisten terhadap makrolida tidak mempunyai reseptor yang tepat pada ribosom d. Kloramfenikal - Mengganggu pengikatan asam amino baru pada rantai peptida yang mulai timbul, sebagian besar coz.. kloramfenikol menghambat peptidil transferase - Bersifat bakteriostatik, dan pertumbuhan mikroorganisme dimulai lagi bila pemberian obat dihentikan - Mikroorganisme yang resisten terhadap kloramfenikol enzim kloramfenikol asetiltransferase merusak aktivitas obat e. Linkomisin - Linkomisin dan makrolida reseptornya sama 4. KERJA ANTIMIKROBA MELALUI PENGHAMBATAN SINTESIS ASAM NUKLEAT (Kuinolon, Pirimetamin, Rifampin, Sulfonamid, Trimetoprim) - Aktinomisin penghambat DNA yang efektif, menghambat replikasi virus DNA - Mitomisin ikatan silang yang kuat pada pelengkap DNA dan kemudian menghambat replikasi DNA - Aktinomisin dan Mitomisin menghambat sel bakteri maupun binatang tetapi tidak cukup selektif untuk digunakan dalam kemoterapi antimikroba - Rifampin menghambat pertumbuhan bakteri dengan mengikat secara kuat pada RNA polimerase yang bergantung pada DNA bakteri. (menghambat sintesis bakteri) - Kuinolon dan fluorokuinolon penghambat kuat sintesis asam nukleat; menghambat kerja DNA girase (topoisomerase II) terbuka dan tertutupnya lilitan DNA - Sulfonamid menggantikan PABA pada bakteri yang rentan dan berkompetisi untuk pusat aktif enzim - Trimetropim menghambat asam dihidrofolat reduktase - Pirimetamin menghambat protozoal dihidrofolat reduktase ASAL RESISTENSI OBAT 1. Asal Nongenetik Replikasi bakeri aktif diperlukan untuk kebanyakan kerja obat antibakteri mikroorganisme yang secara metabolik tidak aktif (tidak mengadakan pembelahan) mungkin resisten terhadap obat-obatan 2. Asal Genetik a. Resistensi kromosomal Berkembang sebagai hasil mutasi spontan pada lokus kromosom bakteri yang mengontrol kepekaan antimikroba yang diberikan b. Resistensi ekstrakromosom 1) Transduksi DNA plasmid dibungkus dalam virus bakteri dan ditransfer oleh virus ke bakterium lain dari spesies yang sama 2) Transformasi DNA yang telanjang keluar dari satu sel suatu spesies ke sel lain, sehingga mengubah genotip yang terakhir 3) Konyugasi Transfer unilateral dari materi genetik antara bakteri dari genus yang sama atau berbeda terjadi selama proses perkawinan 4) Transposisi suatu pertukaran rangkaian DNA pendek (transposon), yang membawa hanya sedikit gen, terjadi antara satu plasmid dengan lainnya atau antara satu plasmid dengan bagian kromosom bakteri di dalam sel bakteri.

INSULIN 2007

11

RESISTENSI SILANG - Mikroorganisme yang resisten terhadap obat tertentu dapat pula resisten terhadap obat lain yang mempunyai mekanisme kerja atau titik tangkap yang sama. - Hubungan tersebut terutama terjadi antara obat yang berhubungan erat secara kimiawi. - Pada kelas obat tertentu, inti aktif zat kimia sangat mirip di antara banyak turunannya (ex : tetrasiklin) sehingga dapat terjadi resistensi silang yang sempurna Allah-lah Yang meninggikan langit tanpa tiang (sebagaimana) yang kamu lihat, kemudian Dia bersemayam di atas Arasy, dan menundukkan matahari dan bulan. Masing-masing beredar hingga waktu yang ditentukan. Allah mengatur urusan (makhluk-Nya), menjelaskan tanda-tanda (kebesaran-Nya), supaya kamu meyakini pertemuan (mu) dengan Tuhanmu. Q. S. Ar-Rad : 2 PENISILIN DAN SEFALOSPORIN - Dua pembatas utama untuk penisilin G adalah kepekaannya terhadap penghancuran oleh beta-laktamase (pennisilinase) dan tidak aktif secara relatif terhadap kebanyakan bakteri gram negatif Aktivitas Antimikroba Obat Beta Laktam - Obat beta-laktam mempunyai mekanisme kerja antibakteri yang secara umum menyebabkan kerusakan dinding sel bakteri - Penisilin dan sefalosparin dapat bersifat bakterisidal hanya jika sintesis peptidoglikan yang aktif terjadi. Sel-sel yang tidak aktif secara metabolik tidak akan mempengaruhi. - Langkah-langkah mekanisme kerja antibakteri (1) Perlekatan pada protein mengikat penisilin yang spesifik (PBPs) yang berlaku sebagai obat reseptor pada bakter (2) Penghambatan sintesis dinding sel dengan menghambat transpeptidasi dari peptidoglikan (3) Pengaktifan enzim autolitik di dalam dinding sel, yang menghasilkan kerusakan sehingga bakteri mati Resistensi - Bakteri tertenu (ex : Staphylococcus aureus) menghasilkan beta-laktamase, yang menginaktifkan beberapa penisilin dengan memcah cincin beta-laktam - Bakteri lain tidak membentuk beta-laktamse tertapi resisten terhadap kerja penisilin kurang mempunyai reseptor spesifik/kurangnya permeabilitas lapisan luar, sehingga obat tersebut tidak mencapai reseptor - Beberapa bakteri mungkin tidak rentan terhadap kerja penisilin yang mematikan karena enzim autolik di dalam dinding sel tidak aktif. - Organisme tanpa dinding sel atau yang secara metabolik tidak aktif bersifat tidak rentan terhadap penisilin dan penghambat dinding sel lainnya karena tidak mensintesis peptidoglikan - Beberapa bakteri mungkin resisten terhadap kerja penisilin yang resisten terhadap betalaktamase seperti metisillin Farmakokinetik - Setelah pemberian parenteral, absorpsi kebanyakan penisilin berlangsung lengkap dan cepat - Karena iritasi dan akibatn yang menimbulkan nyeri pada tempat suntikan dosis besar intramuskular, pemberian cairan intravena - Setelah diabsorbsi penisillins disistribusika secara luar ke dalam cairan tubuh dna jaringan. Penisilin tidak laarut dalam sel dan tidak masuk ke dalam dinding sel yang hidup INSULIN 2007 12

KLORAMFENIKOL DAN TETRASIKLIN KLORAMFENIKOL a) Farmakokinetik Setelah pemberian per oral, kristal kloramfenikol mengalami absorbsi secara cepat dan lengkap. b) Kegunaan Klinik -Infeksi Salmonella simptomatik -Infeksi serius dengan H. Influenza -Infeksi meningokokus/pneumokokus pada sususnan saraf pusat yang hipersensitiv pada c) Efek Samping - Gangguan gastrointestinal - Gangguan sumsum tulang TETRASIKLIN a.)Farmakokinetik Tetrasiklin diabsorpsi agak tidak teratur dari saliran pencernaan. b.)Kegunaan klinik - dosis oral : 0,5 gr 4x/hari - dosis parenteral : bbrp, bisa u/ intravena Hai orang-orang yang beriman, ingatlah kamu akan nikmat Allah (yang diberikanNya) kepadamu, di waktu suatu kaum bermaksud hendak menggerakkan tangannya kepadamu (untuk berbuat jahat), maka Allah menahan tangan mereka dari kamu. Dan bertakwalah kepada Allah, dan hanya kepada Allah sajalah orang-orang mukmin itu harus bertawakal. Q. S. Al-Maidah : 11

AMINOGLIKOSIDA Aminoglikosida adalah sekelompok obat-obat bakterisid yang berasal dari berbagai spesies Streptomyces dan mempunyai sifat kimiawi, antimikroba, farmakologi, dan efek toksik yang sama. Kelompok ini mencakup streptomisin, neomisin, kanamisin, amikasin, gentamisin, tobramisin, sisomisin, netilmisin, dan lain-lain. Semua obat ini menghambat sintesis protein pada bekteri dan mempunyai kelemahan dalam berbagai tipe resistensi serta mempunyai potensi ototoksik dan nefrotoksik. Aminoglikosida digunakan secara luas pada bekteri enterik gram negatif terutama pada bekterimia, sepsis,atau endokarditis. A. Sifat-sifat Umum Aminoglikosida Sifat-sifat Fisik dan Kimia : Aminoglikosida larut dalam air, stabil dalam larutan, dan lebih aktif dalam keadaan pH alkalin daripada asam. Mekanisme Kerja : Aminoglikosida bersifat bakterisid untuk organisme yang peka dengan cara penghambatan ireversibel sintesis protein. Namun, mekanisme yang tepat aktivitas bakterisid ini tidak jelas. Proses awal adalah penetrasi melalui selubung sel baik melalui transpor aktif maupun difusi pasif. Setelah memasuki sel aminoglikosida akan mengikatkan diri dengan reseptor pada subunit 30S ribosom bakteri. Reseptor ini, beberapa di antaranya telah dimurnikan, merupakan protein di bawah kendali kromosom. Sintesis protein ribosom dihambat oleh aminoglikosida melalui 3 cara, yaitu dengan mengganggu kompleks awal pembentukan peptida, dengan menginduksi kesalahan membaca kode pada mRNA template yang menyebabkan penggabungan asam amino yang salah ke dalam peptida, dan menyebabkan suatu pemecahan polisom menjadi monosom yang tidak berfungsi. Mekanisme Resistensi : Tiga mekanisme utama telah diketahui yaitu (1) Mikroorganisme memperoleh kemampuan untuk memproduksi enzim yang INSULIN 2007 13

AMINOGLIKOSIDA & POLIMIKSIN

menginaktifkan aminoglikosida dengan adenilisasi, asetilasi, atau fosforilasi. (2) Perubahan pada permukaan sel yang mempengaruhi penyerapan atau transpor aminoglikosida ke dalam sel. (3) Protein reseptor pada subunit 30S ribosom mungkin hilang atau berubah karena hasil mutasi kromosom. (4) Organsime fakultatif yang tumbuh di dalam kondisi anaerob biasanya resisten terhadap aminoglikosida karena proses transpor yang memerlukan oksigen tidak berfungsi. Farmakokinetik : Aminoglikosida diabsorbsi sangat sedikit atau tidak sama sekali pada saluran pencernaan yang utuh tetapi mungkin diabsorbsi bila terjadi ulserasi. Aminoglikosida diabsorbsi dengan baik apabila disuntikkan secara intramuskular. Karena merupakan persenyawaan yang sangat polar, aminoglikosida tidak segera masuk ke dalam sel serta sebagian besar tersingkir dari susunan saraf pusat dan mata. Suntikan intratekal atau intraventrikuler dibutuhkan untuk mencapai kadar tinggi dalam cairan serebrospinalis. Pemberian aminoglikosida melalui suntikan parenteral tidak memberikan kadar tinggi dalam jaringan kecuali pada korteks ginjal. Tidak ada penghancuran metabolik yang bermakna melalui metabolisme oleh mekanisme tubuh individu yang menerima aminoglikosida. Waktu paruh serum ialah 2-3 jam. Ekskresi terutama dengan filtrasi glomerulus dan akan berkurang bila fungsi ginjal terganggu. Aminoglikosida sebagian dan secara tak teratur hilang dengan hemodialisis dan bahkan kurang efektif dengan dialisis peritoneal. Efek samping : Hipersensitivitas jarang terjadi. Semua aminoglikosida dapat menyebabkan berbagai derajat ototoksisitas dan nefrotoksisitas. Ototoksisitas dapat muncul sendiri baik berupa kehilangan pendengaran (kerusakan koklea) ditandai mula-mula dengan kehilangan pendengaran nada tinggi maupun kerusakan vestibuler yang ditandai dengan vertigo, ataksia, dan hilang keseimbangan. Nefrotoksisitas meneyebabkan peningkatan kadar kreatinin serum atau penurunan bersihan kreatinin. Dalam dosis tinggi aminoglikosida dapat menyebabkan efek seperti kuretase dengan hambatan neuromuskuler yang menyebabkan paralisis pernapasan. Penggunaan Klinik : Aminoglikosida digunakan paling luas terhadap bakteri enterik gram negatif dan bila diduga ada sepsis. Jenis Aminoglikosida Penggunaan Klinik Efek Samping Infeksi mikobakteria (dosis 0,5-1 gr atau Alergi (seperti demam dan 1. Streptomisin 30 mg/kg/hari), infeksi nontuberkulosa Diisolasi dari rash kulit), toksisitas (seperti rasa sakit pada tempat Streptomyces griseus (ex (1 gr/hari suntikan intramuskular atau 15 mg/kg/hari untuk anak-anak), suntikan, vertigo, hilangnya : generik) pengobatan kombinasi (kombinasi keseimbangan) penisilin dengan aminoglikosida dapat membunuh bakteri streptokokus fekalis, streptokokus viridans dan beberapa bakteri aerobik gram negatif) 2. Gentamisin Diisolasi dari Micromonospora purpurea (ex : generik, Garamycin, Jenamicin) Digunakan terutama secara intramuskuler dan intravena pada infeksi berat bakteri gram negatif dengan dosis 5-7 mg/kg/hari, gentamisin dikombinasikan dengan penisilin G untuk infeksi Streptococus viridans, dapaat digunakan pada pasien meningitis akibat bakteri gram negatif secara intratekal dengan dosis 1-10 mg/hari. Memiliki spektrum antibakteri dan sifat farmakologik seperti gentamisin. Dosis 5-7 mg/kg/hari secara IM dan IV. Nefrotoksisitas dan ototoksisitas.

3. Tobramisin (ex : generik, Nebcin)

Nefrotoksisitas dan ototoksisitas. Tobramisin tidak boleh digunakan dengan obat lain yang mempunyai efek diuretik yang cenderung 14

INSULIN 2007

meningkatkan konsentrasi aminoglikosida dalam jaringan. 4. Amikasin (ex : generik, amikin) turunan semisintetis dari kanamisin yang kurang toksik. Digunakan untuk infeksi bakteri gram negatif dengan dosis 15 mg/kg/hari secara IM. Infeksi susunan saraf pusat memerlukan suntikan intratekal atau intraventrikuler 3-10 mg/hari. Nefrotoksisitas dan ototoksisitas (terutama bagian pendengaran dari N. VIII). Penggunaan bersama dengan loop diuretic (misal furosemid dan asam etakrinat) harus dihindari. Nefrotoksisitas dan ototoksisitas, tetapi efeknya paling ringan dibandingkan dengan aminoglikosida jenis lainnya. Nefrotoksisitas dan ototoksisitas. Dapat terjadi hipersensitivitas kulit maupun mata meskipun jarang.

5. Netilmisin (ex : netromycin) memiliki sifat yang sama dengan gentamisin dan tobramisin. 6. Kanamisin & Neomisin Kanamisin (ex :generik, Kantrex, Klebcil) diisolasi dari Streptomyces kanamyceticus sedangkan neomisin (ex : generik, mycifradin, neobiotic) diisolasi dari Streptomyces fradiae. 7. Spektinomisin (ex : Trobicin)

Dosis 5-7 mg/kg/hari dan cara pemberian sama dengan gentamisin. Indikasi utama untuk infeksi iatrogenik pada apsien kurang imun atau pasien yang memiliki risiko mengalami sepsis oleh bakteri gram negatif. Obat kelompok neomisin aktif terhadap bakteri gram positif maupun gram negatif. Terdapat resistensi silang yang lengkap antara kanamisin dan neomisin. Pemberian secara topikal (larutan dengan dosis 1-5 mg/mL atau 15 mg/kg/hari) dan oral (neomisin diberikan setiap 6-8 jam sebanyak 1 gr untuk 1-2 hari)

Merupakan antibiotik aminosiklitol yang tersedia dalam bentuk dihidroklorida pentahidrat untuk suntikan IM. Walaupun aktif terhadap bakteri gram positif maupun negatif tetapi penggunaannya dikhususkan untuk pengobatan gonore pada pasien yang hipersensitivitas terhadap penisilin dan gonokok. Dosis tunggal 2 gr (40 mg/kg)

Rasa nyeri ditempat suntikan serta kadang-kadang demam dan mual. Nefrotoksisitas dan anemia pernah dijumpai tetapi jarang.

POLIMIKSIN Polimiksin merupakan kelompok polipeptida yang aktif terhadap bakteri gram positif dan negatif . Namun, karena efek nefrotoksisitasnya yang hebat, obat ini telah ditinggalkan kecuali polimiksin B dan E. Sifat-sifat Kimia : Polimiksin merupakan kation, polipeptida basa dengan BM 1400. Mengandung asam lemak, asam D-6-metiloktan-1-oat, asam amino L-treonin, dan asam amino L-diaminobutirat. Bentuk sulfatnya larut dalam air dan sangat stabil. Aktivitas Antimikroba dan Resistensi : Polimiksin bersifat bakterisidal terhadap batang gram negatif seperti Pseudomonas. Polimiksin melekat pada membran yang kaya dengan fosfatidiletanolamin dan mengganggu sifat osmotik serta mekanisme transpor membran. Bakteri gram positif, Proteus dan Neisseria sangat resisten karena membran luar sel tidak permeabel untuk obat.

INSULIN 2007

15

Farmakokinetik : Polimiksin tidak diabsorbsi dari usus. Setelah pemberian secara parenteral, kadar darah dan konsentrasi jaringan rendah. Ekskresi terutama melalui ginjal (urine). Penggunaan Klinik : Polimiksin sekarang ini hanya dipakai untuk penggunaan topikal. Larutan yang mengandung 1-10 mg/mL polimiksin B sulfat dapat diberikan pada permukaan yang terinfeksi, disuntikkan ke dalam rongga pleura dan rongga sendi secara subkonjungtiva atau diinhalasi sebagai aerosol. Dosis total tidak boleh melebihi 2,5 mg/kg/hari. Efek Samping : Reaksi lokal dan hipersensitivitas terhadap pemberian topikal jarang terjadi. Efek samping dapat berupa parestesia, pusing, dan inkoordinasi.

Hai sekalian manusia, bertakwalah kepada Tuhan-mu yang telah menciptakan kamu dari diri yang satu, dan daripadanya Allah menciptakan istrinya; dan daripada keduanya Allah memperkembang biakkan laki-laki dan perempuan yang banyak. Dan bertakwalah kepada Allah yang dengan (mempergunakan) nama-Nya kamu saling meminta satu sama lain, dan (peliharalah) hubungan silaturahmi. Sesungguhnya Allah selalu menjaga dan mengawasi kamu. Q. S. An-Nisaa : 1

OBAT-OBAT ANTIMIKOBAKTERIAL
a. Penggunaan Obat Pada Tuberkulosis Infeksi mikobakterium dapat dengan atau tanpa gejala tetapi secara khas sangat kronik. Infeksi klinis yang bermakna disebabkan oleh berbagai tipe mycobakterium seperti tuberkulosis (Mycobakterium tuberculosis) dan lepra (Mycobakterium leprae). Streptomisin merupakan obat pertama yang digunakan pada tuberkulosis. Selain itu dapat digunakan isonoazid, rifampin, etambutol, dan pirazinamid. Jenis Obat Farmakokinetik Penggunaan Klinik Efek Samping Reaksi alergi seperti Isoniazid merupakan obat INH segera diabsorbsi dari 1. Isoniazid demam, kulit yang paling banyak saluran pencernaan dan (INH) digunakan untuk mengobati kemerahan, dan berdifusi ke dalam seluruh hepatitis sering terjadi. tuberkulosis dengan dosis cairan tubuh dan jaringan. Efek toksik yang paling biasa 5 mg/kg/hari. INH Metabolisme INH terutama sering terjadi pada saraf biasanya diberikan secara asetilasi dibawah kontrol perifer dan pusat peroral dan dapat gen. INH diekskresikan termasuk neuritis disuntikkan secara dalam urine, sebagian besar perifer, insomnia, lesu, parenteral dengan dosis dalam bentuk utuh dan sentak otot, retensi urin, yang sama. sebagian lagi dalam bentuk bahkan konvulsi dan terkonjugasi. episode psikotik. 2. Rifampin (ex : Rifadin, Rimactane) dihasilkan Streptomyces mediterranei. Rifampin berikatan secara kuat dengan RNA polimerase yang bergantung pada DNA serta menghambat sintesis RNA bakteri dan klamidida. Rifampin juga menghambat stadium lanjut dari poksvirus. Jika diberikan bersama dengan INH, rifampin berfungsi sebagai bakterisidal terhadap mikobakterium. Rifampin biasanya diberikan dengan dosis 600 mg/hari (10-20 mg/kg) peroral pada penderita tuberkulosis dan diberikan bersama dengan INH, etambutol, atau obat antituberkulosis lain untuk memperlambat mikobakterium resisten terhadap rifampin. Pada terapi jangka pendek, rifampin diberikan 600 mg diberikan 2 x seminggu. Menimbulkan warna oranye yang tidak berbahaya pada urin, keringat, air mata, dan lensa mata. Efek samping yang sering terjadi berupa kulit kemerahan, trombositopenia, nefritis dan gangguan fungsi hati.

INSULIN 2007

16

3. Etambutol (ex : Myambutol)

Mekanisme kerja etambutol tidak diketahui dengan pasti. Etambutol diabsorbsi dengan baik dari usus. Sekitar 20% obat ini diekskresikan dalam tinja sedangkan 50%nya diekskresikan di urine dalam bentuk utuh.

Resistensi mikobakterium terhadap etambutol dapat terjadi jika etambutol digunakan secara tunggal. Etambutol hidoklorid 15 mg/kg diberikan sebagai dosis tunggal dan dikombinasikan dengan INH atau rifampin. Dapat pula digunakan dosis 25 mg/kg. Dosis harian 1,5-2 gr (20-30 mg/kg). Dosis ini dapat diberikan 1 x sehari atau 2 x 0,75 gr/hari. Pada beberapa kasus diberikan 3 x 50-70 mg/kg/minggu.

Hipersensitivitas jarang terjadi. Efek samping yang sering terjadi adalah gangguan penglihatan, neuritis optik, dan rusaknya retina.

4.Pirazinamid

Pirazinamid diabsorbsi dengan baik dari saluran cerna dan didistribusikan secara meluas ke seluruh jaringan tubuh. Pada pH netral obat ini tidak aktif, tetapi pada pH 5,0 mampu menghambat pertumbuhan basil tuberkel dan beberapa mikobakteria lain.

Efek samping termasuk hepatoksisitas, mual, muntah, demam karena obat, dan hiperurisemia.

5.Streptomisin Streptomisin bekerja utama pada ekstraseluler basil tuberkel

Obat ini diberikan pada individu dengan penyakit berat, kemungkinan tuberkulosis, meningitis, penyebaran milier, dan tuberkulosis berat pada organ-organ. Dosis biasa 0,5-1 gr/hari secara IM untuk orang dewasa (20-40 mg/kg/hari untuk anakanak) diikuti dengan dosis 1 gr IM 2 atau 3 x perminggu selama beberapa bulan.

Efek samping berupa gangguan keseimbangan dan pendenagarn.

b. Obat-obat Lintas Kedua Sebagai Alternatif Dalam Pengobatan Tuberkulosis Obat alternatif tuberkulosis biasanya dipertimbangkan hanya : (1) pada kasus resistensi pada obat pilihan utama (yang muncul dengan frekuensi meningkat), (2) pada kasus dengan respons klinik yang gagal terhadap terapi kovensional, (3) bila penuntun ahli tersedia untuk pencegahan efek toksik. Misalnya : Kapreomisin (ex : Capastat Sulfat), dosis 20 mg/kg/hari secara IM. Sikloserin (ex : seromycin pulvules), dosis 0,5-1 gr/hari. Etionamid (ex : trecator-SC), dosis 1 gr/hari. Asam Aminosalisilat atau PAS (ex : natrium aminosalisilat) , dosis oral 8-12 gr/hari untuk dewasa dan 300 mg/kg/hari untuk anak-anak. Viomisin, dosis 2 gr 2 x perminggu secara IM. Rifabutin (ex : mycobutin), 0,15-0,5 gr/hari peroral. Obat antimikroba lain seperti amikasin, tetrasiklin, dan fluorokuinolon. c. Kemoterapi Tuberkulosis jangka Pendek Pengobatan jangka panjang dilakukan selama 18-24 bulan. Skema pengobatan kombinasi selama 6 bulan meliputi pengobatan harian 2 x seminggu. Protokol pengobatan yang representatif bagi orang dewasa terdiri dari INH 300 mg/hari, ditambah rifampin 600 INSULIN 2007 17

mg/hari selama 6 bulan dengan pirazinamid 30 mg/kg/hari ditambah selama 8 minggu pertama. Pengobatan alternatif yaitu INH 300 mg, rifampin 600 mg, dan pirazinamid 1,5-2 gr diberikan setiap hari selama 2 minggu. Kemudian INH 15mg/kg, rifampin600 mg, dan pirazinamid 3 gr diberikan 2 x seminggu untuk 6 minggu selanjutnya dan untuk sisa waktu dari 6 bulan pirazinamid tidak diberikan lagi. d. Obat-obat Yang Digunakan Pada Lepra Obat yang digunakan pada lepra antara lain : Dapson dan Sulfon lainnya Farmakokinetik : Dapson menghambat sintesis folat. Sulfon diabsorbsi dengan baik oleh usus serta didistribusikan secara luas melalui cairan tubuh serta jaringan. Waktu paruh serum 1-2 hari. Sulfon diekskresikan ke dalam empedu dan direabsorbsi ke usus, sebgaian diekkresikan melalui urine. Penggunaan Klinik : Dosis 1 atau 2 x 25 mg tablet dapson perminggu, dinaikkan 1 tablet/minggu sampai dosis penuh 400-600 mg/minggu. Efek samping : terjadi hemolisis, methemoglobinemia, gangguan saluran cerna, demam, gatal, dan rash. Rifampin (ex : Rifadin, Rimactane) Penggunaan Klinik : Dosis 600 mg/hari sangat efektif terhadap lepra lepromatus. Dosis tunggal bulanan 600 mg memberikan manfaat pada terapi kombinasi. Klofazimin (ex : Lampren) Farmakokinetik : Mekanisme kerjanya terlibat dengan pengikatan DNA. Absorbsi usus bervariasidan sebgaian diekskresikan ke dalam tinja. Obat ini dilepaskan secara lambat sehingga waktu paruh dapat mencapai 2 bulan. Penggunaan Klinik : Klofazimin diberikan pada lepra yang resisten terhadap sulfon. Dosis biasa 100-300 mg/kg/hari per oral. Pada terapi kombinasi dosisnya 50-100 mg/hari. Efek samping : Kulit berwarna coklat kemerahan hingga kehitaman dan intoleransi saluran cerna. Amitiozon Penggunaan Klinik : diberikan per oral dengan dosis 150 mg/hari atau 2 x 450 mg/minggu. Efek samping : intoleransi saluran cerna dan kerusakan hati. Dan sesungguhnya Kami telah mengutus rasul pada tiap-tiap umat (untuk menyerukan): "Sembahlah Allah (saja), dan jauhilah Thaghut itu", maka di antara umat itu ada orang-orang yang diberi petunjuk oleh Allah dan ada pula di antaranya orangorang yang telah pasti kesesatan baginya. Maka berjalanlah kamu di muka bumi dan perhatikanlah bagaimana kesudahan orang-orang yang mendustakan (rasul-rasul). Q. S. An-Nahl : 36

SULFONAMID DAN TRIMETROPIM

SULFONAMID a. Kimiawi Pada umumnya sulfonamid berupa kristal putih, tak berbau, rasa pahit, bersifat asam lemah, yang lebih banyak larut dalam basa daripada pH asam. Banyak sulfonamid dibuat sebagai garam natrium dengan kelarutan sedang dan digunakan untuk pemberian intravena. Larutan seperti ini sangat alkali dan tidak terlalu stabil serta dapat mengendap dari larutan dengan elektrolit poliionik. b. Aktivitas Antimikroba Sulfonamid dapat menghambat bakteri gram positif maupun gram negatif, Nocardia, Chlamydia trchomatis, dan beberapa protozoa. Beberapa bakteri enterik dihambat, tetapi Pseudomonas, Serratia, Proteus, dan mikroorganisme multiresisten lainnya tidak. Sulfonamid secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA). Cara kerja sulfonamid INSULIN 2007 18

merupakan suato antagonis kompetitif. Singkatnya, mikroorganisme yang peka memerlukan PABA ekstrasel agar dapat membentuk asam folat. Sulfonamid dapat masuk ke dalam reaksi menggantikan PABA, berkompetisi dengan enzim dihidrofolat sintetase atau membentuk analog asam folat yang tidak berfunsgi. c. Resistensi Sel-sel hewan dan beberapa bakteri tidak dapat mensintesis asam folat tetapi bergantung pada sumber luar sehingga tidak peka terhadap kerja sulfonamid. Sel-sel yang resisten terhadap sulfonamid terjadi pada populasi bakteri yang peka dan cenderung untuk muncul dalam keadaan lingkungan yang cocok. Resistensi terhadap sulfonamid dapat terjadi sebagai hasil mutasi, menyebabkan produksi PABA yang berlebihan, suatu perubahan struktur dalam enzim folat sintetase dengan penurunan afinitas terhadap sulfonamid, atau kehilangan permeabilitas. Resistensi terhadap sulfonamid paling sering di bawah kendali genetik dari plasmid yang dapat ditransfer dan tersebar luas. d. Farmakokinetik Kebanyakan sulfonamid diberikan per oral. Sulfonamid diabsorbsi dengan cepat dari lambung dan usus halus serta didistribusikan secara luas ke jaringan-jaringan dan cairan tubuh (termasuk susunan saraf pusat dan cairan serebrospinalis), plasenta, dan janin.Sulfonamid yang larut diekskresikan terutama melalui filtrasi glomerulus ke dalam urine. Sulfonamid yang tidak larut (misalnya, ftalilsulfatiazol) diberikan per oral, diabsorbsi hanya sedikit di dalam saluran pencernaan dan sebagian besar diekskresikan ke dalam feses. e. Penggunaan Klinik Sulfonamid dapat diberikan secara topikal (pada kulit dan mukosa), secara oral, dan intavena. Penggunaan secara oral misalnya pada : infeksi pertama saluran kemih infeksi klamidia infeksi bakteri dermatitis herpetiformis Macam-macam sulfonamide : sulfonamid multipel / trisulfapirimidin, preparat per oral tablet 500 mg. sulfasitin (ex : renoquid), preparat per oral tablet 250 mg. sulfadiazin (ex : generik), preparat per oral per oral tablet 500 mg. sulfametizol (ex : thiosulfil), preparat per oral tablet 500 mg. sulfametoksazol (ex : generik, gantanol, lainnya), preparat per oral tablet 0,5 gr dan larutan 500 mg/5 mL sulfisoksazol (ex : generik, gantrisin), preparat per oral tablet 500 mg dan sirup 500 mg/mL mafenid (ex : sulfamylon), preparat topikal krim 85 mg/gr. sulfasalazin (ex : generik, azaline, azulfidine), preparat per oral tablet 500 mg dan suspensi 250 mg/5 mL f. Efek Samping Efek samping yang paling sering ialah demam, rash, fotosentivitas, urtikaria, mual, muntah, diare, dan kesulitan-kesulitan pada saluran kemih. Yang lain meliputi stomatitis, konjungtivitis, artritis, gangguan hematopoetik, dermatitis eksfoliatif, poliarteritis nodosa, sindrom Stevens-Johnson, psikosis, dan banyak lagi. Allah-lah yang menciptakan langit dan bumi dan apa yang ada di antara keduanya dalam enam masa, kemudian Dia bersemayam di atas `arsy. Tidak ada bagi kamu selain daripada-Nya seorang penolong pun dan tidak (pula) seorang pemberi syafa`at. Maka apakah kamu tidak memperhatikan? Q. S. As-Sajdah : 4

INSULIN 2007

19

TRIMETROPIM & GABUNGAN TRIMETROPIM-SULFAMETOKSAZOL a. Aktivitas Antimikroba Trimetropim menghambat asam dihidrofolat reduktase, suatu enzim yang mengubah asam dihidrofolat menjadi asam tetrahidrofolat (langkah yang mengarah ke sintesis purin). Hal ini disebabkan oleh mutasi atau transmisi secara konjugasi dari plasmid. b. Farmakokinetik Trimetropim biasanya diberikan secara peroral, tungga atau dalam kombinasi dengan sulfametoksazol. Trimetropim diabsorbsi dengan baik dari usus serta didistribusikan secara luas ke seluruh cairan dan jaringan tubuh termasuk cairan serebrospinalis. Kira-kira 65-70% dari obat-obat dalam kombinasi ini terikat dengan protein, dan 30-50% dari sulfonamide dan 50-60% dari trimetropim diekskresikan ke dalam urine dalam 24 jam. c. Penggunaan Klinik Trimetropim dapat diberikan secara oral maupun intravena baik secara tunggal ataupun dikombinasikan dengan sulfametoksazol dan sulfonamide. Macam-macam trimetropim : trimetropim (ex : generik, proloprim, trimpex), preparat oral 100, 200 mg trimetropim-sulfametoksazol (ex : generik, bactrim, septra), preparat tersedia dalam bentuk tablet oral dan parenteral. d. Efek Samping Efek samping antara lain anemia megaloblastik, leukopenia, granulositopenia. Kadang-kadang, terdapat juga mual dan muntah, demam obat, vaskulitis, kerusakan ginjal, atau gangguan susunan saraf pusat.

KOLESISTITIS
Peradangan kandung empedu. A. KLASIFIKASI Berdasarkan sifatnya, kolesistitis dapat dibedakan menjadi : 1. Kolesistitis Akut bentuk peradangan yang biasanya disebabkan oleh obstruksi saluran keluar kandung empedu, dg tanda yg bervariasi dari edema dan kongesti ringan sampai infeksi berat dg gangren dan perforasi. Secara histlogis, rx peradangan tdk khas dan terdiri atas pola lazim peradangan akut (edema, infiltrasi leukosit, kongesti vascular, pembentukkan abses, atau nekrosis gangrenosa). Kandung empedu biasanya membesar (2-3 kali lipat) serta tegang dan tampak merah terang atau memperlihatkan bercak2 keunguan sampai hijau-hitam, akibat perdarahan subserosa. Serosa yg menutupi sering dilapisi oleh fibrin dan pd kasus yg parah, oleh eksudat supuratif. Pd 90% kasus, terdapat batu yg sering menyumbat leher kandung empedu atau duktus sistikus. Lumen kandung empedu terisi oleh empedu yg berkabut atau keruh yg mgkin mengandung fibrin, perdarahan, atau pus. Jika eksudat yg terkandung hamper seluruhnya terdiri atas pus, maka disebut emfisema kandung empedu. Kolesistitis gangrenosa dpt terjadi pd kasus yg lebih berat, di mana kandung empedu berubah mnjd organ nekrotik hijau-hitam. 2. Kolesistitis Kronik peradangan kandung empedu dg gejala yg relatif ringan yg menetap utk waktu yg panjang. Kandung empedu mungkin mengalami kontraksi, berukuran normal, atau membesar. Submukosa dan subserosa sering menebal akibat fibrosis. Keberadaan limfosit dlm lumen kandung empedu adl satu2nya tanda peradangan. B. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Faktor yg mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adl stasis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adl batu kandung empedu yg terletak di duktus sistikus yg menyebabkan stasis cairan empedu (kolesistitis kalkulosa akut). Diperkirakan byk faktor yg berpengaruh pd terjadinya kolesistitis akut akibat stasis di duktus sistikus, seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol, INSULIN 2007 20

lisolesitin, dan prostaglandin yg merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh rx inflamasi dan supurasi. Kolesistitis yg timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akalkulosa akut) jarang terjadi dan biasanya tjd pd pasien yg sakit berat, seprti keadaan pascaoperasi mayor nonbiliaris, trauma berat, luka bakar luas, dan sepsis. Bakteri patogen yg dilaporkan dpt menimbulkan infeksi adl Streptococcus (grup A dan B), organisme gram negatif (terutama Salmonella), dan Leptospira interrogans. Infeksi parasit dg askaris atau Giardia lamblia mungkin ditemukan. Kolesistitis kronik lebih sering dijumpai dan sangat erat hubungannya dg kolelitiasis (pembentukkan batu empedu) serta lebih sering timbul secara perlahan. Kolesistitis kronik mungkin mrpkn kelanjutan dari kolesistitis akut berulang, tapi umumnya keadaan ini timbul tanpa riwayat serangan akut. Batu empedu tampaknya tdk berperan langsung dlm inisiasi peradangan atau timbulnya nyeri, terutama karena kolesistitits akalkulosa kronis memperlihatkan gejala dan histologi yg serupa dg bentuk kalkulosa kronis. Empedu yg supersaturasi (terlalu jenuh) mempermudah terjadinya peradangan kronis dan pd sebagian kasus, mempermudah pembentukan batu. Tdk seperti kolesistitis kalkulosa akut, obstruksi aliran keluar kandung empedu oleh batu pd kolesistitis kronis bukan mrpkn prasyarat. Gejala saluran empedu timbul setelah adanya batu empedu dan peradangan ringan secara bersama2 dan dlm jangka waktu lama. Hai manusia, sesungguhnya Kami menciptakan kamu dari seorang laki-laki dan seorang perempuan dan menjadikan kamu berbangsa-bangsa dan bersuku-suku supaya kamu saling kenal mengenal. Sesungguhnya orang yang paling mulia di antara kamu di sisi Allah ialah orang yang paling bertakwa di antara kamu. Sesungguhnya Allah Maha Mengetahui lagi Maha Mengenal. Q. S. Al-Hujuraat : 13 C. MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS Keluhan yg agak khas utk kolesistitis akut adl kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Nyeri dpt menyebar ke punggung dan bahu kanan. Nausea dan muntah sering terjadi. Berat ringannya keluhan tergantung dari derajat inflamasi yg dialami. Pd pmx fisik, teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda2 peritonitis lokal (Murphys sign). Ikterus dijumpai pd 20% kasus dan umumnya derajat ringan (bilirubun< 4 mg/dl). Bila konsentrasi bilirubun tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstrahepatik. Pmx lab menunjukkan adanya leukositosis dan mungkin peningkatan serum transaminase dan fosfatase alkali (enzim2 hati). Bila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi, menggigil, dan leukositosis berat, kemungkinan tjd emfisema dan perforasi kandung empedu. Pmx USG (nilai kepekaan dan ketepatan mencapai 90-95%) sebaiknya dilakukan scr rutin utk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu, dan saluran empedu ekstrahepatik. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu pd pmx kolesistografi oral atau skintigrafi (menggunakan agen radioaktif IV) sangat mendukung diagnosis kolesistitis akut. Pmx CT scan abdomen mampu memperlihatkan adanya abses perikolesistik yg kecil yg mgkn tdk terlihat pd USG. Gejala kolesistitis kronik sangat minimal dan tdk menonjol seperti pd bentuk akut dan biasanya ditandai dg serangan berulang nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yg bersifat kolik atau menetap. Mual, muntah, dan intoleransi thd makanan berlemak jg sering terjadi. riwayat penyakit batu empedu di keluarga, ikterus dan kolik berulang, nyeri lokal di daerah kandung empedu disertai tanda Murphy positif dpt mendukung penegakkan diagnosis. Pmx kolesistografi oral, USG, dan kolangiografi dpt memperlihatkan kolelitiasis dan afungsi kandung empedu. Endoscopic retrograde choledochopancreaticography (ERCP) jg dpt memperlihatkan adanya batu di kandung empedu dan duktus koledokus. D. PENATALAKSANAAN INSULIN 2007 21

Pengobatan paliatif utk pasien adl dg menghindari makanan dg kandungan lemak tinggi. Pengobatan umum mencakup istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik. Pemberian antibiotik pd fase awal sangat penting utk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia. Gol ampisilin, sefalosporin, dan metronidazol ckup memadai utk mematikan kuman2 yg umum pd kolesistitis. Kolesistektomi (pengangkatan kandung empedu) dilakukan pd kolesistitik akut yg disertai gejala2 berat dan diduga terdpt pembentukan nanah atau bila tdk terjadi perbaikan dlm beberapa hari. Kolesistektomi jg dianjurkan bagi sebagian besar pasien kolesistitis kronik dg atau tanpa batu empedu yg simtomatik. REFERENSI Darmaniah, N., Hartanto, H., Wulandari, N. (eds). 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Volume 1 Edisi 7. Jakarta : EGC. Hartanto, H., Koesoemawati, H., Salim, I.N., Setiawan, L., Valleria, Suparman, W. (eds). 2006. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : EGC. Hartanto, H., dkk. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 1 Edisi VI. Jakarta: EGC. Sudoyo, Aru. W., dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI. Wahab, A. Samik. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume 2 Edisi XV. Jakarta: EGC.

HEPATITIS A
Penyakit virus swasirna dengan distribusi di seluruh dunia yang disebabkan oleh virus hepatitis A, yang lebih sering ditemukan di daerah dengan tingkat kebersihan rendah dan keadaan sosial ekonomi rendah, ditularkan melalui jalur oral-fekal, meskipun transmisi parenteral juga mungkin. A. VIRUS HEPATITIS A Anggota famili pikornavirus, subklasifikasi hepatovirus. Memiliki diameter 27-28 nm dengan bentuk kubus simetrik. RNA tunggal dan linier berukuran 7,8 kb. Replikasi terjadi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi. HAV dapat menimbulkan hepatitis akut dan jarang sekali hepatitis fulminan. Virus masuk ke dalam tubuh terutama melalui oral (Eksogen) B. ETIOLOGI Virus hepatitis A menular melalui fekal-oral, makanan, air, parenteral (jarang), seksual (mungkin), darah (jarang). Resiko infeksi terbesar terjadi pada negara berkembang dengan tingkat kebersihan (hygiene) yang rendah C. FAKTOR RESIKO Kontak dengan penderita HAV dalam satu rumah, pasangan seksual dengan penderita HAV, wisatawan internasional, terutama yang mendatangi negeara berkembang, anggota militer yang pergi ke negara berkembang, pengguna obat-obatan ilegal (injeksi atau noninjeksi), orang yang kontak dengan penderita HAV dalam bekerja D. FASE PADA HEPATITIS 1. Fase Inkubasi Merupakan waktu masuknya virus sampai dengan timbul gejala dalam 15-40 hari (rata-rata 30 hari). 2. Fase Prodromal (Praikterik) Merupakan fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan gejala timbulnya ikterus. Terdapat tanda-tanda berupa mual, muntah, anoreksia, demam derajat rendah, nyeri abdomen ringan yang menetap di kuadran atas, malaise umum, mialgia, atralgia 3. Fase Ikterik Muncul setelah 5 -10 hari atau bersamaan dengan munculnya gejala. Banyak yang tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus, jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi terdapat perbaikan klinis 4. Fase Konvalesen INSULIN 2007 22

Menghilangya ikterus, masih terdapat hepatomegali. Mambaik dari akut 2 - 3 minggu,. F. MANIFESTASI KLINIS - Nausea dan Vomittus; Ikterus ; Demam derajat rendah; Leukopenia; Hiperbilirubinemia; Hepatomegali dengan nyeri tekan ; Peningkatan AST dan ALT pada fase praikterik ; Kelemahan dan kelelahan; Diarrhea (anak-anak); Urin berwarna gelap; Kehilangan nafsu makan; Trombositopeni; Ruam. Sesungguhnya orang-orang yang beriman dan mengerjakan amal-amal shaleh dan merendahkan diri kepada Tuhan mereka, mereka itu adalah penghuni-penghuni surga, mereka kekal di dalamnya. Q. S. Huud : 23 G. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI 1. Efek sitopatik langsung cocok untuk kerusakan yang sedang karena masa inkubasi yang tidak lama Ada reaksi dari cell-mediated imunity Sitotoksik sel T melawan antigen virus atau antigen membrane hepatosit yang diubah virus, secara tidak langsung akan merusak sel hati (nekrosis hepatosit) dan membengkak. Hal tersebut diperkuat dengan Pada hepatitis fulminan kerusakan hati massif tapi sedikit ditemukan antigen. Pada hepatitis akut / orang dengan reaksi imun terbatas sel nekrosis sedikit tetapi antigen di virus banyak 2. Efek dari induksi reaksi imun melawan antigen virus atau antigen hepatosit yang diubah virus, yang menyebabkan kerusakan hepatosit Akibatnya parenkim hati mengalami degenerasi, suatu peradangan lobuler difus, diikuti hyperplasia sel retikuloendotelial (sel Kupffer), infiltrasi periportal oleh sel mononuclear maka : Karena adanya nekrosis hepatosit dan pembengkakan disertai hyperplasia kupffer hepatomegali Adanya system imun panas dingin, malaise Kerusakan sel hati dapat mengganggu mekanisme konjugasi atau sekresi bilirubin, atau kekacauan dan pembengkakan sel hati dapat mendesak dan membendung saluran kolestasis intrahepatik hiperbilirubinemia ikterik. H. DIAGNOSIS Anamnesis Biopsi Tes darah untuk mengetahui fungsi hati Pemeriksaan serologi ditemukan adanya antibodi HAV atau didapatkan antibodi atau antigen terhadap hepatitis A. I. PENCEGAHAN Menjaga kebersihan dan kesehatan Memasak makanan atau air hingga suhu 185 oF atau 85 oC Imunisasi aktif dan pasif (sebelum dan sesudah pajanan). Vaksin yaitu Havrix dan VAQTA mengandung virus yang tidak hidup dan sangat aman. Vaksin diberikan melalui dua suntikan yang dapat memberi perilindungan kurang lebih 20 tahun. Suntikan kedua diberikan 6-18 bulan setelah suntikan pertama. Suntikan pertama mulai memberi proteksi 2-4 minggu setelah diberikan. J. PENATALAKSANAAN Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis A, terapi hanya bersifat suportif yang bertujuan mengembalikan kerusakan jaringan hepar. Istirahat selama fase akut dan diet rendah lemak serta tinggi karbohidrat. Selain itu perlu dilakukan pengurangan aktivitas fisik.

INSULIN 2007

23

HEPATITIS B
A. VIRUS HEPATITIS B (HBV) Famili : Hepadnaviridae (golongan virus DNA) alias satunya virus hepatitis yag berupa virus DNA. Virion (nukleokapsid jadi t.a. nucleus yg dibungkus kapsid) mempunyai ukuran 42 nm bentuk bulat sering disebut partikel Dane dan genom inti mengandung dsDNA partial 3,2 kb. Dalam inti HBV terdapat 2 antigen yaitu HbcAg (antigen inti= core)yang merupakan protein struktural dan antigen HbeAg yang merupakan protein non-struktural. Selubung protein atau amplop HBV mengandung HbsAg (antigen permukaan = surface), lipid minor dan karbohidrat serta HbsAg dalam bentuk partikel non-infeksius dengan bentuk sferis 22 nm atau tubular. HbsAg terdiri atas lipoprotein dan menurut sifat imunologik proteinnya virus Hepatitis B dibagi menjadi 4 subtipe yaitu adw, adr, ayw dan ayr yang menyebabkan perbedaan geografi dalam penyebarannya.Subtype adw terjadi di Eropah, Amerika dan Australia. Subtype ayw terjadi di Afrika Utara dan Selatan. Subtype adw dan adr terjadi di Malaysia, Thailand, Indonesia. Sedangkan subtype adr terjadi di Jepang dan China. Replikasi HBV yang utama terletak di hati. HBV stabil pada keaadan: suhu -200C selama lebih dari 20 thn, pembekuan dan pencairan berulang-ulang, suhu 370C selama 60 menit dan tetap viable setelah dikeringkan dan disimpan pada suhu 250C selama sekurangnya satu minggu. HBV dapat diinaktivasi dengan: - Autoklaf - Formalin 5% selama minimal 1 jam - Sodium hipoklorit 0,5% minimal 1 jam Dia-lah yang menciptakan kamu, maka di antara kamu ada yang kafir dan di antaramu ada yang beriman. Dan Allah Maha Melihat apa yang kamu kerjakan. Q. S. At-Taghaabuun : 2 B. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Masa inkubasi : 50-180 hari (rata-rata 60-90) Distribusi umur utama : 15-29 tahun. Sebanyak 1-5% dewasa, 90% neonates dan bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia (masa virus berada dalam sirkulasi/pembuluh darah) persisten. Keberadaan virus dalam darah (viremia) berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, dalam ludah atau semen seringkali ada, pada feses dan urin tidak ada. Cara transmisi atau penularan: - Melalui darah : penerima produk darah, IVDU (Intra Venous Drug User), pasien hemodialisis, pekerja kesehatan terutama yang terpapar darah. - Transmisi seksual (penularan horizontal) - Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa, seperti: tertusuk jarum, penggunaan bersama pisau cukur dan silet, tato, peralatan medis yang terkontaminasi, tindik, dll. - Transmisi maternal-neonatal, maternal-infant (penularan vertical) - Penyebaran secara fecas-oral/enteris belum terbukti. Kelompok Risiko Tinggi HBV: INSULIN 2007 24

1. lndividu yang karena profesi / pekerjaannya atau lingkungannya relatif lebih sering

ketularan, misal : petugas kesehatan (dokter, dokter gigi, perawat, bidan), petugas laboratorium, pengguna jarum suntik, wanita tuna susila, pria homoseksual, supir, dukun bayi, bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi hepatitis B. 2. Individu dengan kelainan sistem kekebalan selular, misal penderita hemofilia, hemodialisa, leukemia limfositik, penderita sindroma Down dan penderita yang mendapat terapi imunosupresif. C. PATOLOGI HBV Target organ utama HBV adalah hati di mana mula-mula melekat pada sel hepar dan melakukan penetrasi ke dalam sitoplasmanya. Di dalam sitoplasma virus melepaskan mantelnya/selebungnya sehingga hanya tersisa nukleokapsid yang dapat menembus dinding sel hepar. Inti asam nukleat HBV yang berupa DNA akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes serta berintegrasi dengan DNA tersebut.Kemudian DNA HBV memerintahkan sel hepar untuk membentuk protein baru untuk virus dan akhirnya akan terbentuk virus baru yang akan dilepaskan ke peredaran darah. Mekanisme terjadinya kerusakan hati yang kronik disebabkan oleh reaksi imunologik tubuh terhadap infeksi. Apabila reaksi imunologik tidak ada/minimal maka akan terjadi karier yang sehat. Gambaran patologis hepatitis B akut adalah adanya peradangan akut dengan nkerosis sel hati dan infiltrasi sel-sel hati dengan histiosit. D. MANIFESTASI KLINIK HBV Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis HBV dibagi menjadi2, yaitu: 1. Hepatitis B akut, dimana dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu: Hep B akut yang khas, Hep fulminan dan Hep subklinis. 2. Hepatitis B kronis Dan mengapa mereka tidak memikirkan tentang (kejadian) diri mereka? Allah tidak menjadikan langit dan bumi dan apa yang ada di antara keduanya melainkan dengan (tujuan) yang benar dan waktu yang ditentukan. Dan sesungguhnya kebanyakan di antara manusia benar-benar ingkar akan pertemuan dengan Tuhannya. Q. S. Ar-Ruum : 8 Hepatitis B yang khas dg gambaran ikterus jelas 1. Fase Praikterik (prodromal) Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia, mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air kemih menjadi gelap. Pemeriksaan laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum, SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali, meningkat). 2. Fase lkterik Gejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali dan splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggu kedua. setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan laboratorium tes fungsi hati abnormal. 3. Fase Penyembuhan Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase. pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan laboratorium menjadi normal. Hepatitis Fulminan Gambaran sakit berat dan sebagian besar mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, 50% akan berakhir dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil yang tinggi pada INSULIN 2007 25

pemeriksaan fisik hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuria dan uremia. Untuk diagnosis serologis hepatitis akut dengan mendeteksi keberadaan antibody IgM terhadap antigen core hepatitis (IgM anti-Hbc dan HbsAg). Keduanya ada saat gejala muncul dan HbsAg mendahului IgM anti-Hbc. Hepatitis Kronik Kira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang mantap. Pada pemeriksaan lab terdapat HbsAg positif dengan DNA HBV > 105 kopi/ml dan didapatkan kenaikan ALT/SGOT (Alanin aminotransferase) yang menetap atau intermitten. Pada HBV carrier didapatkan HbsAg positif dengan DNA HBV < 105 kopi/ml dengan konsentrasi ALT/SGOT normal dan tidak ada keluhan. E. PENATALAKSANAAN Hepatitis akut - Rawat jalan, kecuali terdapat anoreksia berat yang menyebabkan dehidrasi - Hindari aktivitas fisik berlebihan dan berkepanjangan - Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat - Tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis B akut. Peran lamivudin atau adefoir belum jelas. - Obat-obat yang tidak perlu harus dihentikan Hepatitis B kronis Terdapat dua kelompok terapi, yaitu: 1. Imunomodulasi : interferon, timosin alfa1, vaksinasi terapi. 2. Terapi antivirus : lamivudin, adefovir dipivoksil Tujuan utama pengobatan Hep B kronis adalah mencegah atau menghentikan progresi jejas hati dengan cara menekan replikasi virus atau menghilangkan injeksi. Engkau masukkan malam ke dalam siang dan Engkau masukkan siang ke dalam malam. Engkau keluarkan yang hidup dari yang mati, dan Engkau keluarkan yang mati dari yang hidup. Dan Engkau beri rezeki siapa yang Engkau kehendaki tanpa hisab (batas)." Q. S. Ali-Imran : 27 F. PENCEGAHAN Menurut Park ada lima pokok pencegahan yaitu : 1. Health Promotion, usaha peningkatan mutu kesehatan 2. Specifik Protection, perlindungan secara khusus 3. Early Diagnosis dan Prompt Treatment, pengenalan dini terhadap penyakit, serta pemberian pengobatan yang tepat 4. Usaha membatasi cacat 5. Usaha rehabilitasi Pencegahan penyakit Hepatitis B dapat dilakukan dengan imunisasi. REFERENSI Sanityoso, Andi. 2006. Hepatitis Virus Akut. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbit IPD FKUI. hal 427-432. Soemohardjo, Soewignjo dan Stephanus Gunawan. 2006. Hepatitis B Kronik. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbit IPD FKUI. hal 433-437. INSULIN 2007 26

G.F. Brooks et al. 2005. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi Pertama Buku 2. Jakarta: Salemba Medika. Hal 128-147. Staf Pengajar FKUI. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Edisi Revisi. Jakarta: Binarupa Aksara. Hal 388-391. Siregar, F.A. Hepatitis B Ditinjau Dari Kesehatan Masyarakat dan Upaya Pencegahan. FKM USU.

HEPATITIS C
A. ETIOLOGY HCV merupakan virus bebentuk spheris (bola), memiliki envelope, merupakan virus singlestranded RNA. HCV termasuk dalam family flaviviridae dan genus flaviviridae. HCV mampu menghasilkan setidaknya triliun virus baru. HCV memiliki enzim RNA-dependet RNA polymerase yang digunakannya dalam replikasi yang tidak memiliki kemampuan untuk melakukan proofreading (kemampuan untuk mengkoreksi gen yang termutasi) sehingga timbul virus mutan yang disebut quasispecies. Quasispescies memiliki heterogenita 1-2% sama lain sehingga membuat pengembangan vaksin HCV sulit dilakukan. B. PATHOPHYSIOLOGY HCV akan menyeang hepatosit dan ,mungkin, lymphocite B. Pada kebanyakan orang yang terinfeksi virus HCV, terjadi viretemia yang disetai oleh inflamasi hepatic dan fibrosis dalam derajat yang bervariasi. Studi mnunjukkan bahwa setidaknya pada 50% kasus hepatitis kronik, ditemukan infeksi HCV. C. PREVALENSI Lebih dari 170 juta orang di seluruh dunia erinfeksi oleh HCV. Prevalensi pada pendonor darah rata-rata adalah 0,01-0,02 % di UK dan eropa barat, 1-1,5% di eropa selatan, dan 6,5% di equator Afrika. Prevalensi di Mesir dilaporkan mencapai 22% dan berkaitan dengan therapy aniscjistosomal parenteral. Wanita yang terinfeksi dengan HCV akan memiliki prognosa yang lebi baik dibanding dengan pria. Pada 65% kasus, penderita berumur 30-49 tahun. Prognosa yang ada terjadi lebih baik pada penderita yang lebih muda dari umur tersebut. D. GEJALA dan TANDA Kebanyakan pasien dengan hepatitis C bersifat asimptomatik atau memiliki gejala yang tidak khas seperti fatigue dan kelelahan. Pada kasus yang sudah lanjut akan ditemukan gejala/manifestasi klinis yang berelasi dengan disfungsi proses sintesa di hati dan hypertensi pada sistem porta seperti peningkatan jam tidur, pruritus, he[atic enchelopathy, ankle edema, acites, dan melena. E. UJI LAB 1. alanine aminotransferas 2. tes anti hepatitis C 3. Recombinant immunoblot assay 4. Qualitative and quantitative assays for HCV RNA 5. HCV genotyping 6. Biopsy hepar F. MEDIKAMENTOSA Tujuan dari pemberian terapi aadlah : 1. mencapai eradikasi HCV yang diindikasikan oleh tiadanya antigen HCVRNA di dalam serum selama 6 bulan setelah terapi selesai. 2. mencegah progresi ke arah schirrosis REFERENSI Mukherjee Sandeep . 2008. Hepatitis C. //www.emedicine.com/med/topic993.htm. (18 Juni 2008). INSULIN 2007 27

Sesungguhnya orang-orang yang beriman itu adalah mereka yang apabila disebut nama Allah gemetarlah hati mereka, dan apabila dibacakan kepada mereka ayat-ayatNya bertambahlah iman mereka (karenanya) dan kepada Tuhan-lah mereka bertawakal, (yaitu) orang-orang yang mendirikan shalat dan yang menafkahkan sebagian dari rezeki yang Kami berikan kepada mereka. Al-Anfaal : 2-3

DEMAM KUNING (YELLOW FEVER)

A. AGEN INFEKSIUS a. Struktur dan morfologi Virus yellow fever termasuk genus Flavivirus, family Flaviridae. Virus ini suatu virus RNA rantai tunggal, dan positif sense. Virionnya berbentuk sferis dan memiliki pembungkus (envelope), berukuran antara 35-45 nm, dan genomnya terdiri atas 10.862 nukleotida. Pembungkus dua lapis lipid (lipid bilayer envelope) ini mengandung protein matriks (M) dan peotein pembungkus (E). Memiliki tiga protein struktur C,M dan E serta beberapa protein nonstruktur (NS). b. Sifat karakteristik Berkembang biak dalam berbagai tipe binatang yang berbeda-beda dan dalam nyamuk, tumbuh dalam telur yang berembrio serta kultur sel embrio ayam. Strain isolasi segar bersifat pantropik, yaitu virus menyerang berbagai tipe sel. Strain segar biasanya menimbulkan infeksi yang berat (seringkali fatal) dengan kerusakan hati yang mencolok pada kera setelah inokulasi parenteral. Setelah lintasan berseri dalam otak kera atau tikus, Strain demikian kehilangan banyak kemampuan menginvasi terhadap viscera dan hanya menyebabkan infeksi asimptomatik setelah suntikan subkutan. c. Daur hidup Pengikatan virion dengan membrane sel -> Pembentukan endositosit yang diperantarai reseptor -> fusi membrane virion-endosom(endositosit) -> pelepasan selubung fusi virion-endosom -> translasi dan memproses protein -> replikasi RNA yang berhubungan dengan membrane -> morfogenesis virion dalam vesikel intraseluler -> transport virion; maturasi glikoprotein -> fusi vesikel pada membrane plasma: pelepasan virion -> pengikatan virion pada sel lain. Kalo mau lebih jelas, baca MIKROnya SALEMBA MEDIKA halaman187. B. JALUR INFEKSI Inang alami virus yellow fever di hutan adalah primate seperti monyet dan simpanse. Di Afrika ventor utamanya adalah nyamuk Aedes seperti Aedes aegypti, Ae. africanus, Ae. opok, Ae. lLuteocephalus, Ae. furcifer, Ae. tTaylori. Sedangkan di Amerika sendiri terutama ditularkan oleh Aedes aegypti dan Haemogagus. Dikenal adatiga siklus penularan yaitu tipe demam kuning hutan (jungle yellow fever), tipe demam kuning urban (urban yellow fever) dan sylvatic yellow fever. Virus ini berkembang biak dalam tubuh nyamuk, yang tetap infeksius sepanjang hidupnya. Setelah nyamuk mencerna darah yang mengandung virus, dibutuhkan interval 12-14 hari untuk menjadi infeksius. Interval ini disebut masa inkubasi ekstrinsik. (kalo ada diantara temen2 yang butuh siklus penularannya, baca MIKROBIOLOGI KEDOKTERANnya SALEMBA MEDIKA ya, halaman 194. Afwan, ga sempat nggambar,udah ngejar deadline niy..)

INSULIN 2007

28

C. PREDILEKSI ORGAN/SYSTEM Setelah virus masuk ke dalam tubuh melalui kulit kemudian akan menyebar ke limfonodi setempat, dimana merupakan tempat yang paling berpotensi untuk virus berkembang biak. Dari limfonodi, virus akan memasuki sirkulasi darah dan terlokalisir di hati, ginjal, sumsum tulang dan kelenjar limfe. Nah, kalo dah parah, bias terjadi perubahan degenerasi juga pada jantung dan limpa N infiltrasi perivaskuler dalam otak. D. PREDISPOSISI PENYAKIT Yang pastinya LINGKUNGAN dan FAKTOR DAERAH. (Maksudnya????)Baca IPD UI dan MIKRO UI yaaaaa. E. PROSES PENYAKIT a. Patofisiologi penyakit Virus memasuki sel secara endositosis melalui reseptor yang sesuai (Ya iyalah). Sintesis RNA virus terjadi di sitoplasma, sedangkan protein virs di RE. Virion menjadi matang di RE dan dengan proses eksositosis dikeluarkan melewati sel membrane. Nah, proses ini terjadi di sel RE limfonodi, sumsum tulang, limpa dan sel Kupffer, selanjutnya terjadi viremia dan nyebar ke seluruh tubuh. (ada beberapa buku bilangnya kalo pertama invasi, virus di limfonodi dulu, trus berkembang biak, kalo dah banyak virusnya baru nyerang organ yang lainmaaf lagi ya,ga sempat nyari jurnal yang ngedukung tentang pernyataan ini). (Lanjut.). Setelah virus menginvasi ke organ2 target maka terjadi perubahan pada organ tersebut. Sel hati mengalami degenerasi (biasanya ditemukan daerah nekrosis sentral, badan COUNCILMAN, dan perlemakan) ->ini yang nyebabin ikterus. Trus, glomerulus ginja mengalami proliferasi mesangial dan edema endotel kapiler >ginjal membengkak n membesar. Degenerasi dan nekrosis sel miokardium juga dapat terjadi lho. Tapi tubuh host juga melakukan perlawanan dengan adanya respon seluler dan humoral untuk mengeliminasi virus. Sehingga viremia menghilang setelah 5 hari. Nah, pada kasus yang berat dapat disertai diathesis hemoragik (perdarahannya bias di saluran cerna, paru, limpa, hati dan ginjal). Kematian terjadi sebagai akibat dari kerusakan hati dan ginjal. Nah, bagi host yang dapat bertahan (dan akhirnya sembuh) jaringan yang hilang langsung mengalami regenerasi dan terjadi hipertrofi pada sel yang bertahan hidup. b. Pathogenesis penyakit Pathogenesis demam kuning pada dasarnya serupa dengan DHF. Perbedaan utama terletak pada lebih hipertrofiknya virus demam kuning, sehingga gejala klinik yanf berkaitan dengan fungsi hepar lebih menonjol. Penyakit ditandai oleh kurangnya reaksi peradangan dan timbulnya degenerasi jaringan (degenerasi khasnya itu terbentuknya nekrosis jaringan tipe hialin membentuk jisim COUNCILMAN). Tanggap kebal terhadap infeksi juga terjadi, tetapi antibody penghambat hemaglutinasi dan antibody netralisasi lebih dahulu terbentuk daripada antibody pengikat komplemen (malah kadang tidak terbentuk). Setelah masa inkubasi antara 3-6 hari, gejala penyakit timbul mendadak. Gejala awal berupa sakit kepala, demam tinggi, nausea, muntah, kemerahan pada muka dan kecenderungan perdarahan. 3-4 hari kemudian suhu tubuh turun lalu naik lagi (fluktuatif deh!!). Fase kedua demam disertai oleh lebih mudahnya gejala perdarahan dan timbulnya ikterus serta albuminuria. Kematian biasanya terjadi pada hari ke 6-7 setelah masa inkubasi. Allah menyatakan bahwasanya tidak ada Tuhan (yang berhak disembah) melainkan Dia, Yang menegakkan keadilan. Para malaikat dan orang-orang yang INSULIN 2007 29

berilmu (juga menyatakan yang demikian itu). Tak ada Tuhan (yang berhak disembah) melainkan Dia, Yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana. Q. S. Ali-Imran : 18 c. Manifestasi klinis Masa inkubasi 3-6 hari. Pada saat onset, psien menderita demam, kedinginan, nyeri kepala, dan yeri punggung diikuti oleh nausea dan vomitus. Sekitar hari ke-4, periode intoksikasi dimulai dengan denyut nadi yang relative lambat, sampai demam tinggi dan ikterus sedang. (pada kasus berat bias timbul proteinuria dan perdarahan, muntah berwarna hitam akrean perubahan warna darah serta limfopeni). Ketika penyakit berlanjut pada stadium berat (muntah berwarna hitam dan ikterus), angka kematian menjadi tinggi. (kadang juga, infeksinya ringan, jadi manifestasi klinis bergantung pada keadaan pasien pada saat terinfeksi. Akibatnya tidak ada gejala sisa yang terjadi. Artinya hanya ada 2 hasil dari penyakit ini :host mati atau sembuh total).IKalo mau lebih lengkap, baca IPD UI jilid III halaman 1856-1957. d. Komplikasi Komplikasinya antara lain gagal hati, gagal ginjal akut, edema paru, miokarditis, ensefalitis. Perdarahan, KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata) sampai renjatan dan kematian. e. Prognosis Tergantung pada imunitas host dan stadium penyakit. angka kematian sekitar 5%-10%, sedangkan pada pasien dengan intoksikasi angka kematian lebih tinggi yaitu mencapai 20-50% F. STANDAR DIAGNOSIS a. Gejala klinis (udah dijelasin di atas) b. Diagnosa Laboratorium - Penemuan Virus Virus bisa ditemukan dari darah pada hari ke-5 setelah timbul gejala atau pada masa viremia. Cairan serebrospinal bias diambil jika ada manifestasinya ensfalitis. - Serologi Pada infeksi primer: antibody penghambat hemaglutinasi spesifik timbul pertama kali, segera diikuti oleh antibody terhadap flavirus lain. Titer antibody penghambat hemaglutinasi yang homolog biasanya lebih tinggi dari antibody heterolog. Antibody penetralisir lebih meningkat perlahan-lahan dan biasanya bersifat spesifik. Pada infeksi sekunder: (dah pernah terinfeksi oleh flavirus lain) antibody penghambat hemaglutinasi timbul cepat dan dalam titer yang tinggi. Tidak ada pengaruh spesifisitas, dan titer penghambat hemaglutinasi biasanya heterolog. (di MIKROnya SALEMBA MEDIKA bilangnya diagnosis yang akurat tidak mungkin bahkan dengan tes Nt).(di IPD UI:pemeriksaan serologi serum akut dan konvalesens menunjukkan titer antibody 4 kali atau lebih dengan pemeriksaan inhibisi hemaglutinasi, fiksasi komplemen atau antibody netralisasi). - Pemeriksaan Imunitas Pemeriksaan dengan capture enzyme immunoassay dapat memeriksa titer IgM spesifik. IgM mulai terdeteksi pada hari 7-10 infeksi. Deteksi antigen virus dan PCR pada serum akut akan sangat membantu. (Pada pasien yang telah mengalami infeksi oleh flavirus sebelumnya, hasil serologinya sulit untuk diinterpretasikan).

INSULIN 2007

30

G. PENATALAKSANAAN Tidak ada pengobatan yang spesifik. Terapi suportif ditujukan langsung untuk mengoreksi kehilangan cairan dan mempertahankan stabilitas hemodinamik. Penanganan dan pencegahan hipoglikemik, pemberian antagonis H2 atau inhibitor pompa proton (PPI) bisa dilakukan. Pemberian vitamin K dan Fresh Frozen Plasma (FFP) disarankan untuk menangani gangguan koagulasi. Bila terjadi gagal ginjal akut maka dialysis dapat ditempuh. Pencegahan dan pengendalian dilakukan dengan cara vaksinasi (hanya pada orangorang yang sering bepergian ke daerah endemic demam kuning), pemberantasan vector, perbaikan lingkungan hidup, pendidikan kesehatan masyarakat dan pengaturan perilaku kehidupan tertentu.

ABSES HEPAR (PIOGENIK)

infeksi bakteri, parasit, jamur, maupun nekrosis pd sist.gastrointestinalditandai dengan adax proses supurasi (pembentukkan pus)...

dEfiniTion & EtoLogY in GeneRaL suatu bentuk infeksi pd hati yg disebabkan oleh cLassiFicati0n

Abses Hati Amebik (AHA) adala salah-1 komplikasi dr amebiasis ekstraintestinal atw disentri amoeba. Epidemiologi Merupkn kasus yg endemic di Negara yg sedang berkembang & jauh lbh sering dibanding AHP.. Etiologi oleh strain virulen E. Histolytica Biasanya abses soliter,, hampir selalu pd lobus kanan, tp bs jg ganda..ukuranx dapat kecil & besar.. Patogenesis mencairnya sel hati nekrotik akibat enzim proteolitik amoeba..slaen ntu, nekrosisnya bs jg disebabkan ole tersumbatnya cabang vena porta ole amoeba..(emg rese y ntu amoeba..hhe*) baik jaringan nekrotik akibat pendarahan lama maupun pada dinding abses, biasanya tidak mengandung sel radang. Abses Hati Piogenik (AHP) nama laenx hepatic abses, bacterial liver abses, bacterial abses of d liver, bacterial hepatic abses.. Epidemiologi AHP banyak di daerah tropic dg kondisi sanitasi & higienitas yg buruk..pria lbh sering drpd wanita..dg rentang usia >40taun.. Etiologi oleh strain virulen Enterobacteriaceae, Microaerophilic Streptococci, Anaerobic Streptococci, Klebsiella Pneumoniae, Bacteriodes, Fusobacterium, Staphilococcus Aureus, S. Milleri, Candida Albicans, Aspergillus, Actomyces, Eikenella Corrodens, Yersinia Enterolitica, Salmonella Typhii, Brucelia Melitensis, dan Fungal, serta trauma tusuk or trauma tumpul, & kriptogenik (idiopatik)..pd pre-antibiotik, AHP dpt terjadi sbg komplikasi appendicitis dgn pylephlebitis, komplikasi dr sist.biliaris seperti kolangitis & kolesistitis, dsb..yg ujungx menyebabkan bacteria sistemik.. Patogenesis abses hati dapat soliter or multiple..yang terjadi melalui penyebaran hematogen or secara langsung dr t4 terjadinya infeksi..melalui sirkulasi portal & sistemik, hati menerima darah..sehingga sgd poten sX utk terjadi paparan berulang ole bakteri yg mnyebabkan terjadinya suatu infeksi.. namun, sebenarnya terdapat suatu sist.retikuloendotelial (sist.makrofag pd hepar) yaitu Kupfers cell..yg melapisi dinding sinusoid hepar,,bersifat sgd fagositik.. & diharapkan dpt mencegah terjadinya infeksi ole bakteri..jika terjadi penyakit sist.biliaris maka akan terjadi obstruksi aliran empedu yang akan menyebabkan proliferasi bakteri..trz akibat tekanan & jg distensi kanalikuli akan melibatkan vena portal & limfatik,,shg terbentuk formasi abses fileflebitis..nah mikroabses yg terbentuk ni,akan menyebar secara hematogen hingga menyebabkan bakteremia sistemik..sedangkan penetrasi akibat trauma tusuk menyebabkan inokulasi bakteri pada parenkim hati, sehingga menyebabkan AHP. Untuk penetrasi trauma tumpul, mengakibatkan nekrosis hati, pendarahan intrahepatik, & terjadi kebocoran saluran empedu shg terjadi kerusakan kanalukuli..akibatx bakteri bs masuk ke hati,,trz terjadi pertumbuhan bakteri dgn terjadi jg proses supurasi& pembentukkan pus..pd AHP lobus kanan hepar jg lbh poten terjadi infeksi disbanding dg lobus kirix..why??soale secara 31

INSULIN 2007

anatomis lobus dextra hepar ntu mendapat vaskularisasi dari a.mesentrika sup* & vena portal,,sedangkan lobus yg sinistra ntu mendapat vaskularisasi dr a.mesentrika inf* & aliran limfatik..(klo pgn lebih detil lge tny lsg ja k mas asisten antom!!)

SigNs, Sympt0ms, & Clinical Manifestations manifestasi pd AHP biasax lbh berat dibandingkan dg AHA gejala umum yg terjadi pd abses hepar bae AHP atawpun AHA adalah nausea & vomitus, berkurangx nafsu makan, ikterus, buang air kecil berwarna gelap & buang air besar berwarna seperti kapur..trz day g khas niy.. Pd AHP terjadi sindroma klasik, yaitu demam (gejala utama), nyeri spontan perut kanan atas (dmn pasien jalan membungkuk sambil memegangi daerah hatix), disertai keadaan syok..setelah menggunakan antibiotic, gejala& manifestasi klinis AHP adalah malaise (perasan tak menentu berupa tubuh yg tak nyaman & lelah)..bila AHP terletak di dekat diafragma maka akan terjadi iritasi diafragma, manifestx adala nyeri bahu kanan, batuk, or atelektasis (pembesaran paru or sebagian paru yg tdk lengkap, tdk adax udara pd rongga yg seharusx berisi udara).. How 2 diagn0se?? as usual,, qt mule dari meng-anamnesis pasien secara keseluruhan berbasis pada the fundamental 4 and sacred 7 ..(masi pd inget kga??klo lupa dibuka lge y modul SL yg dulu..),, Kemudian pada pemerikasaan fisik akan ditemukan febris ringan hingga demam tinggi, pd palpasi ditemukan hepatomegali, dg perkusi didapatkan nyeri tekan pada hepar yg dapat diperberat dg pergerakan abdomen,, kemudian dpt ditemukan splenomegali klo uda kronik..serta juga dpt ditemukan asites, ikterus, serta tanda hipertensi portal.. Lanjut ke Pemeriksaan penunjangx.. Hasil Lab Leukositosis , anemia, peningkatan LED, peningkatan Alkali Fosfatase, peningkatan enzim transaminase, & serum bilirubin...kemudian berkurangx kadar albumin serum & wkt protrombin yg memanjang, menunjukkan terjadinya kegagalan fx hati akibat AHP Tes serologi kultur darah secara mikrobiologik, utk melihat bacterial penyebab (..its as a Gold Standard to straightening the Diagnosed)..klo tes serologix negative menyingkirkan Dx AHA..tp pd bbrp kasus bs positif d kemudian hr.. Pmx Foto Thorax PA (sudut kardiofrenikus tertutup, posisi lateral sudut kostofrenikus ant* tertutup, dibwh diafragma terlihat bayangan udara<air fluid level>, jika abses pd lobus sinistra hepar akan mendesak kurvaturaminor), Foto Polos Abdomen (ditemukan diafragma kanan menginggi, efusi pleural, atelektasis basiler, empiema/ abses paru), secara angiografik, abses merupkn daerah avaskular. Abdominal CT-Scan (sensitivity 95-100%- dapat mendeteksi lual lesi) ataw eM-eR-aI; Ultrasonografi abdominal (sensitivity 80-90%); Ultrasound-Guided Aspirate 4 Culture& Special Stains (positif pd 90% kasus); Gallium & Technectium Radionuclide juga biopsy hepar.. Treatment
pd AHP secara konvensional dilakukan drainase terbuka melalui operasi & antibiotic spectrum luas..menggunakan drainase perkutaneus abses intraabdominal dg tuntunan abdomen ultrasound or tomografi computer..bs terjadi komplikasi berupa perdarahan, INSULIN 2007 32

perforasi organ intraabdominal, infeksi, or kesalahan penempatan kateter utk drainase ..kadang dilakukan reseksi hati.. Penatalaksanaan menggunakan antibiotika: awalnya digunakan penicillin,, kemudian dapat dikombinasikan dg ampisilin, aminoglikosida ataw sefalosporin generasi III & klindamisin or metronidazol..Nnti klo selama wkt 48-72 jamno result gtu,, digunakan antibiotika yg berbeda, yaitu antibiotika sesuai dg hasil kultur sensitivitas aspirat abses hati..trz untuk pengobatan parenteralx bias di ubah jd peroral sesudah pengobatan parenteral selama 10-14 hari..kemudian dilanjutkan kembali hingga 6 minggu kemudian. Dilakukan pengelolaan dg dekompressi saluran biliaris..bila terjadi obstruksi sist.biliaris,, yaitu dg rute transhepatik or endoskopi..

Prognosis& Complicati0n.. biasax ya,, ketika Dx ditegakkan..pd pasien telah menggambarkan penyakit yg berat..seperti septikaemia/baklteriemia dg mortalitas 85%, ruptur abses hati disertai peritonitis generalisata dg mortalitas 6-7%, kelainan pleuropulmonal, gagal hati, pendarahan ke rongga abses hemobilia (perdarahan kdlm saluran bilier), empiema, fisistula hepatobronkial, rupture ke pericard/retroperitoneum.. Kemudian setelah mendapat terapi, seringkali terjadi diastesis hemoragik, infeksi luka, abses rekuren, perdarahan sekunder, & terjadi rekurensi ataw aktivasi abses.. Mortalitas AHP yg diobati dg antibiotika sesuai bakteri penyebab & dilakukan drainase adalah 10-16%..dikatakan bhw prognosisx burux, klo: dokterx ngaret dalam mendiagnosa penyakit, juga terapi yg trlambat diberikan, tdk dilakukanx drainase abses hepar, de-el-el, atw dg disertai penyakit lain. ReferenSi: Akurat,, valid,, n terpercaya...1.) Kamus Kedokteran Dorland, 2007 2.) Buku Ajar IPD Jilid Atu, 2006 3.) Patologi FKUI, 1996 4.) Buku Ringkasan PA, 2006
Adapun orang-orang yang beriman dan mengerjakan amal-amal shaleh, maka Allah akan memberikan kepada mereka dengan sempurna pahala amalan-amalan mereka; dan Allah tidak menyukai orang-orang yang dzalim. Q. S. Ali-Imran : 57

DEMAM TIPHOID
A. NAMA LAIN Typhoid fever, Typhus abdominalis, enteric fever B. PENGERTIAN merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gengguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. C. ETIOLOGI Disebabkan oleh Salmonella typhosa/ Ebertella typhosa yang termasuk golongan bakteri enteric. Morfologi: Salmonella typhosa.Kuman berbentuk batang, tidak berspora dan tidak bersimpai tetapi mempunyai flagel feritrik (fimbrae), pada pewarnaan gram bersifat gram negatif, ukuran 2 - 4 mikrometer x 0.5 -0.8 mikrometer dan bergerak, pada biakan agar darah koloninya besar bergaris tengah 2 sampai3 millimeter, bulat, agak cembung, jernih, licin dan tidak menyebabkan hemolisis (Gupte, 1990). Fisiologi: Kuman tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob, pada suhu 15 - 41o C (suhu pertumbuhan optimum 37o C) dan pH pertumbuhan 6 - 8. Pada umumnya isolat kuman Salmonella dikenal dengan sifat-sifat, gerak positif, reaksi fermentasi terhadap manitol dan sorbitol positif dan memberikan hasil negatif pada reaksi indol, laktosa, Voges Praskauer dan KCN. Sebagian besar isolat Salmonella yang berasal dari bahan klinik menghasilkan H2S. Samonella thypi hanya membentuk sedikit H2S dan tidak membentuk gas pada fermentase glukosa. Pada agar SS,Endo, EMB dan MacConkey koloni kuman berbentuk bulat, kecil dan tidak berwana, pada agar Wilson Blair koloni kuman berwarna INSULIN 2007 33

hitam berkilat logam akibat pembentukan H2S. Daya tahan Kuman akan mati karena sinar matahari atau pada pemanasan dengan suhu 60o C selama 15 sampai 20 menit, juga dapat dibunuh dengan cara pasteurisasi, pendidihan dan klorinasi serta pada keadaan kering. Dapat bertahan hidup pada es, salju dan air selama 4 minggu sampai berbulan-bulan. Disamping itu dapat hidup subur pada medium yang mengandung garam metil, tahan terhadap zat warna hijau brilian dan senyawa natrium tetrationat dan natrium deoksikolat. Senyawa-senyawa ini menghambat pertumbuhan kuman koliform sehingga senyawa-senyawa tersebut dapat digunakan didalam media untuk isolasi Salmonella dari tinja (Gupte, 1990).
3 macam antigen: 1. antigen O, antigen somatic (tidak menyebar, termostabil) 2. antigen H, Hauch(menyebar), terdapat pada flagella dan bersifat termolabil 3. antigen Vi=kapsul=yang meliputi tubuh kuman dan melindungi antigen O terhadap fagositosis

D. JALUR INFEKSI Food borne, water borne, transplacental transmitted E. PRESDIPOSISI PENYAKIT Negara berkembang, kepadatan penduduk tinggi, kesehatan lingkungan tidak memenuhi syarat,dengan insidensi terbanyak pada anak-anak, meningkat pada musim hujan, sedangkan kepustakaan barat disebutknpeningkatan pada musim panas. F. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI 1. Makanan/minuman yang terkontaminasi/ kontak langsung jari tangan yang terkontaminasi tinja, urine, secret saluran nafas, atau dengan pus penderita yang terinfeksi 2. Masuk lambung, ada pertahanan berupa PH asam,ada bakteri yang dapat bertahan 3. Masuk usus halus, mengadakan invasi ke jar. limfoid usus halus(plak peyer) dan jar. limfoid mesentarika, terjadi peradangan dan nekrosis setempat 4. Bacteria primer masuk darah melalui pembuluh darah kemudian ke RES terutama hati dan limpa. disto kuman difagosit oleh sel-sel RES, ada kuman yang tak terfagosit 5. Pada akhir masa inkubasi, kuman tsb masuk darah menyebar ke seluruh tubuh (bakterimia sekunder), ada yg ke limpa dan kandung empedu dan hati kemudian balik ke rongga usus sehingga terjadi infeksi usus

INSULIN 2007

34

6. Saat itu juga mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya sama dengan antigen somatic(lipopolsakarida). Fungsi endotoksin: sebagai zat pirogen yang bertindak sebagai proses inflamasi, mengaktifkan factor XII( perubahan fibrinogen yang larut menjadi tak larut darah sehingga menyebabkan penyebaran bekuan darah(DIC) penyumbatan pembuluh darah organ vital(paru-paru, ginjl, otak, hati). sumbatan pada otak menyebabkan kelainan neuropsikiatri. 7. Adanya perubahan nodus peyer menyebabkan nyeri perut, diare, perdarahan. Nyeri bersifat/terlokalisir di kanan bawah daerah ileum terminalis karena adanya mediator yang dihasilkan saat inflmasi (histamine, bradikinin, serotonin) sehngga merangsang ujung syaraf dan karena peregangan kapsul pembungkus hati dan limpa yang membesar. Perdarahan terjadi karena proses nekrosis mengenai mukosa dan submukosa sehingga terjadi erosi pada pembuluh darah dan karena perdarahan intestinal akibat infeksi. 8. Hepatomegali (hepar hiperemis, lunak, kekuningan, sdikit membesar) dan splenomegali karena adanya infiltrasi sel mononuclear, hyperplasia dan nekrosis local hepar, lien, sumsum tulang, nodus peyer ileum intestinal terminal dan jejunum dan kelenjar mesenterik 9. Bakteri di jaringan limfoid intestinal, hati, limpa, sumsum tulang menimbulkan inflamasi (melepaskan mediator dari makrofag). Mediator berupa cachetin, IL-1, TNF. IL-1 menempel di hipotalamus anterior merangsang sintesis prostaglandin E meningkatkan thermal point mengurangi kehilangan panas, meningkatkan produksi panas, menghambat proses berkeringat, vasokonstriksi demam TNF dapat merangsang pembentukan NO di SSP sebagai pengatur pelepasan neurotransmitter dan pengatur aliran darah, relaksasi otot polos, vasokonstriksi, dan efek potensi dan syok septic, jika vasodilatasi di pembuluh darah meningen menyebabkan sakit kepala. 10. Konstipasi terjadi pada saat ada ulserasi lanjut. 11. Anemia karena adanya pengaruh berbagai sitokin dan mediator menyebabkan depresi sumsum tulang dan penghentian terhadap pematangan eritrosit maupun kerusakan langsung pada eritrosit yang tampak sebagai hemolisis ringan/karena perdarahan usus. Hai orang-orang yang beriman, bertakwalah kepada Allah sebenar-benar takwa kepada-Nya; dan janganlah sekali-kali kamu mati melainkan dalam keadaan beragama Islam. Q. S. Ali-Imran : 102 G. MANIFESTASI KLINIS masa inkubasi (7-14 hari) antara 3-60 hari: asimptomatis awal minggu 1: suhu meningkat bertahap 2-7 hari, >>tinggi saat sore dan malam hari setelah mencapai skitar 40oC menetap slm minggu ke-2, kemudian menurun minggu ke-3, dan normal pd minggu ke-4. Demam(sindrom flu), batuk, diare, dapat konstipasi. akhir minggu1: demam 38,8 oC-400C, sakit kepala hebat, apatis, bingung, lelah, mulut kering, lidah kotor, mual, muntah, batuk, nausea, disertai konstipasi, abdomen membesar, bercak roseola di abdomen, dada,/ punggung minggu ke-2 : demam tingggi 38,3-39,40C sifat continue, bradikardi relative, keadaan umum makin turun, apatis, bingung, kehilangan kontak dengan orang sekitarnya, tdak bs istrahat, lidah kotor, doughy, nyeri merata di kw. kanan bawah, distensi abdomen minggu ke3: disorentasi, bingung, insomnia, lesu, tak semangat, delirium, jrg stupor, koma, wajah toksik, wajah typhoid khas(apatis, suram, dlatasi pupil, slack jaw, mulut dan bibir kering), berak lembek. minggu ke4: suhu turun secara lisis, mencapai normal. INSULIN 2007 35

H. PENEGAKAN DIAGNOSIS 1. pmx lab: anemia normositik normokromik, LED naik, leukositosis (hari ke-7 smpek ke-10), jadi leucopenia, trombositopenia, sampai 150.000 sel/ml 2. anamnesis: demam 1 minggu/ lebih, lidah kotor, splenomegali, hepatomegali, diare, konstipasi 3. pemeriksaan fisik: demam, lidah kotor, apatis, hepatomegali, bercak rose, 4. pmx bakteriologis: biakan darah, feses, urine, sumsum tulang/ cairan duodenum, + sampel darah bisa digunakan untuk penegakan diagnosis, 2x (-) pmx feses dan urine artinya sembuh/ belum/ karier 5. pmx serologis: tidak dipakai sebagai penegakan diagnosis jk cm 1x, tp jk minimal trjd kenaikan titer 4x bs dipakai. 2 metode widal: widal secaratabung (konvensional), dan secara salmonella slide. I. KOMPLIKASI pada usus halus : perdarahan, perforasi, peritonitis. di luar usus halus: bronchitis, bronkopneumonia, ensephalopaty, kolesistitis, meningitis, miokarditis, karier kronik. J. PENCEGAHAN imunisasi, menjaga kebersihan lingkungn Hai orang-orang yang beriman, hendaklah kamu jadi orang-orang yang selalu menegakkan (kebenaran) karena Allah, menjadi saksi dengan adil. Dan janganlah sekali-kali kebencianmu terhadap sesuatu kaum, mendorong kamu untuk berlaku tidak adil. Berlaku adillah, karena adil itu lebih dekat kepada takwa. Dan bertakwalah kepada Allah, sesungguhnya Allah Maha Mengetahui apa yang kamu kerjakan. Q. S. Al-Maidah : 8 K . PENATALAKSANAAN 1. perawatan, dengan istirahat 5-7 hari bebas panas 2. diet, pemb erian bubur saring, kualitas makanan disesuaikan kebutuhn kalori, protein, elektrolit, vitmin, maupun mineral serta diusahan makanan rendah/bebas selulosa, menghindari makanan sifatnya iritatif. 3. medikamentosa, a) kloramfenikol dosis 50-100 mg/kg/BB/hari, selama 10-14 hari. neonates 25 mg/ kg/ BB/hari selama 10 hari., kekurangan: rx hipersensitivitas, rx toksik,grey syndrome, kolaps. b) tiamfenikol dosis sama c) kotrimoksazol dosis 30-40 mg/KG/BB/hari untuk sulfametoksazol, 6-8 mg/kg/BB/ hari tuk trimetropim 2x pemberian slm 10-14 hari, dpat digunakan tuk kasus yg resisten thp klramfenikol, kelemahannya: skin rash, S. Steven jonson, trombositopenia, anemia megaloblastik, hemolisis eritrosit d)ampisilin amoksisilin dosis ampisilin: 100-200 mg/kg/BB/hari slm 10-14 hari, amoksisilin 100 mg/kg/BB/hari selama 10-14 hari. e) seftriakson dosis 50-100 mg/kg/BB/hari iv f) sefoktasim 150-200 mg/kg/BB/hari dibagi dalam 4 dosis iv g) siprofloksasin dosis : 2 x 200-400 mg oral pada anak umur > 10 thun. L. PROGNOSIS Tergantung pada umur, keadaan umum, gizi, derajad kekebalan penderita, cepat dan tepatnya pengobatan serta komplikasi yang ada. INSULIN 2007 36

REFERENSI: Soegijanto, soegeng. 2002. Ilmu penyakit anak diagnose dan penatalaksanaan. Jakarta: Salemba Medika Rasmaliah. 2001. Tiphus. http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-rasmaliah5.pdf. 18 juni 2008 http://www.bio.davidson.edu/Courses/Immunology/Students/Spring2003/Kenyi/images/ Typhoi1.gif Rampengan. 2006. Penyakit infeksi tropic pada anak 2th. Jakarta: EGC

DF/DD, DHF/DBD, dan DSS

A. DEFINISI Dengue fever / DD adalah penyakit terutama pada anak, remaja, atau orang dewasa dengan tanda-tanda klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, dengan/tanpa ruam, limfadenopati, demam bifasik, sakit kepala yang hebat, nyeri pada pergerakan bola mata, gangguan rasa mengecap, trombositopenia ringan, dan petekie spontan. Dengue Haemorrhagic Fever / DHF adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah 2 hari pertama. Dengue Syok Syndrome / DSS adalah DBD yang disertai rejatan. B. AGEN INFEKSIUS Virus dengue, genus flavivirus, famili Flaviviridae, terdiri dari 4 serotype: DEN 1, 2, 3, 4. 1. Struktur, Morfologi, dan Sifat Umum Virus Berbentuk bulat dengan diameter 45-60 nm, genomnya ssRNA postif, berukuran 10,7 kb, beramplop, memiliki tiga atau empat polipeptida struktural dimana dua diantaranya terglikosilasi. Replikasi virus terjadi di sitoplasma dan pematangan dalam RE. Reservoir : manusia dan monyet. Vektor : A. aegypti dan A. albopictus 2. Daur hidup (secara singkat, lebih komplit baca buku Mikro Jawetz ya..) Pengikatan virion pada reseptor spesifiknya di membran sel inang endositosis yang diperantarai oleh reseptor fusi membran virion dengan membran endosom pelepasan selubung (genom lepas) translasi dan pemrosesan protein replikasi RNA yang berhubungan dengan membran morfogenesis virion dalam vesicel intraseluler telah terbentuk virion baru transport virion dan maturasi glikoprotein fusi vesikel pada membran plasma pelepasan virion baru 3. Asal agen eksogen 4. Jalur Infeksi vektor borne Dan sesungguhnya Kami telah menciptakan manusia dari suatu saripati (berasal) dari tanah. Kemudian Kami jadikan saripati itu air mani (yang disimpan) dalam tempat yang kokoh (rahim). Kemudian air mani itu Kami jadikan segumpal darah, lalu segumpal darah itu Kami jadikan segumpal daging, dan segumpal daging itu Kami jadikan tulang belulang, lalu tulang belulang itu Kami bungkus dengan daging. Kemudian Kami jadikan dia makhluk yang (berbentuk) lain. Maka Maha Suci lah Allah, Pencipta Yang Paling Baik. Q. S. Al-Mukminun : 12-14 C. EPIDEMIOLOGI Distribusi geografis virus dengue India, Asia Tenggara, Cina, Jepang, Kepulauan Pasifik dan Karibia, Hawai, Amerika Tengah dan Selatan, Afrika dan Timur Tengah. Pokoknya hampir semuanya merupakan wilayah subtropis dan tropis. INSULIN 2007 37

A. aegypti merupakan vektor utama dengue di belahan barat. Nyamuk betina menghisap darah manusia yang viremia. Setelah periode 8-14 hari, nyamuk menjadi infektif dan tetap demikian selama hidupnya (1-3 bulan). Di daerah tropis, perkembangbiakan nyamuk ini sepanjang tahun sehingga penyakit ini tetap abadi untuk selamanya. A. albopictus, nyamuk asli Asia, bermigrasi ke AS. Dia menjalani musim dingin di negara bagian utara (tidak seperti A. aegypti) sehingga ia meningkatkan risiko epidemi dengue di AS. D. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI Infeksi virus dengue untuk pertama kali akan memberikan gejala sebagai DD. DBD terjadi bila seseorang yang telah terinfeksi dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Infeksi virus dengue mengakifkan makrofag yang akan memfagositosis kompleks virus-antibody non-netralisasi sehingga virus bereplikasi dalam makrofag. Makrofag yang terinfeksi virus dengue merangsang aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6, histamin akan disekresi. Hal tersebut menyebabkan disfungsi endotel dan kebocoran plasma. Peningkatan anafilatoksin C3a dan C5a akibat aktivasi sistem komplemen oleh kompleks virus-antibody juga mengakibatkan kebocoran plasma Ht meningkat. Trombositopenia terjadi akibat 1) supresi sumsum tulang; 2) destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. E. MANIFESTASI KLINIS (mirip2 ama kriteria klinis, lebih komplit baca IPD atau KapSel ya) F. DIAGNOSIS Kriteria klinis DD : Demam akut selama 2-7 hari dengan dua atau lebih manifetasi klinis berikut : 1) nyeri kepala; 2) nyeri retro-orbital; 3) myalgia/artralgia; 4) ruam kulit; 5) manifestasi perdarahan petekie/rumple leed positif; 6) leukopenia dan pemrx serologi dengue positif Kriteria klinis DBD: Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal berikut terpenuhi Demam 2-7 hari biasanya bifasik (naik turun) Manifestasi perdarahan (min.1) uji torniquet +, petekie, purpura, ekimosis, epistaxis, perdarahan gusi, hematemesis, melena Trombositopenia (< 100000/l) Ada tanda-tanda kebocoran plasma (min.1) Ht naik > 20%; Ht turun < 20% setelah mendapat terapi cairan; adanya efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia Kriteria Klinis DSS Semua kriteria untuk DBD + manifestasi kegagalan sirkulasi manifestasi berupa nadi cepat dan lemah, tekanan darah turun ( 20mmHg), hipotensi, kulit dingin, lembab, gelisah. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah pada DD : leukopenia hari 2 atau 3; DBD trombositopenia, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, hiponatremia, SGOT, SGPT, ureum, pH darah mungkin meningkat Urine albuminuria ringan Sumsum tulang Uji serologi serum ganda atau serum tunggal Isolasi virus periksa darah dan jaringan INSULIN 2007 38

H. PENATALAKSANAAN 1. DD Dapat berobat jalan, tidak perlu rawat inap Pada fase demam : tirah baring, berikan obat antipiretik atau kompres hangat Dapat diberikan parasetamol asetosal/salisilat tidak dianjurkan karena menyebabkan gastritis, perdarahan, dan asidosis Analgetik/sedatif ringan dapat diberikan untuk mengurangi nyeri kepala,otot,dan sendi Pemberian cairan dan elektrolit oral, jus buah, susu (selain air putih) selama 2 hari Selalu monitor suhu, jumlah trombosit dan Ht sampai normal kembali Tetap observasi sampai 2 hari setelah demam turun antisipasi terjadinya komplikasi 2. DBD Tirah baring Makanan lunak dan bila tidak nafsu makan beri minum 1,5-2 liter dalam 24 jam (susu, air dengan gula, sirup) atau air tawar + garam Medikamentosa yang bersifat asimtomatis. Hiperpireksia beri kompres, antipiretik golongan asetaminofen, eukinin, atau dipiron. Jangan berikan asetosal!! Antibiotik diberikan bila ada kemungkinan infeksi sekunder 3. DSS Pemasangan infus (NaCl, ringer laktat) dan dipertahankan selama 12-48 jam setelah syok diatasi. Bila tak tampak ada perbaikan, berikan plasma/plasma ekspander atau dekstran/preparat hemasel 15-29 ml/KgBB dan pertahankan 12-48 jam setelah syok Observasi keadaan umum nadi, tekanan darah, suhu, dan respirasi tiap jam. Serta Hb dan Ht tiap 4-6 jam pada hari pertama selanjutnya tiap 24 jam. Bila saat pemeriksaan Hb dan Ht turun transfusi darah I. PROGNOSIS DD biasanya tidak sampai menimbulkan kematian. DBD/DSS dapat menyebabkan kematian

REFERENSI : IPD jilid III hal 1731 Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 hal 428 Mikrobiologi Kedokteran Jawetz hal 181 Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak hal 176

INSULIN 2007

39

LEPTOSPIROSIS
A. PENDAHULUAN Leptospirosis adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh infeksi bakteri yang berbentuk spiral dari genus Leptospira, yang menyerang hewan dan manusia B. ETIOLOGI Bakteri Leptospira berbentuk spiral termasuk ke dalam Ordo Spirochaetales dalam family Trepanometaceae. Lebih dari 250 servoar leptospira yang patogen telah diidentifikasi dan hampir setengahnya terdapat di Indonesia. Yang paling terkenal adalah L.icterohaemorrhagica dg reservoir tikus. Bakteri leptospia dengan pewarnaan medan gelap dan fase kontras. EM 17000X. (www.microbewiki.edu). C. EPIDEMIOLOGI Hewan-hewan yang menjadi sumber penularan leptospirosis ialah tikus, babi, sapi, kambing, domba, kuda, anjing, kucing, serangga, burung, insektivora (landak, kelelawar, tupai), sedangkan rubah dapat menjadi karier leptospira. Bakteri leptospira masuk ke dalam tubuh melaui selaput lendir (mukosa) mata, hidung atau kulit yang lecet dan kadang-kadang melalui sal pencernaan dari makanan yang terkontaminasi oleh urine tikus yang terinfeksi leptospira. Penularan langsung dari manusia ke manusia jarang terjadi. Dialah Yang menciptakan kamu dari tanah, sesudah itu ditentukannya ajal (kematianmu), dan ada lagi suatu ajal yang ditentukan (untuk berbangkit) yang ada pada sisi-Nya (yang Dia sendirilah mengetahuinya), kemudian kamu masih ragu-ragu (tentang berbangkit itu). Q. S. Al-Anaam : 2 D. PATOFISIOLOGI Luka (kontak) kuman masuk infeksi tubuh terutama hepar, ren, gl.mamae, dan meninges berkembang biak beberapa menghasilkan endotoksin dan hemolisin. Pada proses infeksi yang berkepanjangan reaksi imunologik yang timbul dapat memperburuk keadaan. Leptospira hidup dengan baik d dlm tubulus kontortus ginjal, shg dgn mudah disebarluaskan lewat urin. Kematian terjadi karena septimia, anemia hemolitika, kerusakan hati karena terjadinya uremia, dan gagal ginjal. keparahan penderita bervariasi tergantung pada umur serta servoar leptospira penyebab infeksi. E. MANIFESTASI KLINIS Masa inkubasi 2-26 hari, biasanya 7-13 hari dgn rata 10 hari. Mempunyai 2 fase yg khas: 1. Fase Leptospiraemia - Demam, menggigil - Sakit kepala terutama frontal - Malaise - Vomitus disertai mencret INSULIN 2007 40

- Konjungtivis - Rasa nyeri pada otot terutama otot betis dan punggung. - Kadang mulai tampak hepatosplenomegali serta limfadenopati. Gejala-gejala tersebut akan tampak antara 4-7 hari. Peralihan fase 1 ke 2 ditandai dengan demam yang turun sampai bebas demam 1-3 hari, setelah itu terjadi demam yg lebih dahsyat men. 2. Fase Imun Pada stadium ini biasanya telah terbentuk antibodi di dalam tubuh penderita Gejala-gejala yang tampak pada stadium ini lebih bervariasi dibanding pada stadium pertama antara lain kelemahan umum, ikterus, gagal hati dan ginjal, uremia, perdarahan (paling sering pd gusi). Demam tinggi (sekitar 400C). Apabila demam dan gejala-gejala lain timbul lagi, besar kemungkinan besar akan terjadi meningitis (50% pd kasus). Biasanya stadium ini terjadi antara minggu kedua dan keempat. F. DIAGNOSIS Pada fase awal sulit, karena gejalanya spt meningitis, hepatitis, demam influenza, dsb. Anamnesis dulu, tanya terutama riwayat pekerjaan & kontak (apa kena banjir? Apa kontak dg hewan? dsb). Terus di bwa ke lab. Biasanya didapat : 1. leukositosis, trombositopenia (50% kasus) 2. LED 3. proteinuria, leukosuria, dan cast 4. Bilirubin direk ttp transaminase (N) 5. ureum & kreatinin (jika udh ggl ginjal) Diagnosa pasti adalah dg uji serologi dan kultur spesimen. G. PENGOBATAN Pengobatan terhadap penderita leptospirosis dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik seperti Penisilin, Streptomycin, Tetracycline atau Erythromycin. Dari bermacam-macam antibiotik yang tersebut diatas, pemberian penisilin G dosis tinggi dapat memberikan hasil yang sangat baik. indikasi ringan Sedangberat Regimen Doksisiklin Ampisilin Amox Penisilin G Ampisilin Amox kemopro filaksis Doksisiklin Dosis 2 X 100 mg 4 X 500 mg 4 X 500 mg 1,5 jt unit/6 jam (i.v) 1 gr/6 jam (i.v) 1 gr/6 jam (i.v) 200 mg / minggu

=Pemberian suntikan Benzyl (crystal) Penisilin akan efektif jika secara dini pada hari ke 4-5 sejak mulai sakit atau sebelum terjadi jaundice dengan dosis 6-8 megaunit secara 1.v, yang dapat secra bertahap selama 5-7 hari =Selain cara diatas, kombinasi crystalline dan procaine penicillin dengan jumlah yang sama dapat diberikan setiap hari dengan dosis 4-5 megaunit secara i.m, separuh dosis dapat diberikan selama 5-6 hari. Procaine penicillin 1,5 megaunit i.m, dapat diberikan secara kontinue selama 2 hari setelah terjadi albuminuria INSULIN 2007 41

=Untuk penderita yang alergi terhadap penicilline dapat diberikan antibiotik lain yaitu Tetracycline atau Erythromycine. Tetapi kedua antibiotik tersebut kurang efektif dibanding Penicilline. Tetracycline tidak dapat diberikan jika penderita mengalami gagal ginjal. Tetracycline dapat diberikan secepatnya dengan dosis 250 mg setiap 8 jam i.m atau i.v selama 24 jam, kemudian 250500 mg setiap 6 jam secara oral selama 6 ahri. Erythromycine diberikan dengan dosis 250 mg setiap 6 jam selama 5 hari Untuk memperkecil angka kematian sebaiknya semua suspect (tersangka) penderita Leptospirosis segera dibawa ke Puskesmas/rumah sakit yang terdekat untuk segera mendapati pengobatan. H. PROGNOSIS Angka kematian akibat penyakit Leptospirosis termasuk tinggi, bisa mencapai 2,5-16,45% (rata-rata 7,1%). Pada usia lebih dari 50th malah kematian bisa sampai 56%. Penderita. Leptospirosis yang disertai selaput mata berwarna kuning (kerusakan jaringan hati), resiko kematian akan lebih tinggi. Dan Dia menciptakan di bumi itu gunung-gunung yang kokoh di atasnya. Dia memberkahinya dan Dia menentukan padanya kadar makanan-makanan (penghuni) nya dalam empat masa. (Penjelasan itu sebagai jawaban) bagi orang-orang yang bertanya. Q. S. Fushshilat : 10 I. PENCEGAHAN 1. Pendidikan kesehatan mengenai bahaya serta cara menular penyakit, berperan dalam upaya pencegahan penyakit leptospirosis 2. Usaha-usaha lain yang dapat dianjurkan antara lain mencuci kaki, tangan serta bagian tubuh lainnya dengan sabun setelah bekerja di sawah 3. Pembersihan tempat-tempat air dan kolam-kolam renang sangat membantu dalam usaha mencegah penyakit leptospirosis 4. Melindungi pekerja-pekerja yang dalam pekerjaannya mempunyai resiko yang tinggi terhadap Leptospirosis dengan penggunaan sepatu bot dan sarung tangan 5. Vaksinasi terhadap hewan-hewan peliharaan dan hewan ternak dengan vaskin strain lokal 6. Pengamatan terhadap hewan rodent yang ada disekitar penduduk, terutama di desa dengan melakukan penangkapan tikus untuk diperiksa terhadap kuman Leptospirosis 7. Kewaspadaan terhadap leptospirosis pada keadaan banjir 8. Pemberantasan rodent (tikus) dengan peracunan atau cara-cara lain REFERENSI Aru n friends.2006.Leptospirosis. Jakarta. IPD FKUI h:1823-1826 Widarso, Wilfried, Siti Ganefa. 2005. Penanggulangan Leptospirosis di Indonesia. www.pdpersi.co.id. (18 Juni 2008). Anonym.2004. Leptospira. www.microbewiki. Edu. (18 juni 2008). Sesungguhnya kamu hanya memberi peringatan kepada orang-orang yang mau mengikuti peringatan dan yang takut kepada Tuhan Yang Maha Pemurah walaupun dia tidak melihat-Nya. Maka berilah mereka kabar gembira dengan ampunan dan pahala yang mulia. Q. S. Yaasin : 11

INSULIN 2007

42

MALARIA
A. DEFINISI Adalah penyakit infeksi parasit protozoa disebabkan oleh plasmodium yg menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.Dapat berlangsung infeksi akut dan kadang2 kronik dalam aliran darah.Infeksi dapat berlangsung dengan atau tanpa komplikasi (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam, 2006). B. ETIOLOGI Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium. Vektornya nyamuk anopheles. *Phyllum : Ampicoplexa *Kelas : Sporozoa *Sub Kelas : Coccidiida *Ordo : Eucoccididles *Sub Ordo : Haemosporidiidea *Famili : Plasmodiidae *Genus : Plasmodium Genus Plasmodium dibagi 3 subgenus : 1. Subgenus Plasmodium dengan spesies P.Vivax, P.Ovale, P.Malariae 2. Subgenus Laverania dengan spesies P.Falciparum 3. Subgenus Vinckeia yg tidak menginfeksi manusia. 1. P. Vivax Menyebabkan malaria tertiana benigna,terjadi pada daerah tropis dan daerah beriklim sedang. 2. P. Falciparum Menyebabkan malaria tertiana maligna , terjadi diaerah tropis 3. P. Malariae Menyebabkan malaria quartana 4. P.Ovale Menyebabkan malria ovale. Selain menginfeksi manusia plasmodium juga menginfeksi binatang seperti golongan seperti golongan burung, reptile dan mamalia. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang-82 jenis burung dan reptile dan 22 pada binatang primata (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam, 2006) C. EPIDEMIOLOGI Penyakit endemic di daerah tropis maupun subtropics. Spesies yg terbanyak adalah P. Falciparum dan P. Vivax, sedangkan P.Malariae dijumpai di Indonesia bag timur. P.Ovale pernah ditemukan di Irian Jaya dan NTT. D. SIKLUS HIDUP 1) Fase seksual ( sprorogoni ) Terjadi didalam tubuh nyamuk anopheles betina, dlm siklus ini diproduksi sporozoit yg infeksius.Berlangsung 8-12 hari. 2) Fase aseksual ( schizogoni ) Terjadi didalam tubuh manusia, dlm siklus ini diproduksi schizont dan merozoit.Terdiri dari fase eritrosit ( erythrocytic schizogony ) dan fase yg berlangsung didalam parenkim sel hepar ( exo-erythrocytic schizogony ) Fase Seksual :
Dlm peredaran darah manusia : Merozoit Gametosit Dihisap nyamuk Dlm tubuh nyamuk betina matang :

INSULIN 2007

43

Mikrogaet

Makrogamet fusi

ookinet motil migrasi keluar dinding lambung ookista Sporozoit Kelenjar liur nyamuk ( masa tunas ekstrinsik ) Bila nyamuk menggigit manusia, sporozoit dlm kelenjar ludah akan dilepaskan.

Fase Aseksual :
Sporozoit Dormant (tetap tidur),disebut hipnozoit ludah nyamuk jar.parenkim hati dpt aktif dan terjadi relaps skizon merozoit masuk dlm eritrosit tropozoit skizon merozoit tdk membentuk skizon , mulai gametogoni makro gametosit (masa tunas intrinsik) mikro gametosit Aktif

Setelah proses pembelahan ,eritrosit hancur, merozoit dan sel sisa keluar dan berada dlm plasma.Parasit difagositosis oleh RES.Plasmodium yg dapat menghindar masuk lgi ke dalam eritrosit lain utk mengulangi stadium skizogoni.

Dia-lah yang memperlihatkan kepadamu tanda-tanda (kekuasaan) -Nya dan menurunkan untukmu rezeki dari langit. Dan tiadalah mendapat pelajaran kecuali orang-orang yang kembali (kepada Allah). Maka sembahlah Allah dengan memurnikan ibadah kepada-Nya, meskipun orang-orang kafir tidak menyukai (nya). Q, S. Al-Mukmin : 13-14 E. GEJALA KLINIS Keluhan prodormal sebelum demam : lesu, malaise, sakit kepala, merasa dingin dipunggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, diare. a. Demam Berkaitan dengan saat pecahnya skizon dalam eritrosit yg telah matang (sporulasi),dan masuknya merozoit darah dlm aliran darah Demam khas malaria ada 3 stadium: - stadium dingin ( menggigil ) : 15 menit 1 jam nadi cepat tapi lemah, bibir dan jari pucat/sianosis, kulit kering dan pucat, muntah, kejang. INSULIN 2007 44

b.

c. d. e.

stadium demam : 2 12 jam muka merah, kulit kering, nyeri kepala, mual muntah, nadi kuat, suhu badan meningkat sampai 41oC atau lebih. - stadium berkeringat : 2 4 jam berkeringat banyak, suhu turun dgn cepat kadang sampai dibawah normal. Anemia , dpt disebabkan oleh : - penghancuran eritrosit yg berlebihan - eritrosit normal tdk dpt hidup lama - gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoiesis dlm sum-sum tulang. Splenomegali Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yg bertambah. Ikterus Disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar. Sumbatan-sumbatan pada pembuluh kapiler darah dapat menyebabkan kerusakan pada organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan suplai darah. -

F. KOMPLIKASI - otak : delirium, stupor, koma, kejang, tanda neurologist fokal - sal.gastrointestinal : muntah, diare , malabsorpsi, perdarahan. - Ginjal : nekrosis tubular akut, hemoglobinuria, gagal ginjal akut - Hati : ikterus, billous remittent fever ditandai dgn muntah hiaju empedu krn komplikasi hepar - Paru : edema paru - Lain-lain : anemia, hipoglikemia,demam kencing hitam, hiperbilirubinemia G. PATOGENESIS& PATOFISIOLGI Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu : a. alamiah ( natural infection ) melalui gigitan nyamuk anopheles b. bukan alamiah ,dibagi menurt cara peenularannya: i. bawaan ( congenital ) karena adanya kelainan pada sawar plasenta shg tdk ada penghalang infeksi dari ibu ke bayi.Selain plasenta penularan bisa lewat tali pusat. ii. mekanik melalui transfuse darah / jarum suntik iii. oral dibuktikan pada ayam ( P.gallinasium), burung dara ( P. relection ), monyet (P.knowlesi )

INSULIN 2007

45

Sesungguhnya Kami telah menciptakan manusia dari setetes mani yang bercampur yang Kami hendak mengujinya (dengan perintah dan larangan), karena itu Kami jadikan dia mendengar menden dan melihat. Sesungguhnya Kami telah menunjukinya jalan yang lurus; ada yang bersyukur dan ada pula yang kafir. Q. S. Al-Insaan : 2-3 Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut : hal hal a. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena : -Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit Pecahnya -Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung par Fagositosis parasit Akibatnya terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis intravaskuler b. Pelepasan mediator Endotoksin Endotoksin-makrofag Pada proses skizoni yang melepaskan endotoksin, makrofag melepaskan berbagai mediator endotoksin. c. Pelepasan TNF Merupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria. TNF ini bertanggung jawab terhadap demam, hipoglikemia, ARDS. d. Sekuetrasi eritrosit Eritrosit yang terinfeksi dapat membentuk knob di permukaannya. Knob ini mengandung antigen malaria yang kemudian akan bereaksi dengan antibody. Eritrosit yang terinfeksi akan menempel dengan pada endotel kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi bendungan. H. DIAGNOSA Selalu lakukan pemeriksaan secara lega eriksaan legartis, yang tdd : - Anamnesis secara lengkap (allo dan/ auto anamnesis bila memungkinkan). Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip. - gejala klinis yang khas dipastikan dengan ditemukannya organisme penyebab di dalam sel-sel darah has sel merah penderita pada pemeriksaan laboratorium. - Pemeriksaan apusan darah tepi INSULIN 2007 46

- Tes serologis ( IHA = Indirect Hemaglutination Test , IFA = Indirect Fluorescent Antibody Test dan ELISA = Enzyme Linked Immunosornebt Assay) - PCR I. PROGNOSIS - malaria vivax baik, tdk menyebabkan kematian - malaria malariae jika tdk dobati, infeksi berlagsung sgt lama - malaria ovale sembuh sendiri tanpa pengobatan - malaria falciparum menimbulkan komplikasi yg memyebabkan kematian J. PENGOBATAN Obat yg dipakai untuk pengobatan malaria di Indonesia : klorokuin, primakuin, kina pirimetamin, dan sulfadoksin. Obat malaria dapat digolongkan jadi 5 kelompok,yaitu: 1. Skizontisida jaringan primer yang dapat membunuh parasit stadium praeritrositik dalam hati sehingga mencegah parasit masuk dalam eritrosit, jadi digunakan sebagai obat profilaksis kausal. Obatnya adalah proguanil, pirimetamin. 2. Skizontisida jaringan sekunder dapat membunuh parasit siklus eksoeritrositik P. vivax dan P. ovale dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps, obatnya adala primakuin. 3. Skizontisida darah yang membunuh parasit stadium eritrositik, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinik. Obat ini digunakan untuk pengobatan supresif bagi keempat spesies Plasmodium dan juga dapat membunuh stadium gametosit P. vivax, P. malariae dan P. ovale, tetapi tidak efektif untuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah kuinin, klorokuin atau amodiakuin; atau proguanil dan pirimetamin yang mempunyai efek terbatas. 4. Gametositosida yang menghancurkan semua bentuk seksual termasuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah primakuin sebagai gametositosida untuk keempat spesies dan kuinin, klorokuin atau amodiakuin sebagai gametositosida untuk P. vivax, P. malariae dan P. ovale. 5. Sporontosida yang dapat mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. Obat obat yang termasuk golongan ini adalah primakuin dan proguanil. K. PENCEGAHAN 1. Menghindar dari gigitan nyamuk 2. Vaksin malaria REFERENSI Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam.2006.Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Fakultas Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pelczar, Michael dan Chan.1988.Dasar-Dasar Mikrobiologi.Jakarta: UI Press. Laboratorium Parasitologi dan Mikologi FK UNS.2008.BPP Parasit Patogen Pada Tinja dan Urin.Solo.

INSULIN 2007

47

INSULIN 2007

48