UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN

SURAT TUGAS PEMBIMBING SKRIPSI

Wakil Dekan Bidang Akademik Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, dengan ini memberi tugas kepada : 1. Nama NIP Pangkat/Golongan : : :

Sebagai Dosen Pembimbing Skripsi ( Materi ) 2. Nama NIP Pangkat/Golongan : : :

Sebagai Dosen Pembimbing Skripsi ( Metodologi ) Untuk membimbing penelitian dan penyusunan skripsi bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada : Nama NIM : : / /KU/

Judul Skripsi :

Yogyakarta, . Wakil Dekan Bidang Akademik

dr. Titi Savitri Prihatiningsih, MA., M.Med.Sc., Ph.D. NIP. 19660705 199702 2 001 Keterangan : Surat tugas ini setelah ditandatangani WDAK lewat Seksi Akademik, diberikan kepada pembimbing materi dan pembimbing metodologi untuk dipergunakan seperlunya.

FORMULIR RENCANA JUDUL SKRIPSI

Nama Mahasiswa No. Mahasiswa Usulan Judul (Prioritas pertama) : : : / / KU /

Nama Pembimbing A. Materi B. Metodologi : : NIP.: NIP.:

Usulan Judul Cadangan 1.

2.

Mengetahui : Pembimbing Materi

Yogyakarta, ........... Mahasiswa yang mengajukan

.. NIP.: 2. Pembimbing Metodologi

. NIP.: Keterangan :

Form isian ini setelah disetujui oleh kedua pembimbing, SEGERA diserahkan kepada :
1. 2. 3. 4. Seksi Akademik dan Kemahasiswaan Pembimbing Materi Pembimbing Metodologi Mahasiswa yang bersangkutan ( 1 lembar ) ( 1 lembar ) ( 1 lembar ) ( 1 lembar )

form judul skripsi/w/1