Yogyakarta, 27 Mei 2013

Kepada : Direktur RS Muhammadiyah Bandung di Tempat Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Jabatan Asal Institusi Fakultas/jurusan : : : : : Sussy Listiarsasih 20090310102 Mahasiswa jenjang S1 Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan / Pendidikan Dokter

Sehubungan dengan adanya program Beasiswa Ikatan Dinas Pendidikan Dokter dan Dokter Gigi Universitas Muhammdiyah Yogyakarta, maka bersama surat ini saya bermaksud memohon kesediaan Bapak dalam memberikan Surat Rekomendasi Tempat Mengabdi dan RS Pembina sebagai syarat untuk mendapatkan Beasiswa Ikatan Dinas Pendidikan Dokter dan Dokter Gigi Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang telah diputuskan oleh Rektor Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (SK terlampir). Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb.

Yang memohon,

Sussy Listiarsasih