PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI KEMIRI 01
Jl. Raya Kemiri Kec. Kemiri Kab. Tangerang 15823 Telp. 0813 8020 2248

Nomor Statistik Sekolah

Format : M - 14

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 /
/ SDN-Kmr I / 20.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Kemiri 01, Kecamatan
Kemiri Kab. Tangerang, menerangkan bahwa :
Nama
: _____________________________________________
Nomor Induk
: _____________________________________________
NISN
: _____________________________________________
Jenis Kelamin
: _____________________________________________
Murid Tingkat / Kelas
: _____________________________________________
Sesuai surat permohonan Pindah Sekolah oleh Orang tua / Wali Murid
Nama
: _____________________________________________
Pekerjaan
: _____________________________________________
Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri ____________________________
________________________________ dan __________________________________
Dengan alasan __________________________________________________________
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah dari Orang tua / Wali murid.
Kemiri, _______________ 20___
Kepala Sekolah,

Drs. UDI A. PURWADI, M.Pd

Pembina
NIP. 19550616 197512 1 002
Setelah anak tersebut diterima di Sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan dikirim
kembali kepada kami
..............

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat Sekolah
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Provinsi
Diterima Tanggal / Kelas

: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
________, ____________ 20 ___
Kepala Sekolah,

( ___________________ )
NIP.