STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMFPENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Fitri Nur Laeli : 030.09.093

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. M : 39 tahun : Menikah : Pemotong Rebung :Mranggen, Demak Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 18/11/2013

A.

ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesistanggal 18/11/2013

Keluhan Utama: Mimisan

KeluhanTambahan : Gusi berdarah, demam, pusing, lemas, badan pegal pegal, mual

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan mimisan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. mimisan terjadi selepas pasien bangun tidur. Darah yang keluar berwarna merah segar. Mimisan kurang lebih sebanyak 1 sendok teh dari lubang hidung sebelah kiri. Setelah 15 menit mimisan berhenti dan tidak berulang. Pasien juga merasakan demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi pada 2 hari pertama sepanjang hari , kemudian demam terkadang turun bila pagi hari pada hari ke 3 sampai sekarang. Demam tidak disertai menggigil dan berkeringat. Riwayat 1

demam lama juga disangkal pasien. Pada hari ketiga demam, pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang, namun karena semua hasil lab masih normal, pasien dipulangkan kembali. Pada hari ke-4 demam, timbu l bintik bintik merah disekujur tubuh pasien, di mulai dari perut kemudian di kaki dan tangan pasien. Malam harinya pasien menyadari bahwa gusi bagian depan berdarah, dan gusi bagian belakang (molar 3 kanan) juga berdarah dan membeku membentuk gumpalan bekuan darah. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, sakit kepala dirasakan terus menerus dan menetap bersifat menekan kadang berdenyut tepat di atas alis. Pasien juga merasakan seluruh badan pegal pegal sudah 6 hari, persendian terasa nyeri. Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan, karena pasien merasa mual, namun muntah disangal oleh pasien. BAK pasien tidak ada keluhan, dengan frekuensi 4 kali/ hari dengan BAK teratur dengan frekuensi 1x per hari berwarna coklat. Paien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan serupa seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah pergi ke luar pulau seperti Kalimantan. Namun pasien tinggal di depan perkebunan bambu, dan bekerja sebagai pemotong rebung, sering digigit oleh nyamuk.

RiwayatPenyakitDahulu Keluhan serupa ( - ) HT (-) DM (-) Maag (-) Riwayat TB ( - ) Riwayat Asma ( - ) Riwayat alergi ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga HT (-), DM (-), Asma (-) Keluhan serupa (-)

Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( +) Cacar air ( - ) Malaria ( -) Disentri ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) 2

( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( +) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea

( -) Hepatitis ( -) Tifus Abdominalis ( -) Skrofula ( -) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh Darah ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Alergi debu

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( -) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret (-/-) Kuning / Ikterik Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( + ) Epistaksis 3 ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus ( - ) Radang ( -/-) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/- ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( +) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( -) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Mulut ( -) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( -) Nyeri dada ( -) Berdebar (-) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah ( - ) Wasir ( -) Tinja darah ( +) Mual ( -) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam ( -) Mencret ( - ) Benjolan (-) Sesak nafas ( -) Batuk darah ( -) Batuk ( -) Nyeri leher ( -) Perubahan suara ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( -) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( -) Retensi urin (- ) Kencing seperti teh Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( -) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia

( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu

( - / - ) Nyeri pinggang ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( -) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo) 4

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak Ekstremitas bawah ( -/-) Bengkak ( -) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis ( -) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

B.

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 162 cm :56kg IMT =22,1 kg/m2 : 110/70 mmHg : 84x/menit : 37C : 20x/menit :baik : compos mentis : tampak sakit sedang : aktif : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : normoaktif : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata 5

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis : hangat : cukup : -/ -

Ikterik Lain-lain

:-/: tidak ada

Oedema

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : tenang : hitam, distribusi merata Simetri muka : simetris

Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedema (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal

Hidung Epistaksis Anterior (+)

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir : normal Tonsil : T1 T1 tenang 6

Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah

: normal : normal : normal : normal

Bau pernapasan Trismus Selaput lendir Gusi

: tidakada : tidak ada : tidak ada : berdarah (+)

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar limfe Defiasi Trakea : : : : 5 + 2 cmH2O tidak tampak membesar tidak teraba membesar tidak tampak

Dada Bentuk Buah dada : : simetris, elips, sela iga normal simetris, tidak tampak pembesaran

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Tampakpulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midklavikula Teraba ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midklavikula Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS V 1 cm sebelah medial midklavikula sinistra : ICS III linea parasternal sinistra

Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Kanan - Tidakadabenjolan - vocal fremitus sama kuat Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidakadabenjolan - vocal Fremitus sama kuat - Tidakadabenjolan - vocal fremitus sama kuat 7

Perkusi

Kiri Kanan Kiri

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Auskultasi Kanan

- Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : : : : : : teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Arteri Dorsalis Pedis :

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : : : : mendatar, petechie (+) bising usus (+) normal timpani Dinding perut : supel Hati Limpa Ginjal : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : ballottement (-), nyeri ketok CVA : (-)

Nyeri tekan abdomen ( + ) pada regio epigastrium Refleks dinding perut:dalam batas normal

Anggota Gerak Lengan Otot 8 Kanan Kiri

Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Sianosis Petechie

: : : : : : : :

baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) (+)

baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) (+)

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot : : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedema: Sianosis Petechie : :

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) (+)

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) (+)

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin Tanggal : 18/11/2013 Nilai normal 12.0-16.0 g/dl 42 - 52 % 4.8-10.8/ul 150-400 .103/ul

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

14,1 g/dl 39,8% 5,2 / UI 27.10 /Ul

3

Kimia darah

Tanggal : 19 /11/2012 SGOT SGPT 161 U/L 111 U/L

Nilai normal <31 <31

Imunologi Tanggal : 19/11/2013 HBsAg Positif Nilai Normal Negatif

D.

RINGKASAN Pasien datang dengan keluhan mimisan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. mimisan

terjadi selepas pasien bangun tidur. Darah yang keluar berwarna merah segar. Mimisan kurang lebih sebanyak 1 sendok teh dari lubang hidung sebelah kiri. Setelah 15 menit mimisan berhenti dan tidak berulang. Pasien juga merasakan demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi pada 2 hari pertama sepanjang hari , kemudian demam terkadang turun bila pagi hari pada hari ke 3 sampai sekarang. Demam tidak disertai menggigil dan berkeringat. Riwayat demam lama juga disangkal pasien. Pada hari ketiga demam, pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang, namun karena semua hasil lab masih normal, pasien dipulangkan kembali. Pada hari ke-4 demam, timbu l bintik bintik merah disekujur tubuh pasien, di mulai dari perut kemudian di kaki dan tangan pasien. Malam harinya pasien menyadari bahwa gusi bagian depan berdarah, dan gusi bagian belakang (molar 3 kanan) juga berdarah dan membeku membentuk gumpalan bekuan darah. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, sakit kepala dirasakan terus menerus dan menetap bersifat menekan kadang berdenyut tepat di atas alis. Pasien juga merasakan seluruh badan pegal pegal sudah 6 hari, persendian terasa nyeri. Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan, karena pasien merasa mual, namun muntah disangal oleh pasien. BAK pasien tidak ada keluhan, dengan frekuensi 4 kali/ hari dengan BAK teratur dengan frekuensi 1x per hari berwarna coklat. Paien mengatakan tidak pernah menalami keluhan serupa seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah pergi ke luar pulau seperti Kalimantan. Namun pasien tinggal di depan perkebunan bambu, dan bekerja sebagai pemotong rebung, sering digigit oleh nyamuk.

PEMERIKSAAN FISIK :

10

Pemeriksaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan 1. Kulit Petechie (+) 2. Hidung Epistaksis Anterior (+) 3. Mulut Gusi Berdarah pada incicivus 3, molar 3 dextra 4. Abdomen Inspeksi Palpasi 5. Extremitas petechie (+) : : Petechie (+) Nyeri tekan abdomen ( + ) pada regio epigastrium : 110/70 mmHg : 84x/menit : 37C : 20x/menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1) Laboratorium :

Darah rutin Tanggal : 18/11/2013 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 14,1 g/dl 39,8% 5,2 / UI 27.103/Ul Nilai normal 12.0-16.0 g/dl 42 - 52 % 4.8-10.8/ul 150-400 .103/ul

Kimia darah Tanggal : 19 /11/2012 SGOT SGPT 161 U/L 111 U/L Nilai normal <31 <31

11

Imunologi Tanggal : 19/11/2013 HBsAg Positif Nilai Normal Negatif

E.

DIAGNOSIS KERJA 1. Dengue Hemmoragic Fever Anamnesis : mimisan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, gusi berdarah, bintik bintik merah pada badan, kaki & tangan, demam 6 hari naik turun, terdapat gejala pusing, badan pegal-pegal, lemas dan mual Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah : 110/70, Nadi : 84x/menit, Suhu : 37oC, RR 20x/menit. Epistaksis anterior, gusi berdarah (+), nyeri tekan daerah epigastrium, petechie (+) Pemeriksaan Lab : Ht : 39,8%, trombosit 27.103/ul, SGOT 161 U/L, SGPT 111 U/L, HBsAg (+) Kriteria WHO untuk DHF : Demam 2 7 hari Tanda tanda perdarahan Trombositopenia Bukti peningkatan permeabilitas vascular Interpretasi : Terdapat 4 dari 4 kriteria WHO untuk DBD, sehingga diagnosa DBD dapat ditegakan

F.

PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN : PT & APTT

G.

RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa Monitoring : Keadaan umum 12

Tanda-tanda vital Lab : darah rutin per 8 jam

Istirahat cukup Intake cairan dan makanan cukup Edukasikeluarga : Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Mengedukasikan cara hidup sehat dan bersih Mengedukasikan cara penanggulangan DBD

Medikamentosa Infus RL 20 tpm Inj. Kalnex 3 x 250 mg Inj. Sharox 2 x 750mg Inj. Renatax 2 x 1 amp Paracetamol 3 x 1 Imunos 2 x 1 Dehaf 3 x 1

H.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

13