LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

OLEH: NI WAYAN WINDA VIRGANTARI 0902105001

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013

KONSEP DASAR LUKA BAKAR 1. De !"!#! Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air, panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frostbite). (Mansjoer, Arif;2000) Luka bakar ( ombustio!burn) adalah edera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber"sumber panas (thermal), listrik (ele tri t), #at kimia ( hemy al), atau radiasi (radiation) ($idayat, 200%). 2. E$!%&%'! Luka bakar dapat disebabkan oleh paparan api, baik se ara langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada ke elakaan rumah tangga. &elain itu luka bakar juga disebabkan oleh ledakan, aliran listrik, api, #at kimia, uap panas, minyak panas, dan pajanan suhu tinggi dari matahari. Ada lima mekanisme timbulnya luka bakar, yaitu ' (. Api ' kontak dengan kobaran api. 2. Luka bakar air ' kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas. ). Luka bakar kimia ' asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan organik. *. Luka bakar listrik ' tidak terlalu sering terjadi di +ndonesia. ,isa timbul dari sambaran petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang unik, sebab sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh, tetapi kebakaran!kerusakan yang parah justru terjadi di dalam tubuh. -. Luka bakar kontak ' kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan .ajan panas atau knalpot sepeda motor. $al ini sangat sering terjadi di +ndonesia. 3. M("! e#$(#! K&!"!# (. &uperfi ial burn (derajat +), dengan iri" iri sbb' Luka hanya mengenai lapisan epidermis. Luka tampak pink erah sampai merah (eritema ringan sampai berat). /ulit memu at bila ditekan. 0dema minimal.

1idak ada blister. /ulit hangat!kering. 2yeri dan berkurang dengan pendinginan. 3is omfort berakhir kira"kira dalam .aktu *4 jam. 3apat sembuh spontan dalam )"5 hari.

2. 6artial thi kness (derajat ++), dengan iri sbb.' 3ikelompokan menjadi 2, yaitu superpi ial partial thi kness dan deep partial thi kness. Luka tampak mengenai epidermis dan dermis. Luka tampak merah sampai pink. 1erbentuk blister 0dema 2yeri &ensitif terhadap udara dingin 6enyembuhan luka ' pada superfi ial partial thi kness penyembuhannya(* " 2( hari, pada deep partial thi kness penyembuhannya 2( " 24 hari (penyembuhan ber7ariasi tergantung dari kedalaman luka dan ada tidaknya infeksi). ). 8ull thi kness (derajat +++) Luka tampak mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan, dan pembuluh darah. Luka tampak ber7ariasi dari ber.arna putih, merah sampai dengan oklat atau hitam. 1anpa ada blister. 6ermukaan luka kering dengan tektur kasar!keras. 0dema. &edikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri. 1idak mungkin terjadi penyembuhan luka se ara spontan. Memerlukan skin graft. 3apat terjadi s ar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan pre7entif.

). K&(#! !*(#! a. /lasifikasi luka bakar berdasarkan fase terjadinya luka bakar, yaitu' () 8ase akut. 3isebut sebagai fase a.al atau fase syok. 3alam fase a.al penderita akan mengalami an aman gangguan air.ay (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan ir ulation (sirkulasi). 9angguan air.ay tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat edera inhalasi dalam *4"52 jam pas a trauma. :edera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. 9angguan yang terjadi pada saluran nafas juga dikarenakan adanya eskar melingkar di dada dan trauma multipel di rongga toraks. 6ada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan airan dan elektrolit akibat edera termal yang berdampak sistemik, seperti keseimbangan hipo7olemia. 2) 8ase sub akut. ,erlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan proses inflamasi dan infeksi, problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju, epitel luas, dan atau pada struktur atau organ ; organ fungsional, keadaan hipermetabolisme. Masalah utama pada fase ini adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis. $al ini merupakan dampak dan atau perkembangan masalah yang timbul pada fase pertama dan masalah yang bermula dari kerusakan jaringan (luka dan sepsis luka). )) 8ase lanjut. 8ase ini berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan dan pemulihan fungsi organ"organ fungsional. 6roblem yang mun ul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas, serta kontraktur struktur tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung lama. b. ,erdasarkan berat ringannya luka bakar maka dapat diklasifikasikan menjadi ' airan elektrolit atau syok

() Luka bakar berat (major burn) 3erajat ++"+++ < 20 = pada pasien berusia di ba.ah (0 tahun atau di atas usia -0 tahun. 3erajat ++"+++ < 2- = pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum. Adanya edera inhalasi tanpa memperhitungkan luas luka bakar. Luka bakar listrik tegangan tinggi. 3isertai trauma lainnya. 6asien"pasien dengan resiko tinggi

2) Luka bakar sedang (moderate burn) Luka bakar dengan luas (- ; 2- = pada de.asa, dengan luka bakar derajat +++ kurang dari (0 =. Luka bakar dengan luas (0 ; 20 = pada anak usia > (0 tahun atau de.asa < *0 tahun, dengan luka bakar derajat +++ kurang dari (0 =. Luka bakar dengan derajat +++ > (0 = pada anak maupun de.asa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. )) Luka bakar ringan (minor burn) Luka bakar dengan luas > (- = pada de.asa. Luka bakar dengan luas > (0 = pada anak dan usia lanjut. Luka bakar dengan luas > 2 = pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. . /lasifikasi luka bakar menurut kedalamannya, yaitu' () 3erajat + Superficial burn adalah luka bakar permukaan yang tidak terlalu serius dan hanya mengenai lapisan kulit bagian atas. 6ajanan hanya merusak epidermis sehingga masih menyisakan banyak jaringan untuk dapat melakukan regenerasi. Luka bakar derajat + biasanya sembuh dalam -"5 hari dan dapat sembuh se ara sempurna. Luka biasanya tampak sebagai eritema dan timbul dengan keluhan nyeri dan atau hipersensiti7itas lokal. :ontoh luka bakar derajat + adalah sunburn.

2) 3erajat ++ Partial t ic!ness burn (luka bakar parsial) adalah luka bakar yang mengenai sebagian dari ketebalan kulit. Lesi melibatkan epidermis dan men apai kedalaman dermis namun masih terdapat epitel 7ital yang bisa menjadi dasar regenerasi dan epitelisasi. ?aringan tersebut misalnya sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, jaringan kolagen, dan folikel rambut. 3engan adanya jaringan yang masih sehat, luka dapat sembuh dalam 2") minggu. 9ambaran luka bakar berupa gelembung atau bula yang berisi airan eksudat dari pembuluh darah karena perubahan permeabilitas dindingnya, disertai rasa nyeri. Apabila luka bakar derajat ++ yang dalam tidak ditangani dengan baik, dapat timbul edema dan penurunan aliran darah di jaringan, sehingga berkembang menjadi full-t ic!ness burn atau luka bakar derajat +++. edera

)) 3erajat +++ "ull t ic!ness burn adalah luka bakar yang mengenai seluruh ketebalan kulit. &truktur di ba.ah kulit pun sering kali mengalami kerusakan. /erusakan meliputi seluruh lapisan kulit, dari subkutis hingga organ atau jaringan yang lebih dalam. 6ada keadaan ini tidak tersisa jaringan epitel yang dapat menjadi dasar regenerasi sel spontan, sehingga untuk menumbuhkan kembali jaringan kulit harus dilakukan angkok kulit. 9ejala yang menyertai justru tanpa nyeri maupun bula, karena pada dasarnya seluruh jaringan kulit yang memiliki persarafan sudah tidak intak.

&emakin luas permukaan tubuh yang terlibat, kemungkinan morbiditas, dan mortalitasnya meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. @alla e membagi tubuh atas bagian %= atau kelipatan % yang terkenal dengan nama rule of nine untuk orang de.asa atau rule of .alla e yaitu' () /epala dan leher 2) Lengan masing"masing %= *) 1ungkai maisng"masing (4= -) 9enetalia!perineum 1otal ' (00= ' %= ' (4= ' )A= ' (=

)) ,adan depan (4=, badan belakang (4= ' )A=

6ada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih ke il. /arena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak ke il berbeda, dikenal rumus #$ untuk bayi, dan rumus #$-#%-&$ untuk anak.

/orban harus diba.a ke ga.at darurat apabila'derajat ( dengan luas luka lebih dari (-=, derajat 2 lebih dari (0=, derajat ) lebih dari 2=, derajat *, mengenai .ajah, alat kelamin, persendian, tangan, kaki, luka bakar dengan komplikasi patah tulang, gangguan jalan nafas, luka bakar akibat tegangan listrik, terjadi pada anak anak dan manula. 5. P($% !#!%&%'! Luka bakar disebabkan karena pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada tubuh. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. 3estruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. /ulit dan mukosa saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. 3alamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Luka bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak. &eiring dengan peningkatan suhu jaringan lunak, pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak, dan permeabilitas 7askuler meningkat. 1erjadi kehilangan airan dan 7iskositas plasma akan meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus. 3arah dan airan akan hilang melalui e7aporasi (perubahan molekul misalnya air menjadi gas) sehingga terjadi kekurangan airan. $al tersebut mengarah pada kurangnya 7olume airan atau terjadinya syok hipo7olemik, tergantung dari banyaknya airan yang hilang dan respon tubuh terhadap resusitasi. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan airan di intra7askuler berpindah menuju intertisiil sehingga menimbulkan edema dan bula yang mengandung banyak elektrolit. 6ada saat yang sama juga terjadi 7asodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler. /ehilangan airan juga

diakibatkan oleh penguapan yang berlebihan, masuknya airan ke dalam bula yang terbentuk pada luka bakar derajat ++, dan pengeluaran airan dari keropeng luka bakar derajat +++. Bespon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin, peningkatan temperatur, metabolisme, dan hiperglikemi karena meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian mengakibatkan penipisan adangan glukosa dan ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury jaringan tersebut. 6enguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan. 1enaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. :edera saluran napas atas dapat terjadi akibat panas langsung, edera inhalasi di ba.ah glotis terjadi akibat menghirup produk pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya. 0dema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor. 6ertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. &ebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. 1erjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka. ,ila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar dapat sembuh dengan meninggalkan a at berupa parut. ,ila luka bakar menyebabkan a at, terutama bila luka mengenai .ajah sehingga rusak berat, penderita mungkin mengalami beban keji.aan berat dan gangguan itra tubuh. Cleh karena itu, prognosis luka bakar ditentukan oleh dalam, luas, dan letak luka. Dsia dan kesehatan pasien sebelumnya akan sangat mempengaruhi prognosis. +. Pe,e-!*#((" Pe"."/("' a. $itung darah lengkap (:,:) b. 2ilai analisis gas darah arteri ' asidosis metaboli (p$ turun, tekanan parsial karbon dioksida E6 o2F naik, dan tekanan parsial oksigen E6C2F menurun.) . /adar elektrolit serum ' menurun karena menghilang ke daerah trauma dan ruang interstisial.

d. e. f. g. h.

/adar glukosa serum ' meningkat karena glikoneogenesis atau peme ahan glikogen akibat stress. 2itrogen urea darah (,D2) ' meningkat karena kerusakan jaringan dan oliguria. /adar protein serum ' menurun disebabkan oleh peme ahan protein karena kebutuhan energi yang meningkat. 8oto thoraks Morfologi' pada pemeriksaan makroskopik luka bakar full-t ic!ness tampak putih atau gosong, kering dan anestetik (karena rusaknya ujung"ujung saraf). Luka partial-t ic!ness tampak merah muda atau ber ak disertai lepuh serta nyeri, bergantung pada kedalamannya.

i.

$istology' pada pemeriksaan histology jaringan yang mati memperlihatkan nekrosis koagulasi. ?aringan hidup di dekatnya disertai akumulasi sel radang dan eksudasi hebat. epat mengalami peradangan

0. Pe"($(&(*#("((" Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care) 6era.atan sebelum klien diba.a ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. 6re"hospital are dimulai dengan memindahkan!menghindarkan klien dari sumber penyebab luka bakar dan atau menghilangkan sumber panas. (. Lakukan langkah A , yaitu ' clot ing' cooling' cleaning' c emoprop yla(is' co)ering and comforting ( ontoh pengurang nyeri). Dntuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah fasilitas kesehatan. *lot ing ' singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. ,ahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning. *ooling ' 3inginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di ba.ah normal, terutama pada anak dan orang tua). :ara ini efektif samapai dengan ) jam setelah kejadian luka bakar. /ompres dengan air dingin sebagai analgesik untuk luka yang terlokalisasi. ?angan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah 7asokonstriksi sehingga justru akan lothing dan ooling, kemudian dilakukan pada

memperberat derajat luka dan risiko hipotermia. Dntuk luka bakar karena #at kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama (- menit atau lebih. ,ila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir. *leaning + pembersihan dilakukan dengan #at anastesi untuk mengurangi rasa sakit. 3engan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih epat dan risiko infeksi berkurang. * emoprop yla(is ' pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial- t ic!ness. 6emberian krim sil7er sul7adia#in untuk penanganan infeksi dapat diberikan ke uali pada luka bakar superfisial. 1idak boleh diberikan pada .ajah, ri.ayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan. *o)ering ' penutupan luka bakar dengan kassa. 3ilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. 6embalutan luka yang dilakukan setelah pendinginan bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. ?angan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi. *omforting ' dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa para etamol dan odein (6C"per oral)" 20")0mg!kg, morphine (+G"intra 7ena) 0,(mg!kg diberikan dengan dosis titrasi bolus, morphine (+.M" intramuskular) 0,2mg!kg. 2. /aji A,: (air,ay' breat ing' circulation)' -ir,ay and .reat ing 6erhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak ber.ana jelaga (bla k sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada .ajah, dan edema laring. *irculation 6enilaian terhadap keadaan airan harus dilakukan. 6astikan luas luka bakar

untuk perhitungan pemberian airan. 6emberian airan intra7ena diberikan bila luas luka bakar <(0=. ,ila kurang dari itu dapat diberikan airan melalui oral. :airan merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan airan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan airan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). ,ila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka 7olume airan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan airan yang berat dan mengganggu fungsi organ"organ tubuh. ). /aji adanya trauma yang lain *. 6ertahankan panas tubuh -. 6erhatikan kebutuhan untuk pemberian airan intra7ena A. 1ransportasi (segera kirim klien ke rumah sakit). Menurut 9ra e dan ,orley (200A) penatalaksanaan penting untuk luka bakar dibagi menjadi tiga penangananan' (. Pe"("'("(" &.*( 1(*(- .,., () Mulai resusitasi (A,:, buat jalur intra7ena, berikan C2). 2) 2ilai ukuran luka bakar (aturan % dari .allen). 1. Pe"("'("(" &.*( 1(*(- 1e-($ 2&.*( 1(*(- 3 204 5(6( %-("' 6e7(#( 6(" 3 104 5(6( ("(*8 () 6antau nadi, 13, suhu, keluaran urin. ,erikan analgesia adekuat melalui +G. 6ertimbangkan selang nasogastrik (nasogastric tube' 291), berikan profilaksis tetanus. 2) ,erikan airan melalui +G berdasarkan formula Muir",ar lay' = luka bakar H berat badan dalam /g!2 I satu aliJuot airan. ,erikan A aliJuot airan selama )A jam pertama dengan urutan *, *, *, A, A, (2 jam dari .aktu terjadinya luka bakar. ,iasanya menggunakan larutan koloid, albumin atau plasma. )) 6ertimbangkan untuk merujuk ke pusat luka bakar.

9. L.*( 1(*(- -!"'(" 2&.*( 1(*(- : 204 5(6( %-("' 6e7(#( 6(" : 104 5(6( ("(*8. () 1erapi terbuka' bersihkan luka dan biarkan terpapar pada lingkungan khusus yang bersih. 2) 1erapi tertutup' tutup luka dengan kasa yang telah dibasahi dengan klorheksidin atau sil7er sulfadia#ine yang ditutup tipis. )) 3ebridement atau skin graft. Te-(5! Pe"''("$!(" ;(!-(" /ebutuhan airan yang diproyeksikan dalan 2* jam pertama dihitung berdasarkan luas luka bakar. Besusitasi airan yang adekuat menghasilkan sedikit penurunan 7olume darah selama 2* jam pertama pas a luka bakar dan mengembalikan kadar plasma pada nilai yang normal pada akhir periode *4 jam. ,eberapa rumus telah dikembangkan untuk memperbaiki kehilangan airan berdasarkan estimasi persentase luas permukaan tubuh yang terbakar dan berat badan pasien. 1abel ( 8ormula resusitasi airan yang digunakan dalam pera.atan luka bakar 2* jam pertama 2* jam kedua 8ormula 0lektrolit /oloid 3eHtros 0lektrolit /oloid 3eHtros 07ans 2ormal saline ( ml!kg!= 2000 ml 0,- kebutuhan0,- kebutuhan2000 ml ( ml!kg!= ,rooke BL (,- ml!kg!= Modifi" BL kasi 2 ml!kg!= ,rooke 6arkland BL * ml!kg!= 2* jam + 0,- ml!kg!2000 ml 0,-"0,5= jam + 2* jam + 0,-"0,5an 2* jam + 0,)"0,- ml!kg! = 0,)"0,- ml!kg!2000 ml = 2000 ml

kebutuh"an 2*kebutuh"

R.,.# K%"#e#.# Lartutan ringer laktat (atau larutan saline seimbang lainnya)' 2"* ml H kg berat badan H = luas luka bakar. &eparuh diberikan dalam 4 jam pertama' sisanya diberikan dalam (A jam berikutnya.

R.,.# E<("# (. /oloid ' (ml H kg berat badan H = luas luka bakar 2. 0lektrolit (&alin) ' (ml H kg berat badan H = luas luka bakar ). 9lukosa (-=dalam air)' 2000 ml untuk kehilangan insensible $ari ( ' separuh diberikan dalam 4 jam pertama, separuh diberikan dalam 4 jam pertama' separuh sisanya dalam (A jam berikutnya $ari 2 ' separuh dari airan elektrolit dan koloid yang diberikan pada hari sebelumnya' seluruh penggantian airan insesibel Maksimum (0.000 ml selama 2* jam. Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi -0= luas permukaan tubuh dhitung berdasarkan -0= luas permukaan tubuh.

R.,.# B-%%*e A-,= (. /oloid 2. 0lektrolit (BL) ' 0,-ml H kg berat badan H = luas luka bakar ' (,- ml H kg berat badan H = luas luka bakar

). 9lukosa (-=dalam air)' 2000 ml untuk kehilangan insensible $ari ( ' separuh diberikan dalam 4 jam pertama' separuh sisanya dalam (A jam berikutnya $ari 2 ' separuh dari airan koloid' separuh dari airan elektrolit' seluruh penggantian airan insensibel Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi -0= luas permukaan tubuh dhitung berdasarkan -0= luas permukaan tubuh. R.,.# P(-*&("6>B(?$eLarutan Binger Laktat' * ml kg berat badan H = luas luka bakar $ari ( ' &eparuh diberikan dalam 4 jam pertama' separuh sisanya dalam (A jam berikutnya $ari 2 ' ,er7ariasi. 3itambahkan koloid L(-.$(" S(&!" H!5e-$%"!*

Larutan pekat natrium klorida (2a:l) dan laktat dengan konsentrasi 2-0" )00m0J natrium perliter yang diberikan pada ke epatan yang ukup untuk mempertahankan 7olume keluaran urine yang diinginkan. ?angan meningkatkan ke epatan intfus selama 4 jam pertama pas a luka bakar. /adar natrium serum harus dipantau ketat. 1ujuan' meningkatkan kadar natrium serum dan osmolalitas untuk mengurangi edema dan men egah komplikasi paru. @. K%,5&!*(#! &yok hipo7olemik /ekurangan airan dan elektrolit $ypermetabolisme +nfeksi 9agal ginjal akut Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastri , pneumonia bakteri, edema. 6aru dan emboli &epsis pada luka +lius paralitik &+B& (Systemic Inflamatory Response Syndrome) ber7ariasi tergantung etiologi. /omplikasi yang mungkin terjadi pada &+B& adalah gagal napas, -cute Respiratory Distress Syndrome (AB3&), dan pneumonia nosokomial, gagal ginjal, perdarahan saluran erna, dan stres gastritis, anemia, trombosis 7ena dalam (Deep /ein 0 rombosis!3G1), hiperglikemia, dan Disseminated intra)ascular coagulation (3+:). 9. P-%'"%#!# 6rognosis lebih baik pada anak dengan usia di atas - tahun dan pada de.asa dengan usia kurang dari *0 tahun. 6rognosis pasien luka bakar juga dipengaruhi oleh dalam dan luasnya luka bakar, serta ada tidaknya edera inhalasi yang menyertai.

1. 1gl! ?am '

Pe"'*(/!(" 2o. BM '

Buangan ' ,urn Dnit 2ama!+nisial ' Dmur IDENTITAS Agama 6endidikan 6ekerjaan ' ' ' '

3iagnosis Medis ' Luka ,akar 9rade ... ?enis /elamin ' &tatus 6erka.inan &umber +nformasi $ubungan ' ' '

&uku! ,angsa ' Alamat ' /eluhan utama saat MB& menghirup asap /eluhan utama saat pengkajian ' sesak Bi.ayat penyakit saat ini ' selain sesak, klien juga dapat mengeluh nyeri pada ' klien dapat mengeluh sesak nafas akibat

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

seluruh tubuh akibat terkena ledakan atau agen thermal, kimia dan radiasi , klien mengeluh pusing, mual dan muntah. Bi.ayat -llergi ' perlu dikaji mengenai alergi obat ataupun makanan dan

apakah klien pernah menjalani tes alergi Bi.ayat 6engobatan '

Bi.ayat penyakit sebelumnya dan Bi.ayat penyakit keluarga' perlu dikaji adanya penyakit lain seperti memiliki ri.ayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus.

?alan 2afas ' 6aten Cbstruksi ' Lidah

K T!6(* P($e" :airan ,enda Asing K Oe6e,( K S$-!6% 1idak Ada

Muntahan 3arah &uara 2afas' &noring 1idak ada 2afas ' K S5%"$(" 9urgling

1idak &pontan Asimetris

9erakan dinding dada' K S!,e$-!# +rama 2afas ' :epat

3angkal K N%-,(&

6ola 2afas ' A Te-($.- 1idak 1eratur ?enis ' K D!#5"%e /usmaul :yene &toke 1idak Ada K T!6(* A6( K T!6(* A6( 6ernafasan 6erut LainL L

&esak 2afas ' K A6( BREATHIN :uping hidung Ada

Betraksi otot bantu nafas ' Ada 6ernafasan ' K Pe-"( (#(" D(6( ,atuk ' K Y( 1idak BB ' < 20 H!mnt 1idak ada

&putum' K Y( , @arna' " /onsistensi' " Golume' "

,au' "

Alat bantu nafas' C11 011 1rakeostomi Gentilator, /eterangan' ... ... ... Cksigenasi ' " lt!mnt 2asal kanul &impel mask 2on B,1 mask B,1 Mask Lain' " Masalah /epera.atan' B!""# ,ersihan ?alan nafas tidak efektif 2adi ' K Te-(1( 1idak teraba 1ekanan 3arah ' %0!A0 mm$g 6u at &ianosis :B1 Akral ' K Y( ' Ma 1idak K T!6(* 2' (2* H!mnt K T!6(* (6(

' > 2 detik K 3 2 6e$!* ' $angat K D!"'!" &' )-:

6endarahan ' Ma, Lokasi' ... ... ?umlah ... ... 1urgor ' 0lastis K L(,1($ KT!6(*

K T!6(*

3iaphoresis' Ma

Bi.ayat /ehilangan airan berlebihan' 3iare K M."$(B K L.*( 1(*(+G83 ' K Y( 1idak, ?enis airan' BL Lain' konjungti7a pu at, .ajah pu at, nadi teraba lemah, Masalah /epera.atan' (. 6/ syok hipo7elemik /esadaran ' K ;%,5%#,e"$!# 3elirium &omnolen Apatis /oma 9:& 6upil ' 0ye .*.. ' K I#%*% Gerbal .-.. Dnisokor 1idak Ada Motorik ...A 6inpoint Medriasis

Befleks :ahaya' K A6(

Befleks fisiologis' 6atela (C!") Lain"lain ' pada ekstremitas ba.ah sulit dikaji karena terdapat luka bakar sebanyak 2A= Befleks patologis ' ,abin#ky (N!") /ernig (N!") BRAIN Lain"lain pada ekstremitas ba.ah sulit dikaji karena terdapat luka bakar sebanyak 2A=. Befleks pada bayi' Befleks Booting (N!") Befleks Moro (N!") (1 usus PI*234I*2) Befleks &u king (N!") ,i ara ' Lan ar :epat K L(,1($

1idur malam ' L L jam 1idur siang ' L L jam Ansietas ' K A6( 1idak ada Lain ' klien mengeluh pusing Lama kelamaan klien mengalami penurunan kesadaran Masalah /epera.atan' 2yeri pinggang' Ada K T!6(* (6( ,A/ ' Lan ar B!A##ER +nkontinensia Anuri K %&!'.-!

2yeri ,A/ ' K A6( 1idak ada 8rekuensi ,A/ ' LL @arna' pekat 3arah ' Ada /ateter ' K A6( K T!6(* (6(

1idak ada, Drine output' menurun, )0 ml!jam

Lain' Masalah /epera.atan' "

1, ' (50 m ,, ' A0 kg 2afsu makan ' ,aik K Me".-." /eluhan ' K M.(& K M."$(B !hr Makan ' 8rekuensi (H!hr ?umlah ' (!2 porsi Minum ' 8rekuensi 2 gls !hr ?umlah ' *00 B"$E! 6erut kembung ' K Y( ,A, ' KTe-($. 1idak

1idak

8rekuensi ,A, ' ......H!hr /onsistensi' ...... @arna' ...... darah (N!")!lendir(N!") Lain' klien mengalami hipersali7asi akibat mual, muntah berupa sisa makanan yang dimakan O ( jam yang lalu. Masalah /epera.atan' B"NE 2yeri ' K A6( 6roblem 1idak ' akibat terjadi asidosis metabolik, terjadi penumpukan asam

laktat yang menyebabkan nyeri. Pualitas! Puantitas ' nyeri dirasakan terus menerus seperti pegal"pegal. Begio &kala 1iming ' seluruh tubuh '4 ' nyeri dirasakan terus menerus

/ekuatan otot ' tidak dapat di kaji karena klien mengalami luka bakar grade +++ pada ekstremitas atas dan ektremitas ba.ah. .

3eformitas ' Ma :ontusio ' Ma

K T!6(* K T!6(*

Lokasi ... ... Lokasi ... ...

Abrasi 6enetrasi Laserasi 0dema

' K Y( ' Ma ' Ma ' Ma

1idak K T!6(* K T!6(* KT!6(* 1idak

Lokasi seluruh tubuh. Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi " Lokasi .ajah, leher, ekstremitas

Luka ,akar ' K Y( 9rade ' A0=

atas, dada,perut, dan ektremitas ba.ah. ?ika ada luka! 7ulnus, kaji' Luas Luka ' A0= @arna dasar luka' putih /edalaman ' men apai dermis Akti7itas dan latihan Makan!minum Mandi 1oileting ,erpakaian Mobilisasi di tempat tidur ,erpindah Ambulasi '0 '0 '0 '0 '0 '0 '0 '0 ( ( ( ( ( ( ( ( 2 2 K2 2 K2 K2 2 K2 K 3 Keterangan: * K 3 0; * Mandiri ) 1; * Alat bantu K 3 2; * Dibantu orang ) ) K3 ) * * * *
lain

Lain"lain ' ........ Masalah /epera.atan' 2yeri Akut

("o!us pemeri!saan pada daera trauma3sesuai !asus non trauma) Ke5(&( 6(" 7(/(B : terdapat luka bakar sebanyak 2= pada area .ajah, alis sedikit terbakar, distribusi rambut merata LeBe: terdapat luka bakar sebanyak ( =. Leher simetris,

tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat kaku kuduk, terdapat edema pada area yang terkena luka bakar, tidak terdapat massa pada leher yang tidak mengalami edera. D(6( HEA# T" T"E : terdapat luka bakar sebanyak 5=, i tus kordis tidak

tampak, gerakan dada saat bernafas simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti .ee#ing, snoring atau gargling. A16%,e" 6(" P!"''("' : terdapat luka bakar sebanyak A=, tidak teraba hepatomegali dan spleenomegali Pe&<!# 6(" Pe-!"e., : tidak terdapat luka bakar pada daerah

perinium.menggunakan alat bantu berupa ateter. E*#$-e,!$(# : terdapat luka bakar pada ekstremitas atas sebanyak

(4=, estremitas ba.ah 2A=. Masalah /epera.atan' (. /erusakan integritas jaringan 2. Bisiko +nfeksi $asil laboratorium (19L)' L L 1erapi medis saat ini (19L)' Masalah /epera.atan' "

TE%T #IA N"%TI& #AN TERAPI 'E#I%

2. NO ( 3& ' 3C ' DATA

A"(&!#( D($( ETIOLOGI Luka bakar :edera inhalasi di ba.ah glotis 6enurunan fungsi silia BefleH batuk menurun 6engumpulan sekret ,ersihan ?alan 2apas tidak MASALAH ,ersihan ?alan 2apas tidak efektif

" +rama napas epat dan dangkal " 3ispnea " ,atuk tidak efektif " BB < 20H!mnt

3& ' 3C ' " 1erdapat luka bakar

efektif Luka ,akar /erusakan kapiler 6ermeabilitas kapiler meningkat /ehilangan airan plasma, protein, elektrolit ke dalam spasium interstitial $emokonsentrasi, hipo7olemia, hipokalemia 6/ &yok $ipo7olemi Luka bakar mengatakan Mengenai kulit (epidermis,

PK S=%* H!5%<%&e,!

pada dada, perut, paha, dan selangkangan

3& ' " /lien tersiram air panas

Ke-.#(*(" *.&!$

!"$e'-!$(#

3C ' " 1erdapat luka bakar pada dada, perut, paha, dan selangkangan " 1erdapat blister berisi airan bening * 3& ' " /lien mengeluh nyeri " &kala nyeri 5 3C ' " /lien terlihat meringis " 13 ' ()0!(00 mm$g " $B ' (20H!mnt " BB ' 24H!mnt

dermis) /erusakan lingkungan kulit (terdapat blister berisi airan bening /erusakan integritas kulit Luka bakar Mengenai kulit (epidermis, dermis) /erusakan lingkungan kulit (terdapat blister berisi airan bening 6emajanan ujung kulit Menekan ujung"ujung syaraf nyeri perifer 2yeri akut Luka bakar Mengenai kulit (epidermis, dermis) /erusakan lingkungan kulit /ehilangan barier pertahanan tubuh Bisiko +nfeksi kropeng

N=e-! (*.$

3& ' 3C ' " /ulit klien melepuh " 1erdapat disekitar luka

R!#!*% I" e*#!

3. (. 2. ). *.

D!('"%#( Ke5e-(7($(" ,ersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan oedem laring ditandai dengan batuk tidak efektif, adanya stridor, BB < 20H!menit, adanya dipsnea 6/ &yok $ipo7olemi /erusakan integritas kulit berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas) ditandai dengan kerusakan pada lapisan kulit, gangguan pada permukaan kulit 2yeri akut berhubungan dengan agen edera fisik ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada area luka bakar, skala nyeri 5 dirasakan terus menerus, klien terlihat meringis, 13 ' ()0!(00 mm$g, $B ' (20H!mnt, BB ' 24H!mnt -. Bisiko +nfeksi berhubungan dengan pertahanan primer (kerusakan integritas kulit) tidak adekuat

).

I"$e-<e"#!

N% D!('"%#( T./.(" 2O.$9%,e8 I"$e-<e"#! Ke5e-(7($(" ( ,ersihan jalan &etelah diberikan asuhan NI; L(1e& 33 A!-7(= nafas tidak efektif kepera.atan selama LHL M("('e,e"$ berhubungan dengan laring efektif, stridor, dipsnea jam, diharapkan pola napas (. Auskultasi suara napas, efektif dengan atat oedem pasien hasil penurunan daerah 7entilasi atau tidak adanya suara ad7entif oksigen yang sesuai pasien semifo.ler untuk memaksimalkan potensial 7entilasi pemasangan pernapasan C11 atau

ditandai kriteria hasil' adanya S$($.#: A!-7(= 5($e"9= BB < " 8rekuensi dalam batas normal ((A" 20H!mnt) (skala -) (skala -) " /edalaman " 1idak ada normal (skala -) sputum (skala -)

dengan batuk tidak NO; L(1e& 33 Re#5!-($%-= 2. Monitor pernapasan dan status pernapasan ). 6osisikan

20H!menit, adanya

" +rama pernapasan normal *. ,uka jalan nafas klien, lakukan nasotrakeal tube bila ada indikasi -. Lakukan su tion bila ada indikasi

akumulasi A. /olaborasi agen bron hodilator

2.

6/ $ipo7olemik

&yok &etelah

diberikan

asuhan NI; L(1e& 33 %hock 'ana)ement* tanda"tanda 7ital, tekanan darah ortostatik, status mental, urine output 2. /olaborasi pemberian airan +G kristaloid untuk mempertahankan tekanan darah adanya penurunan takikardi, tekanan

kepera.atan selama LHL (. Monitor jam, diharapkan pola napas pasien NO; balance " 1ekanan darah ((20!40 mm$g) (skala -) " 3enyut nadi normal (A0" (00H!menit) (skala -) " 1er apai (skala -) keseimbangan intake dan output efektif L(1e& 33 dengan (luid kriteria hasil'

normal ). 6antau bradikardi, darah

*. Monitor status input dan output airan -. Lakukan urine

airan meliputi keteter

pemasangan

" 1urgor kulit elastis (skala NI; -) (skala -) " $ematokrit normal (skala -) NO; L(1e& 33 +ardiopulmonar, status " Bespiratory rate normal ((A"20H!mnt) (skala -) " /edalaman dari inspirasi normal (skala -) " 1idak ada sianosis (skala ) /erusakan integritas berhubungan dengan ditandai kerusakan lapisan gangguan suhu dengan pada kulit, pada ekstrem (air panas) kulit -) &etelah diberikan asuhan

L(1e&

33

Hipo-olemia

mana)ement 2. 6antau status hemodinamik klien meliputi 7p, map ). ,erikan untuk untuk airan hipotoni rehidrasi penggantian untuk intrasel, 7olume

" Membran mukosa lembab (. 6antau kepatenan akses intra7ena

kombinasi kristaloid dan koloid intra7askuler, dan isotonik untuk rehidrasi ekstrasel

NI; L(1e& 33 W%."6 ;(-e Lakukan karakteristik aroma. ,ersihkan luka dengan normal saline se ara tepat. Lakukan .ound dressing sesuai tipe luka. 6ertahankan teknik steril selama melakukan pera.atan luka, se ara tepat. Lakukan penggantian dressing se ara tepat ?elaskan pada klien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi NI; L(1e& 33 S*!" ;(-e : T%5!9(& monitor luka, terhadap termasuk

kepera.atan selama ... H ...jam diharapkan integritas kulit hasil ' NO; L(1e& 33 W%."6 He(&!"' I"$e"$!%" Dkuran lesi pada kulit klien berkurang. +nflamasi berkurang. 9ranulasi meningkat. 0ritema kulit sekitarnya berkurang dalam jaringan subkutan klien pada luka : Se9%"6(-= klien mengalami peningkatan dengan kriteria

drainase, .arna, ukuran, dan

permukaan kulit

1idak ada blister pada T-e($,e"$#

daerah luka bakar NO; L(1e& 33 T!##.e I"$e'-!$= : S*!" D M.9%.# Me,1-("e# &uhu kulit normal ?aringan parut tidak ada +ntegritas kulit normal Lesi kulit tidak ada 0ritema tidak ada

,eri antibioti topikal pada area yang terkena ,eri antiinflamasi topi al pada area yang terkena Memeriksa kerusakan kulit setiap hari untuk yang berisiko mengalami

:atat derajat kerusakan kulit

NI; L(1e& 33 S*!" #.-<e!&&("9e 6eriksa kulit dan membrane mukosa drainase 6antau .arna dan suhu kulit :atat perubahan kondisi kulit terkait adanya kemerahan, hangat, edema, atau

2yeri berhubungan dengan edera ditandai nyeri

akut &etelah

diberikan

dan membrane mukosa asuhan NI; L(1e& 33 P(!" M("('e,e"$ Lakukan komprehensif lokasi, onset!durasi, nyeri, (A"20 radial dan nyeri pengkajian termasuk frek.ensi, faktor yang karakteristik,

kepera.atan selama L..H L. agen jam diharapkan nyeri klien fisik berkurang dengan kriteria

dengan hasil ' area &uhu tubuh klien dalam batas normal )A,)5,- 0: (skala -) Bespiratory rate dalam batas 3enyut normal nadi H!menit (skala -)
0

klien mengatakan NO; L(1e& 33 V!$(& S!'" pada luka bakar, skala nyeri 5 dirasakan terus klien meringis, ()0!(00 menerus, terlihat 13 ' mm$g,

k.alitas, intensitas atau derajat :" menimbulkan. Cbser7asi reaksi non 7erbal terhdapat nyeri 6astikan pasien mendapat

perhatian mengenai pera.atan dengan analgesi 9unakan terapeutik strategi untuk komunikasi menggai

$B ' (20H!mnt, BB ' 24H!mnt

dalam batas normal A0" (00 H!menit (skala -) NO; L(1e& 33 P(!" Le<e&

informasi terhadap pengalaman

/lien

melaporkan

nyeri dan ara pasien merespon terjadinya nyeri 9ali nyeri 1anyakan pada klien kapan nyeri menjadi lebih buruk dan apa yang dilakukan untuk menguranginya Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri Ajari pasien untuk menggunakan medikasi nyeri yang adekuat NI; L(1e& 33 lokasi, dan A"(&'e#!9 karakteristik, derajat nyeri pasien pengetahuan klien dan mengenai keper ayaan

adanya rasa nyeri yang ringan (skala *) /lien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya (skala -) /lien tidak menunjukkan rasa sakit akibat nyerinya (skala -) NO; L(1e& 33 P(!" ;%"$-%& /lien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik (skala -) faktor sering (skala *) /lien sering penyebab

/lien dapat menjelaskan A6,!"!#$-($!%" /etahui kualitas, sebelum medikasi Lakukan penge ekan terhadap ri.ayat alergi 6ilih analgesi yang sesuai atau kombinasikan analgesi saat di resepkan anagesik lebih dari 07aluasi analgesi keefektian dari timbulnya nyeri dengan

memberikan

menggunakan tindakan pen egahan ( skala *) &ering menggunakan non untuk rasa sakit pengobatan farmakologis meredakan (skala *) /adang"kadang menggunakan analgesi -. Bisiko

jika dianjurkan (skala )) +nfeksi &etelah dilakukan asuhan NI+ !abel .. $ound care* kepera.atan selama L..H 2* (. Luka dibersihkan dan diganti dressingnya minimal ( H sehari. 2. Monitor karakteristik luka

berhubungan

dengan pertahanan jam, diharapkan infeksi tidak primer (kerusakan terjadi dengan kriteria hasil '

integritas tidak adekuat

kulit) NO; "

L(1e&

33

Risk

meliputi (ada tidaknya ukuran, .arna, bau). membersihkan luka.

airan,

+ontrol * In/ection process tanda ; tanda mun ulnya infeksi, skala " Mempertahankan kondisi agar tetap bersih, skala " 3apat ara skala " tindakan asepti " dalam men u i

Mampu mengidentifikasi ). 6ertahkan teknik steril dalam *. :atat kondisi luka se ara teratur setiap melakukan ra.at luka. gejala infeksi. kebersihan

lingkungan sekitar klien -. Ajarkan kepada klien tanda dan memperagakan NI+ !abel .. In/ection control* tangan (. 6ertahankan 2. ,atasi pengunjung. klien ara men u i tangan dengan baik dan benar. *. /olaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi. (temperatur). lingkungan sekitar klien.

yang baik dan benar,

Menggunakan D6 dan ). Ajarkan menangani klien, skala Mempraktikkan tindakan diri dari infeksi, skala -

yang dapat melindungi -. :ek tanda"tanda 7ital klien seperti

5.

E<(&.(#!

N% D!('"%#( Ke5e-(7($(" E<(&.(#! ( /etidakefektifan pola NO; L(1e& 33 Re#5!-($%-= S$($.#: A!-7(= 5($e"9= napas berhubungan. 1idak tampak penggunaan otot bantu napas Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa ter ekik, irama nafas reguler, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) NO; L(1e& 33 V!$(& S!'"# 8rekuensi napas normal ((A ; 20 H! menit)

NO; L(1e& 33 Re#5!-($%-= #$($.# : Ve"$!&($!%" 1idak ada sianosis dan dyspnea 2. 6/ &yok $ipo7olemik NO; L(1e& 33 (luid balance " 1ekanan darah normal ((20!40 mm$g) (skala -) " 3enyut nadi normal (A0"(00H!menit) (skala -) " 1er apai keseimbangan intake dan output airan (skala -) " 1urgor kulit elastis (skala -) " Membran mukosa lembab (skala -) " $ematokrit normal (skala -) NO; L(1e& 33 +ardiopulmonar, status " Bespiratory rate normal ((A"20H!mnt) (skala -) " /edalaman dari inspirasi normal (skala -) ) /erusakan kulit " 1idak ada sianosis (skala -) integritas NO; L(1e& 33 W%."6 He(&!"' : Se9%"6(-= I"$e"$!%" berhubungan Dkuran lesi pada kulit klien berkurang. +nflamasi pada luka berkurang. 9ranulasi dalam jaringan subkutan klien meningkat. 0ritema kulit sekitarnya berkurang 1idak ada blister pada daerah luka bakar

dengan suhu ekstrem (air panas) ditandai dengan kerusakan pada lapisan kulit, gangguan pada permukaan kulit

NO; L(1e& 33 T!##.e I"$e'-!$= : S*!" D M.9%.# Me,1-("e# &uhu kulit normal

?aringan parut tidak ada +ntegritas kulit normal Lesi kulit tidak ada

0ritema tidak ada 2yeri akut berhubungan NO; L(1e& 33 V!$(& S!'" dengan agen edera fisik ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada area luka bakar, skala nyeri 5 dirasakan terus menerus, klien terlihat &uhu tubuh klien dalam batas normal )A,- 0:" )5,- 0: (skala -) Bespiratory rate dalam batas normal (A"20 H!menit (skala -) 3enyut nadi radial dalam batas normal A0"(00 H!menit (skala -)

meringis, 13 ' ()0!(00 NO; L(1e& 33 P(!" Le<e& mm$g, $B ' (20H!mnt, /lien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan (skala BB ' 24H!mnt *) /lien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya (skala -) /lien tidak menunjukkan rasa sakit akibat nyerinya (skala -) NO; L(1e& 33 P(!" ;%"$-%& /lien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik (skala -) /lien dapat menjelaskan faktor penyebab timbulnya nyeri dengan sering (skala *) /lien sering menggunakan tindakan pen egahan ( skala *) &ering menggunakan pengobatan non farmakologis untuk meredakan rasa sakit (skala *) /adang"kadang menggunakan analgesi jika dianjurkan (skala )) NO; L(1e& 33 D!#9%, %-$ Le<e& 2yeri dalam skala ringan (skala *)

-.

Bisiko berhubungan pertahanan (kerusakan

+nfeksi NO; L(1e& 33 Risk +ontrol * In/ection process dengan " primer integritas " " " " Mampu mengidentifikasi tanda ; tanda mun ulnya infeksi, skala Mempertahankan kondisi lingkungan sekitar klien agar tetap bersih, skala 3apat memperagakan ara men u i tangan yang baik dan benar, skala Menggunakan D6 dan tindakan asepti dalam menangani klien, skala Mempraktikkan tindakan yang dapat melindungi diri dari infeksi, skala -

kulit) tidak adekuat

DAFTAR PUSTAKA

,runner and &uddart. (%44. 0e(tboo! of Medical Surgical 4ursing. &iHth 0dition. ?.,. Lippin ott :ampany. 6hiladelpia. $al. (2%) ; ()24. 3o hterman, ?oanne M :loskey. 200*. 4ursing Inter)ension *lassification (4I*) "ourt 5dition. &t. Louis, Missouri' Mosby 0lse7ier 9uyton Q $all. (%%5. .u!u -jar "isiologi 1edo!teran. 0disi %. 6enerbit ,uku /edoketran 09:. ?akarta. Mansjoer, Arif. 2000. 1apita Sele!ta 1edo!teran. 0disi ). :etakan (. ?akarta ' Media Aes ulapius Moorhead, &ue. 2004. 4ursing Outcome *lassification (4O*) "ourt 5dition . &t. Louis, Missouri' Mosby 0lse7ier 2A23A. 200%. Diagnosis 1epera,atan Definisi Dan 1lasifi!asi &$$6-&$##. ?akarta' 09: Bo hman, A##am. 2004. -su an 1epera,atan Pasien 7u!a .a!ar . (online).

http'!!medi albedah"rohmana##am.blogspot. om!2004!02!asuhan"kepera.atan" pasien"luka"bakar.html(diakses ' 4 &eptember 20(2). &amuel, 2. 20((. -s!ep Pasien dengan 7u!a .a!ar (*ombutio). (online).

http'!!akpertolitoli. om!files!upload!A&/06=20LD/A=20,A/AB=20&AM.pdf (diakses' 4 &eptember 20(2).