BAB I

PENDAHULUAN URETER I.1 EMBRIOLOGI Ginjal berasal dari metanefros yang terdiri atas bagian dorsal mesonefros dan tonjol ureter. Metanefros ini membentuk ureter, pielum, kaliks ginjal dan jaringan parenkim ginjal. Struktur ini naik ke arah dorsokranial sewaktu perkembangannya sekitar minggu ke delapan menyatu dengan blastema dan mengalami rotasi sehinga akhirnya pielum dan hilusnya terletak di sebelah medial. Sementara itu, kloaka yang merupakan ujung buntu usus belakang dibagi dua sehingga membentuk sinus urogenital di sebelah ventral dan rektum di sebelah dorsal. Dari sinus urogenital yang membentuk sebagian uretra dan kandung kemih, muncul tonjol ureter. Sisa duktus mesonefros akan membentuk trigonum kandung kemih, vesikula seminalis, vas deferens, dan epididimis yang akan bertemu dengan jaringan bakal gonad. Pada lelaki, duktus Miller akan beregresi dan pada perempuan duktus ini sebagian akan berfusi membentuk tuba allopius dan uterus. I.2 ANATOMI DAN FISIOLOGI !reter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar "#$%# cm dengan diameter maksimum sekitar &,' cm di dekat kandung kemih dan berjalan dari hilus ginjal menuju kandung kemih. !reter dibagi menjadi pars abdominalis, pelvis,dan intravesikalis. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel$sel transisional, otot$otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke buli$buli. Secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit daripada di tempat lain Sehingga batu atau benda$benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut. *empat$tempat penyempitan itu antara lain adalah +

&) ") %)

Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi$ureter junction *empat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis Pada saat ureter masuk ke buli$buli Sistem perdarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri ginjal, gonad, dan buli$ buli dengan hubungan kolateral kaya sehingaa umumnya perdarahan tidak terancam pada tindak bedah ureter. Persyarafan ureter bersifat otonom.

Gambar &. ,natomi ginjal dan ureter

BAB II

PEMBAHASAN MASALAH BATU URETER (URETEROLITHIASIS) II.1 PENGERTIAN !reterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. -atu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. -atu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. -atu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. -atu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter dan hidronefrosis. .ika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, ataupun pielonefritis. *idak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Gambar ". /okasi terbentuknya batu ginjal dan batu ureter

II.2 ETIOLOGI 0tiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan multifactor. -anyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih1 tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. -eberapa teori pembentukan batu adalah + a.*eori 2ukleasi -atu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel$partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. 3nti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih. b.*eori Matriks Matriks organik terdiri atas serum4protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal$kristal batu. c.Penghambatan kristalisasi !rine orang normal mengandung 5at penghambat pembentuk kristal, antara lain + magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. .ika kadar salah satu atau beberapa 5at itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih.

II.3 INSIDEN Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di negara kita. ,ngka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara$negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli$buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas1 hal ini karena adanya pengaruh status gi5i dan aktivitas pasien sehari$hari. Di ,merika Serikat 6 7 &#8 penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia rata$rata terdapat & 7 &" 8 penduduk menderita batu saluran kemih.

II.4 PATOFISIOLOGI 9omposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan :antin. -atu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu idiopatik. -atu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik1 di antaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. -atu fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). -atu fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. -atu asam urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika. -atu urat pada anak terbentuk karena p; urin rendah (<. Sjamsuhidajat, &==> ;al. &#"'). Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas. aktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda asing. 3nfeksi, stasis, dan litiasis merupakan faktor yang saling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran setan atau sirkulus visiosus. .aringan abnormal atau mati seperti pada nekrosis papila di ginjal dan benda asing mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian pula telor Schisotoma kadang berupa nidus batu

II.5 DIAGNOSIS II.5.1 Anamnes s Pasien mengeluh nyeri yang hebat (kolik). 2yeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Pasien juga mengeluh nyeri pada saat kencing atau sering kencing. 3ni disebabkan oleh letak batu yang berada di sebelah distal ureter. ;ematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu -atu yang ukurannya kecil (?6 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) maka akan ditemukan demam. Pasien juga kemungkinan mengalami gejala$gejala gastrointestinal seperti mual, muntah dan distensi abdomen.

II.5.2 Peme! "saan # s s 3nspeksi *erlihat pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas. Pembesaran ini mungkin karena hidronefrosis. Palpasi Ditemukan nyeri tekan pada abdomen sebelah atas. -isa kiri, kanan atau dikedua belah daerah pinggang. Pemeriksaan bimanual dengan memakai dua tangan atau dikenal juga dengan nama tes -allotement. Ditemukan pembesaran ginjal yang teraba disebut -allotement positif. Perkusi Ditemukan nyeri ketok pada sudut kostovertebra yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra II.5.3 Peme! "saan $en%n&an' /aboratorium a)!rinalisis Makroskopik didapatkan gross hematuria.

Mikroskopik ditemukan sedimen urin yang menunjukkkan adanya leukosituria, hematuria, kristal$ kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kimiawi ditemukan p; urin lebih dari ',@ menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea dan kemungkinan terbentuk batu fosfat. -isa juga p; urin lebih asam dan kemungkinan terbentuk batu asam urat. Pemeriksaan kultur urin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan aal Ginjal. Pemeriksaan ureum dan kreatinin adalah untuk melihat fungsi ginjal baik atau tidak. Pemeriksaan elektrolit untuk memeriksa factor penyebab timbulnya batu antara lain kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat di dalam urin. b)Pemeriksaan Darah /engkap Dapat ditemukan kadar hemoglobin yang menurun akibat terjadinya hematuria. -isa juga didapatkat jumlah lekosit yang meningkat akibat proses peradangan di ureter. <adiologis oto -2A$3BP untuk melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi bendungan atau tidak. Pada gangguan fungsi ginjal maka 3BP tidak dapat dilakukan1 pada keadaan ini dapat dilakukan retrograd pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi, bila hasil retrograd pielografi tidak memberikan informasi yang memadai. Pada foto -2A batu yang dapat dilihat disebut sebagai batu radioopak, sedangkan batu yang tidak tampak disebut sebagai batu radiolusen, berikut ini adalah urutan batu menurut densitasnya, dari yang paling opaC hingga yang paling bersifat radiolusent1 calsium fosfat, calsium o:alat, magnesium amonium fosfat, sistin, asam urat, :antine.

Gambar %. Gambaran radioopak batu ureter (en s Ba)% ,a-s %m Ma'nes %m Am+n %m F+s#a) U!a).S s) n Pielografi intra vena (P3B) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. .uga untuk mendeteksi adanya batu semi$opak ataupun batu non$opak yang tidak terlihat oleh foto polos abdomen. !ltrasonografi !SG dikerjakan bila tidak mungkin menjalani pemeriksaan P3B yaitu pada keadaan seperti allergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. *erlihat gambaran echoic shadow jika terdapat batu. Ra* ++$as )as Apak Semiopak 2on opak

Gambar 6. *ehnik ultrasonografi pada pasien batu saluran kemih Dt scan *ehnik D* scan adalah tehnik pemeriksaan yang paling baik untuk melihat gambaran semua jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya obstruksi.

II./ DIAGNOSA BANDING

9olik ginjal dan ureter .ika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis acute. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan kemungkinan adneksitis. ;ematuria -ila terjadi hematuri, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, batu saluran kemih yang bertahun 7 tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. *umor ginjal Perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawit5 bila ada batu ginjal dengan hidronefrosis. *umor ureter Pada batu ureter, terutama dari jenis radiolusent, bila disertai hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ureter walaupun tumor ini jarang ditemukan. *umor kandung kemih Perlu dibandingkan dengan tumor kandung kemih, terutama bila batu yang terdapat dari jenis radiolusen.

II.0 PENATALA,SANAAN Medikamentosa Ditujukan untuk batu yang ukurannya ? 6 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. *erapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. Dapat juga diberi pelarut batu seperti batu asam urat yang dapat dilarutkan dengan pemberian bikarbonas natrikus disertai makanan alkalis.

0SE/ (0:tracorporeal Shockwave /ithotripsi) ,lat 0SE/ adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Daussy pada tahun &=>#. ,lat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli$buli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan. -atu dipecah menjadi fragmen$fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. 0ndourologi &). !reteroskopi atau uretero$renoskopi + memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atau uretero$ renoskopi ini. "). 0kstraksi Dormia + mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan keranjang Dormia. -edah /aparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Dara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.

-edah terbuka + !reterolitotomi + mengambil batu di ureter.

II.1 PEN2EGAHAN Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. !mumnya pencegahan dapat berupa menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak "$% liter per hari, diet untuk mengurangi kadar 5at$5at komponen pembentuk batu, aktifitas harian yang cukup dan pemberian medikamentosa. -eberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah diet rendah protein karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam.Diet rendah oksalat, diet rendah garam karena natriuresis akan memicu timbulnya hiperkalsuria dan diet rendah purin.

BAB III ILUSTRASI ,ASUS Pasien, *n. M, 6" tahun mengeluh nyeri yang hebat hilang timbul di sekitar pinggang kanan % minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh warna air kencingnya merah terutama saat beraktifitas. Pasien menyangkal adanya kesukaran membuang air kecil ataupun sakit ketika buang air kecil. Pasien menyatakan sering merasa anyeng$anyeng di sekitar perutnya. Pasien juga mengeluh mual tapi tidak sampai muntah.-uang air besar nya lancar. Pasien mengaku pernah menderita batu ginjal "' tahun yang lalu tapi batu keluar sendiri setelah diberi obat. Pasien mempunyai riwayat sakit jantung sejak " tahun yang lalu dan menderita anemia. *elah dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen dengan kontras barium atau -2A$3BP ke atas pasien. Pada pemeriksaan -2A, ditemukan bayangan radio$opak (Stoghorn) di proyeksi ginjal kiri dan lesi semi radio$opak di paravertebra / F$6 sisi kanan. Pada pemeriksaan 3BP, ditemukan pelviocalyectasis ginjal kiri dan pada menit ke &"# tidak tampak fungsi ekskresi ginjal kanan. *elah dilakukan juga pemeriksaan !SG pada pasien bagi mendukung diagnosa dan ditemukan pelviocalyectasis dengan hidroureter proksimal kanan. *erdapat juga lesi hiperechoik tanpa P,S(G) di corte: pole bawah dan tengah. Pada ginjal kiri ditemukan nephrolithiasis. 9esan dari pemeriksaan diatas pasien telah di diagnosakan menderita hidronefrosis de:tra dan hidroureter de:tra ec batu ureter de:tra setinggi / F$6 dan 2ephrolitihiasis sinistra. Dilakukan juga foto <Hntgen untuk melihat gambaran jantung dan paru. *idak ditemukan sebarang kelainan. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan kadar ;b pasien yang rendah menegakkan lagi diagnosis anemia pasien akibat hematuria yang dialaminya. Pasien telah dilakukan operasi !<S (!retero$renoskopi) litotripsi di ginjal kanan bagi memecahkan batu ureter oleh dokter bedah urologi. Seluruh batu di ureter kanan pasien telah dipecahkan dan dikeluarkan. 9eadaan pasien pasca operasi baik, sakit di pinggang kanannya menghilang dan urinnya tidak lagi merah.

DAFTAR PUSTA,A

".

2. E.-.

1.Purnomo,

-. -asuki, Dasar$dasar !rologi , cetakan 3, DB. 3nfomedika, .akarta, "##" Saunders, DampbellIs !rology, Si:th 0dition, E.-. Saunders Dompany, Philadelphia Pennsylvania, &=="
th

%.D.<. Smith, General !rology, &# edition, /ange Medical Publications, Dalifornia, &=>& F.Eim de .ong dan Sjamsuhidayat, -uku ,jar 3lmu -edah, 0disi <evisi, 0GD, .akarta, &==> 6.J9idney Stones in ,dultsK didapat dari http://uptodate.com/patientinformation:kidneystonesin 6. JDefinisi -atu !reterK didapat dari http://wikipedia.com/batuureter
7.-atu 8.

!reterK didapat dari http://blogger.com/harry/batuurete !rolithiasisK didapat dari http://medicinenet.com/urolithiasis didapat dari http://oakbrookurology.com/ureterolithiasis

!rolithiasis+ ureterolithiasisK didapat dari http://ratihrochmat.wordpress.com/urolithiasis

9.JDefinisi 10.. J!reterolithiasisK