BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Definisi dan Klasifikasi
Endoftalmitis adalah inflamasi berat dalam rongga intraokular (aqueous atau
vitreus humor), biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen
akibat sepsis. Bentuk endoftalmitis adalah radang supuratif dalam rongga mata.1
Secara garis besar, endoftalmitis dibagi menjadi endoftalmitis eksogen dan
endogen. Dikatakan eksogen bila port dentre-nya ekstrinsik, dikatakan endogen
bila infeksinya berasal dari penyebaran hematogen karena bakteremia.1

Gambar 1. Klasifikasi endoftalmitis oleh Greenwald2

Endoftalmitis

dapat

diklasifikasikan

berdasarkan

cara

masuk

mikroorganisme ke dalam mata yaitu:2

1. Endoftalmitis eksogen yaitu endoftalmitis yang terjadi akibat masuknya
mikroorganisme dari luar. Jenis ini sering terjadi. Terbagi lagi menjadi beberapa
kategori, yaitu :
a. Endoftalmitis post operatif
b. Endoftalmitis post traumatic
c. Endoftalmitis yang berhubungan dengan bleb (setelah operasi glaucoma dengan
bleb filter konjungtiva)
2. Endoftalmitis endogen yaitu endoftalmitis yang terjadi akibat menyebarnya
bakteri atau jamur melalui darah (septicemia). Sumbernya bias saja bukan berasal
dari mata, misalnya pada endokarditis, kelainan gastrointestinal, pielonefritis,

meningitis, atau osteomielitis. Endoftalmitis endogen dibagi berdasarkan

etiologinya yaitu :
a. Endoftalmitis endogen bacterial
b. Endoftalmitis endogen jamur
c. Endoftalmitis endogen aspergilus
1.2 Epidemiologi
60% kasus endoftalmitis eksogen terjadi pasca pembedahan intraokular. Bentuk
endoftalmitis yang paling sering di Amerika Serikat adalah endoftalmitis pasca
katarak.

0,1-0,3% operasi katarak

mengalami

komplikasi

endoftalmitis.

Endoftalmitis pasca trauma terjadi pada 4-13% trauma tajam mata. Keterlambatan
menutup luka akibat trauma tajam berkaitan dengan peningkatan risiko
terjadinnya endoftalmitis.2,3
Di Amerika Serikat endoftalmitis endogen jarang terjadi, hanya berkisar antara
2-15% dari seluruh kasus endoftalmitis. Insiden tahunan rata-rata adalah 5 dari
10.000 pasien yang dirawat. Pada kasus endoftalmitis unilateral, mata kanan dua
kali lebih sering terinfeksi dibanding mata kiri. Hal ini disebabkan letak mata
kanan yang lebih proksimal dan aliran darahnya yang langsung ke arteri karotis
kanan. Sejak 1980, infeksi Candida pada penyalahguna obat intravena meningkat.
Peningkatan risiko tersebut dapat disebabkan penyebaran AIDS, penggunaan obat
imunosupresif yang makin sering, dan peningkatan prosedur invasif (seperti
transplantasi sumsum tulang).2,3
1.3 Etiologi
56-90% endoftalmitis disebabkan oleh organisme Gram positif. Organisme
tersering adalah Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dan
Streptococcus sp. Organisme Gram negatif, seperti Pseudomonas sp, Escherichia
coli, dan Enterococcus, didapatkan pada trauma tajam. Akan tetapi, pada
endoftalmitis endogen persentase di atas turun bermakna karena proporsi infeksi
jamur yang lebih besar.3,4
Penyebab tersering endoftalmitis endogen adalah Candida. Faktor risiko untuk
terinfeksi Candida antara lain adalah penyalahguna obat intravena, pembedahan,

keganasan, hiperalimentasi intravena, jalur endovaskular, diabetes, neutropenia,

serta penggunaan antibiotik spektrum luas dan obat imunosupresif.3
1.4 Patofisiologi
Pada keadaan normal, sawar darah-okular memiliki resistensi alami terhadap
organisme. Pada endoftalmitis endogen, organisme hematogen menembus sawar
darah-okular dengan cara invasi langsung (seperti emboli septik) ataupun
dengan melepaskan substansi yang menimbulkan perubahan pada endotel
vaskular pada saat infeksi. Destruksi jaringan intraokular dapat disebabkan karena
invasi langsung organisme dan atau karena mediator inflamasi respon imun.
Prosedur pembedahan yang merusak integritas bola mata (seperti katarak,
glaukoma, retinal, keratotomi radial) dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen.2,5
Gambaran endoftalmitis dapat hanya berupa nodul-nodul putih di kapsul
lensa, iris, retina, atau koroid; atau dapat berupa inflamasi seluruh jaringan okular
yang menyebabkan bola mata penuh dengan eksudat purulen. Inflamasi ini dapat
menyebar ke jaringan lunak orbita.2,5
1.5 Gejala Klinis
Diperlukan kekritisan untuk dapat mendiagnosis dini endoftalmitis endogen.
Umumnya pasien mengeluh nyeri pada mata, pandangan kabur, keluar sekret dari
mata, fotofobia, nyeri kepala, dan injeksi mata. Gejala endoftalmitis bakterial
biasanya akut, meliputi mata nyeri dan merah, kelopak mata bengkak, dan
penurunan visus. Beberapa bakteri, seperti Propionibacterium acnes, dapat
menyebabkan inflamasi kronik dengan gejala yang ringan. Organisme tersebut
adalah flora normal kulit dan biasanya inokulasi terjadi saat pembedahan
intraokular. Sebaliknya, endoftalmitis fungal memiliki perjalanan penyakit yang
lambat, dalam hitungan beberapa hari hingga beberapa minggu. Gejalanya
meliputi penglihatan kabur, nyeri, dan penurunan visus. Pada pasien sering
didapatkan riwayat trauma tajam karena tanaman atau benda asing yang
terkontaminasi tanah. Pasien dengan infeksi Candida dapat menderita demam
tinggi yang diikuti gejala okular beberapa hari kemudian. Fever of unknown

origin yang persisten dapat berkaitan dengan infiltrat fungal retinokoroidal yang
tidak terlihat.2
Faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan endoftalmitis juga harus
ditanyakan

untuk

memperkuat

dugaan

adanya

infeksi

primer

(seperti

penyalahgunaan obat intravena, risiko sepsis atau endokarditis, riwayat prosedur

oftalmologi invasif). Pada kasus endoftalmitis pasca operasi, infeksi dapat terjadi
segera setelah operasi atau berbulan-bulan hingga bertahun-tahun kemudian
seperti pada kasus P. acnes.3
1.6 Pemeriksaan Oftalmologi
Temuan pemeriksaan oftalmologis sesuai dengan struktur yang terkena dan derajat
infeksi atau inflamasi. Pemeriksaan oftalmologi yang perlu dilakukan adalah
pemeriksaan visus, pemeriksaan eksternal, funduskopi, dan slit lamp mata
bilateral. Pemeriksaan dengan slit lamp dan ultrasonografi okular perlu dilakukan
untuk melihat adanya kekeruhan vitreus anterior, penebalan retinokoroidal, dan
keutuhan retina. Pemeriksaan lain yang dapat dipertimbangkan adalah pengukuran
tekanan intraokular.2
Tanda yang perlu dicari adalah edema dan eritema kelopak mata, injeksi
konjungtiva dan sklera, hipopion, vitreitis, kemosis, penurunan atau hilangnya
refleks merah, proptosis (tanda lanjut pada panoftalmitis), papilitis, cotton-wool
spots, edema dan infeksi kornea, lesi putih di koroid dan retina, uveitis kronik,
massa dan debris vitreus, sekret purulen, demam, serta cells and flare di bilik
anterior pada pemeriksaan slit lamp. Tidak adanya nyeri dan hipopion tidak
menyingkirkan kemungkinan endoftalmitis, terutama pada kasus infeksi P. acnes
kronik indolen. Kemosis, proptosis, dan hipopion adalah tanda pada stadium
lanjut. Tanda dini seperti Roths spots (titik bulat putih di retina yang dikelilingi
perdarahan) dan periflebitis retina dapat terlihat pada funduskopi.2
1.7 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium terpenting adalah pewarnaan Gram dan kultur aqueus
dan vitreus humor. Kultur darah dan kultur intraokular dari kedua rongga mata
sebelum memulai terapi antibiotik kemungkinan besar akan membantu

menemukan patogen penyebab. Spesimen kultur juga dapat diambil dari dari
tempat lain, seperti urin. Ada juga pendapat yang menyatakan pewarnaan Gram
cairan intraokular kurang membantu.2
Untuk endoftalmitis endogen, pemeriksaan lain yang perlu dilakukan
meliputi:2,3

Darah perifer lengkap dan hitung jenis untuk mengevaluasi tanda-tanda

infeksi berupa leukositosis dan shift to the left;

Laju endap darah untuk mencari penyebab reumatik, infeksi kronis, atau
keganasan;

Blood urea nitrogen dan kreatinin untuk melihat kemungkinan diagnosis atau
peningkatan risiko gagal ginjal.
Selain pemeriksaan laboratorium diagnostik awal, pemeriksaan terhadap

infeksi HIV sebaiknya dipertimbangkan pada orang sehat yang menderita

endoftalmitis. Foto polos dada mungkin memperlihatkan gambaran sumber
infeksi di paru. Ekokardiografi dapat digunakan untuk menyingkirkan
kemungkinan endokarditis. CT scan atau MRI orbita dapat dilakukan untuk
menyingkirkan diagnosis diferensial. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai
manifestasi klinis, antara lain kultur dari cairan serebrospinal, tenggorok, feces,
catheter tip, atau benda tajam penyebab trauma.3
1.8 Diagnosis Diferensial
Diagnosis diferensial endoftalmitis ialah trombosis sinus kavernosus, abrasi
kornea, laserasi kornea, ulkus korena dan keratitis ulserativa, endokarditis, ruptur
bola mata, herpes zoster oftalmikus, iritis dan uveitis, lupus eritematosus sistemik,
serta perdarahan vitreus.2
1.9 Tatalaksana
Tatalaksana endoftalmitis dilakukan di ruang gawat darurat. Jika telah didiagnosis
atau diduga kuat endoftalmitis, pasien harus dirujuk segera ke spesialis mata
untuk evaluasi lebih lanjut. Tatalaksana diberikan berdasarkan penyebab
endoftalmitis. Pada endoftalmitis endogen, terapi antibiotik yang tepat adalah

kunci keberhasilan tatalaksana. Endoftalmitis endogen responsif terhadap

pemberian antibiotik intravena, sedangkan pada endoftalmitis eksogen tidak selalu
perlu diberikan antibiotik. Antibiotik sistemik juga diberikan untuk membunuh
fokus infeksi yang jauh dan mencegah berlanjutnya bakteremia, dengan demikian
mengurangi kemungkinan endoftalmitis pada mata lainnya. Terapi parenteral tidak
diperlukan pada endoftalmitis pasca operasi kecuali ada bukti infeksi di luar bola
mata. Pada endoftalmitis bentuk lain, perlu diberikan antibiotik spektrum luas bila
kultur positif.2
Antibiotik empirik spektrum luas yang digunakan adalah vankomisin dan
aminoglikosida atau sefalosporin generasi tiga. Sefalosporin generasi tiga mampu
mempenetrasi jaringan okular dan efektif terhadap bakteri Gram negatif.2
Tatalaksana endoftalmitis pasca operasi:

vitrektomi pars plana atau aspirasi vitreus oleh dokter spesialis mata disertai
pemberian antibiotik intravitreal, seperti vankomisin, amikasin, atau
seftazidim;

dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik sistemik dan steroid intravitreal;

pasien dengan endoftalmitis pasca operasi biasanya tidak dirawat di rumah

sakit. Namun keputusan merawat pasien ditentukan oleh dokter spesialis mata.
Tatalaksana endoftalmitis pasca trauma:2,3

pasien dirawat di rumah sakit;

tatalaksana bila terjadi ruptur bola mata;

antibiotik sistemik dengan vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin

generasi tiga. Pertimbangkan klindamisin jika kemungkinan etiologi Bacillus
belum dapat disingkirkan dan dicurigai ada kontaminasi tanah;

diberikan antibiotik topikal dan intravitreal;

pertimbangkan vitrektomi pars plana;

diperlukan imunisasi tetanus jika riwayat imunisasi telah lama;

sikloplegi tetes mata, seperti atropin dapat diberikan.

Tatalaksana endoftalmitis endogen bakterial:2,3

pasien dirawat di rumah sakit;

antibiotik intravena spektrum luas vankomisin dan aminoglikosida atau

sefalosporin generasi tiga. Pertimbangkan menambahkan klindamisin untuk
penyalahguna obat intravena hingga infeksi Bacillus dapat disingkirkan;

antibiotik periokular kadang diperlukan;

antibiotik intravitreal adalah indikasi;

sikloplegi tetes mata, seperti atropin, dan steroid topikal dapat diberikan;

mungkin diperlukan vitrektomi untuk organisme virulen.

Tatalaksana endoftalmitis Candida:2,3

pasien dirawat di rumah sakit;

flukonazol oral merupakan indikasi;

dapat dipertimbangkan pemberian amfoterisin B intravena atau intravitreal

dan sikloplegi tetes mata.
Tabel 1. Dosis antibiotik dan antifungal parenteral2

Antibiotik
Vankomisin

Dosis
IV: 1 g diinfus dalam 1 jam, dilanjutkan q12h

Gentamisin

Intravitreal: 1 mg dalam 0,1 mL

IV: 2 mg/kg dalam 30-60 menit, dilanjutkan 1,7 mg/kg q8h

Klindamisin
Ceftazidime
Ceftriaxon

atau 3-6 mg/kg/hari dibagi 3 dosis

IV: 600-900 mg q8h
IV: 2 g q12h
IV: 2 g q24h

Cefotaxime
Antifungal
Amfoterisin B

Intravitreal: 2 mg dalam 0,1 mL

IV: 2 g q4h
Dosis
IV: 3 mg/kg/hari, diinfuskan dalam 2-6 jam, selama 14 hari

Injeksi antibiotik intravena telah merevolusi tatalaksana endoftalmitis eksogen

namun pada kasus endoftalmitis endogen, keefektifannya masih kontroversial.
Demikian juga intervensi bedah, seperti vitrektomi, dilakukan pada endoftalmitis
pasca operasi dan pasca trauma tapi kegunaannya pada kasus endogen
diperdebatkan.4

Sumber infeksi dapat digunakan sebagai pedoman pemilihan antibiotik. Pada

kasus dengan riwayat infeksi gastrointestinal atau genitourinaria, antibiotik
pilihannya adalah sefalosporin generasi dua atau tiga dan aminoglikosida.
Vankomisin digunakan untuk penyalahguna obat untuk mengatasi kemungkinan
infeksi Bacillus. Bila sumber infeksinya diperkirakan luka, digunakan oksasilin
atau sefalosporin generasi pertama. Jika anamnesis pasien, pewarnaan, atau kultur
mengarah pada infeksi jamur, rejimen obat harus menyertakan amfoterisin B,
flukonazol, atau itrakonazol.2,3
Intervensi bedah disarankan terutama untuk pasien yang terinfeksi organisme
virulen, visus 20/400 atau kurang, atau keterlibatan vitreus berat. Kadang
endoftalmitis posterior difus atau panoftalmitis menyebabkan kebutaan meski
telah ditatalaksana dengan baik, namun vitrektomi dan antibiotik intravitreal
mencegah atrofi okular atau keharusan enukleasi.2,3
Beberapa kerusakan berhubungan dengan mediator inflamasi. Steroid seperti
deksametason diberikan intravitreal, meskipun perannya belum jelas. Secara
empiris, steroid topikal diberikan pada pasien dengan endoftalmitis fokal anterior
atau difus untuk mencegah komplikasi seperti glaukoma dan sinekiae.2,3
1.10 Komplikasi
Penurunan visus dan kebutaan adalah komplikasi endoftalmitis yang tersering.
Bila terjadi komplikasi, perlu dilakukan enukleasi.2
1.11 Pencegahan
Penggunaan alat pelindung mata dapat mengurangi risiko terjadinya trauma
okular dan penetrasi bola mata pada situasi tertentu.2
1.12 Prognosis
Fungsi penglihatan pada pasien endoftalmitis sangat tergantung pada kecepatan
diagnosis dan tatalaksana. Prognosisnya sangat bervariasi tergantung penyebab.
Faktor prognostik terpenting adalah visus pada saat diagnosis dan agen penyebab.2
Prognosis endoftalmitis endogen secara umum lebih buruk dari eksogen
karena jenis organisme yang menyebabkan endoftalmitis endogen biasanya lebih

virulen, terdapat pada pejamu yang imunokompromais, dan keterlambatan

diagnosis. Pada suatu studi retrospektif, meskipun dengan terapi agresif, dikatakan
hanya 40% pasien dengan visus dapat menghitung jari atau lebih baik.2,3

BAB II
LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien

Nama

: Tn. FZ

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 52 tahun

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Tanggal Masuk

: 22 September 2014

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Mata kanan tiba-tiba terasa panas, gatal dan bengkak sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
o Mata kanan tampak merah sejak 2 bulan yang lalu setelah terkena serangga.
o Mata kanan tiba-tiba terasa panas, gatal dan bengkak sejak 1 bulan yang lalu.
o Penglihatan mata kanan tiba-tiba menjadi putih dan tidak bisa melihat sejak 1
bulan yang lalu, keluhan disertai dengan sakit kepala pada sebelah kanan.
o Pasien pernah dirawat di bangsal mata RSUP DR. M. Djamil Padang
selama ......... hari pada tanggal 20 Agustus 2014 dengan diagnosa ..............
dan telah dilakukan tindakan...............................
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah dirawat di bangsal mata RSUP DR. M. Djamil Padang
selama ......... hari pada tanggal 20 Agustus 2014 dengan diagnosa .............. dan
telah dilakukan tindakan...............................
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: compos mentis coperatif

Nadi

: 90x/menit

Nafas

: 20x/menit

Suhu

: afebris

Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal

Status Oftalmikus
Visus tanpa koreksi
Visus dengan koreksi
Reflek fundus
Silia/supersilia
Palpebra superior
Palpebra inferior
Margo palpebra
Aparat lakrimalis
Konjungtiva tarsalis
Konjungtiva forniks
Kunjungtiva bulbi
Sklera
Kornea
Kamera okuli anterior
Iris

OD
1/ proyeksi salah
Tidak diperiksa
(-)
Trikiasis (-)
Madarosis (-)
Edema (+)
Edema (+)
Hordeolum (-)
Kalazion (-)
Normal
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (+)
Putih
Ulkus (+) di sentral 5
mm, kedalaman hingga
stromal
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Pupil

Tidak dapat dinilai

Lensa
Korpus vitreum
Fundus:
- Media
- Papil optik

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Retina

- aa/vv retina
- Makula
Tekanan bulbus okuli
Posisi bola mata
Gerakan bulbus okuli
Pemeriksaan lainnya
Gambar

IV. Diagnosa Kerja

Tidak dapat dinilai

Normal
Ortho
Bebas ke segala arah

OS
5/10
Tidak diperiksa
(+)
Trikiasis (-)
Madarosis (-)
Edema (-)
Edema (-)
Hordeolum (-)
Kalazion (-)
Normal

Putih
Bening
Cukup dalam
Coklat
Bulat, 2 mm, reflek
cahaya (+)
Bening
Bening
Bulat, batas tegas, c/d0,30,4
Perdarahan (-), eksudat
(-)
2:3
Reflek vovea (+)
Normal
Ortho
Bebas ke segala arah

Endoftalmitis eksogen OD
V. Diagnosa Banding
VI. Penatalaksanaan
Medikamentosa:
- LFX ed tiap jam OD
- Solnazole ed tiap jam OD
- Cefotaxim fortified ed tiap jam OD
- SA ed 3x1 OD
- Glaucon 4x1/2 tab
- Aspar K 2x1
- Timol 0,5% 2x1 OD
- Ketokonazole 2x200 mg
- Ciprofloxacin 2x500 mg
- EDTA 4x1 OD
- Dorzole 2x1 OD
- Tetrasiklin 4x250 mg
Pembedahan:
Eviscerasi OD
VII.Follow Up
Tanggal 23 September 2014
Status Oftalmikus
Visus tanpa koreksi
Visus dengan koreksi
Reflek fundus
Silia/supersilia
Palpebra superior
Palpebra inferior
Margo palpebra
Aparat lakrimalis
Konjungtiva tarsalis
Konjungtiva forniks

OD
1/ proyeksi salah
Tidak diperiksa
(-)
Trikiasis (-)
Madarosis (-)
Edema (+)
Edema (+)
Hordeolum (-)
Kalazion (-)
Normal

OS
5/10
Tidak diperiksa
(+)
Trikiasis (-)
Madarosis (-)
Edema (-)
Edema (-)
Hordeolum (-)
Kalazion (-)
Normal

Kunjungtiva bulbi
Sklera
Kornea
Kamera okuli anterior
Iris

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi silier (+)
Putih
Ulkus (+) di sentral 5
mm, kedalaman hingga
stromal
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Pupil

Tidak dapat dinilai

Lensa
Korpus vitreum
Fundus:
- Media
- Papil optik

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Retina

- aa/vv retina
- Makula
Tekanan bulbus okuli
Posisi bola mata
Gerakan bulbus okuli
Pemeriksaan lainnya
Gambar

Tidak dapat dinilai

Normal
Ortho
Bebas ke segala arah

Diagnosa:
Endoftalmitis eksogen OD
Tatalaksana:
- LFX ed tiap jam OD
- Solnazole ed tiap jam OD
- Cefotaxim fortified ed tiap jam OD
- SA ed 3x1 OD
- Glaucon 4x1/2 tab
- Aspar K 2x1
- Timol 0,5% 2x1 OD
- Ketokonazole 2x200 mg
- Ciprofloxacin 2x500 mg
- EDTA 4x1 OD

Putih
Bening
Cukup dalam
Coklat
Bulat, 2 mm, reflek
cahaya (+)
Bening
Bening
Bulat, batas tegas, c/d0,30,4
Perdarahan (-), eksudat
(-)
2:3
Reflek vovea (+)
Normal
Ortho
Bebas ke segala arah

- Dorzole 2x1 OD
- Tetrasiklin 4x250 mg
Rencana:
Eviscerasi OD

Daftar Pustaka
1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. 2010. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI. Hal 175-76.
2. Egan DJ. Endophtalmitis. http://emedicine.medscape.com/article/799431overview#showall. 2013. Diunduh pada tanggal 23 September 2014.
3. Romero CF, Rai MK, Lowder CY, Adal KA. Endogenous endophthalmitis.
J Am Fam Physician 1999;60(2).
4. Callegan M, et al. Bacterial Endophthalmitis: Epidemiology, Therapeutics,
and Bacterium-Host Interactions. Clin. Microbiol. Rev.January 2002 vol.
15 no. 1111-124
5. Biswell R. Cornea. Dalam: Vaughan D, Asbury T, Eva PR. Oftalmologi
Umum. Edisi 17. 2009. Jakarta: EGC. P.125-49.