STASE KEPERAWATAN JIWA KLINIK

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN PADA
Ny.T DI RUANG SEMBODRO RSJ GHRASIA YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :
ANDI HARTONO
3215001

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VIII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2015

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 434200
LEMBAR PENGESAHAN

Disusun Oleh :
Andi Hartono

3215001

Telah disetujui pada

Hari

Tangggal

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

(Ayunita P, S.ST)

(Andi Hartono,.S.Kep)

Pembimbing Akademik

Perceptor

(Rizqi Wahyu H, S.Kep,.Ns)

(Hajar Rohmadi, S.Kep,.Ns)

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana
terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan
tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari
dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang
tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan
(Nasution, 2003).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,
2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien
merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun
tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin,
2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya
rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health
Nursing, 1987).
B. Jenis- Jenis Halusinasi
Menurut Depkes (1983) halusinasi dapat terjadi pada seseorang dengan
gangguan otak (kerusakan otak, keracunan zat halusinogenik) atau gangguan
jiwa (psikosis atau histeria). Halusinasi yang sering didapatkan adalah :
a. Halusinasi dengar (akustik, auditirik). Individu itu mendengar suara yang
membicarakan, mengejek , menertawakan atau mengancam padahal tidak
ada suara disekitarnya.

b. Halusinasi lihat (visual),. Individu melihat pemandangan orang binatang

atau sesuatu yang tidak ada
c. Halusinasi bau/ hirup (olfaktori) halusinasi ini jarang didapatkan. Individu
yang mengalami mengatakan mencium bau-bauan seperti bau bungam bau
kemenyan, bau mayat yang tidak ada sumbernya.
d. Halusinasi kecap (gustatorik). Biasanya terjadi bersamaan dengan halusinasi
bau/ hirup. Individu itu merasa (mengecap) suatu rasa dimulutnya.
e. Halusinasi singgungan (taktil, kinestetik). Individu yang bersangkutan
merasa ada seseorang yang meraba atau memukul. Bila rabaan ini
merupakan rangsangan seksual halusinasi ini disebut halusinasi haptik..
Sedangkan Stuart dan Sunden (1998) membagi jenis halusinasi seperti yang
tertulis dibawah ini :
a. Pendengaran/ auditori
Karakteristik, mendengar suara, paling sering suara oramg.suara dapat
berkisar dari suara yang sederhana sampai suara orang bicara mengenai
pasien, untuk menyelesaikan percakapan antara dua orang atau lebih tentang
orang yang sedang berhalusinasi. Jenis lain termasuk pikiran yang dapat
didengar yaitu pasien mendengar suara orang sedang membicarakan apa
yang sedang dipikirkan oleh pasien dan memerintahkan untuk melakukan
sesuatu, kadang-kadang melakukan hal-hal yang berbahaya.
Perilaku pasien yang teramati, melirikkan mata kekiri dan ke kanan
seperti mencari apa atau siapa yang sedang berbicara, mendengarkan dengan
penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak berbicara atau kepada
benda mati seperti mebel,terlibat percakapan dengan benda mati atau
seseorang yang sedang tidak tampak, mengerak-gerakkan mulut seperti
sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
b. Penglihatan/ visual
Karakteristik, stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya,
gambar geometrik, gambar karton, dan/ atau panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan atau yang
menakutkan seperti monster

Perilaku pasien yang teramati, tiba-tiba tampak tergagap, ketakutan

atau ditakuti oleh orang lain, benda lain atau stimulus yang tidak terlihat,
tiba-tiba berlari keruangan lain.
c. Penghidu/ olfaktori
Karakteristik, bau busuk, amis dan bau yang menjijikan seperti
darah,urin, atau feses. Kadang-kadang terhidu bau harum. Halusinasi
penghidu khususnya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan
demensia.
Perilaku yang teramati, hidung yang dikerutkan seperti menghidu bau
yang sedang tidak enak, menghidu bau tubuh, menghidu bau udara ketika
sedang berjalan kearah orang lain, berespon terhadap bau dengan panik,
seperti menghidu bau api atau darah, melempar selimut atau menuang air
pada orang lain seakan sedang memadamkan api.
d. Pengecap/ gustatory
Karakteristik, merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan
seperti rasa darah,urin, atau feses.
Perilaku yang teramati, meludahkan makanan atau minuman,menolak
untuk makan, minum, atau minum obat,tiba-tiba meninggalkan meja makan.
e. Peraba/ taktik
Karakteristik, mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat,merasakan sensasi listrik datang dari tanah,benda mati atau
orang lain.
Perilaku yang teramati,menampar diri sendiri seakan sedang
memadamkan api, melompat-lompat dilantai seperti menghindari nyeri atau
stimulus lain pada kaki.
f. Senestetik
Karakteristik, merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui
venadan arteri, makanan dicerna, atau pembentukan urin.
Perilaku yang teramati, memverbalisasi dan/ atau obsesi terhadap proses
tubuh, menolak untuk menyelesaikan tugas yang memerlukan bagian tubuh
pasienyang diyakini klien tidak berfungsi.

C. Rentang respon halusinasi

Gejala psikosis menyebar dalam lima kategori utama fungsi otak kognisi,
persepsi, emosi, perilaku dan sosialisasi yang juga saling berhubungan.

Respon Adaptif

Respon Maladaptif

Pikiran logis

Distorsi pikiran

Gangguan pikir/delusi
Persepsi akurat

Ilusi

Halusinasi

Emosi konsisten

Reaksi emosi berlebihan

Sulit berespon emosi

Dengan pengalaman

atau kurang

Perilaku disorganisasi

Perilaku sesuai

Perilaku aneh atau tidak biasa

Isolasi sosial

Berhubungan social

Menarik diri

Gb 1. Rentang respons neurobiologis (Stuart & Sudden, 1998)

D. Faktor Predisposisi
Terjadinya gangguan orientasi realitas dipengaruhi oleh multi faktor baik
internal maupun eksternal yang terdiri dari :
1) Faktor perkembangan
Hambatan dalam perkembangan akan menggangu hubungan interpersonal
yang dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang dapat berakhir dengan
gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga
pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
2) Faktor sosial budaya
Berbagai faktor dimasyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau
kesepian, yang selnjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat
seperti delusi dan halusinasi.

3) Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis peran ganda atau peran yang
bertentangan dapat menimbulkan kecemasan berat yang berakhir dengan
pengingkaran terhadap kenyataan.
4) Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi
realita. Dapat ditemukan atropi otak, pembesaran ventrikel perubahan besar
dalam bentuk sel kortikal dan limbik.
5) Faktor genetik
Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada pasien skizofrenia.
Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang anggota keluarga
nya ada yang menderita skizofrenia, dan akan lebih tinggi jika kedua orang
tua menderita skizofrenia.
E. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dapat besumber dari internal maupun eksternal, yang terdiri
dari :
1)

Faktor sosial budaya

Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas
keluarga, perpisahan dengan orang yang penting atau diasingkan dari
kelompok.

2)

Faktor biokimia
Berbagaipenelitian tentang dopamine . norepineprine, andolamin, zat
halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas.

3)

Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya
kemampuan
gangguan

mengatasi
orientasi

masalah

realitas.Pasien

memungkinkan
mengembangkan

menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.

berkaembangnya
koping

untuk

4)

Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas
berkaitan dengan perubahan : proses pikir, efektif, persepsi, motorik, dan
sosial.

F. Pohon Masalah Halusinasi

Gambar pohon masalah berhubungan

dengan perubahan persepsi

sensori: halusinasi pendengaran. Jika pernyataan pada pohon masalah diangkat

menjadi permasalahan dalam diagnosa keperawatan, maka seluruh pernyataan
dituliskan (Keliat,1998).
Pohon Masalah Halusinasi:Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
Akibat

Masalah utama

Resiko tinggi kekerasan

Perubahan sensoriPerseptual: halusinasi

pengelihatan
Masalah utama

Intoleransi aktivitas

Faktor pesdiposisi
Faktor prespitasi

Kerusakan interaksi
Penyebab

Sindrom defisit
Perawatan diri :
Mandi / kebersihan
Berpakaian / berhias

sosial :
menarik diri

Harga diri rendah

G. Fase- Fase Halusinasi

Halusinasi yang dialami oleh

klien bisa berbeda intensitas dan

keparahannya. Stuart dan Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam empat
fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien

mengendalikan dirinya. Semakin berat fase halusinasi, klien semakin berat

mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya (dikutip dari
diktat Pelatiahan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional Jiwa Dan
Komunikasi Terapeutik Kepera-watan).
Tabel 1.Fase-fase Halusinasi menurut Stuart ( 2007) antara lain yaitu:
Fase Halusinasi

Karakteristik

Fase I : Comforting
Ansietas Sedang
Halusinasi
menyenangkan

Klien mengalami perasaan

mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah, takut
dan mencoba untuk berfokus
pada pikiran menyenangkan
untuk meredakan ansietas
Individu mengenali bahwa
pikiran-pikiran
dan
pengalaman sensori berada
dalam kendali kesadaran jika
ansietas dapat ditangani.
Nonpsikotik
Fase II : Condeming
Pengalaman
sensori
Ansietas berat
menjijikkan dan menakutkan
Halusinasi
Klien mulai lepas kendali dan
menjijikan
mungkin
mencoba
untuk
mengambil
jarak
dirinya
dengan
sumber
yang
dipersepsikan. Klien mungkin
mengalami dipermalukan oleh
pengalaman
sensori
dan
menarik diri dari orang lain.
Psikotik ringan
Fase III : Controling
Klien
menghentikan
Ansietas berat perlawanan terhadap halusinasi
Pengalaman
dan menyerah pada halusunasi
sensori menjadi tersebut. Isi dari halusinasi
biasa
menjadi
menarik.
Klien
mungkin
mengalami
pengalaman kesepian jika
sensori halusinasi berhenti
Psikotik
Fase IV : Conquering
Panik
Umumnya
menjadi

Pengalaman sensori menjadi

mengancam jika klien
mengikuti perintah halusinasi.
Halusinasi berakhir dari

Perilaku Klien
Tersenyum atau tertawa yang
tidak sesuai
Menggerakakan bibir tanpa
suara
Pergerakan mata yang cepat
Respon verbal yang lambat
jika sedang asyik
Diam dan asyik sendiri.

Meningkatnya tanda-tanda
system syaraf otonom akibat
ansietas seperti peningkatan
denyut jantung, pernafasan
dan tekanan darah.
Rentang perhatian
menyempit
Asyik dengan pengalaman
sensori
dan
kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi dan realita
Kemauan yang dikendalikan
halusinasi akan lebih diikuti
Kesuksesan
berhubungan
dengan orang lain
Rentang perhatian hanya
beberapa detik atau menit.
Ada
tanda-tanda
fisik
ansietas berat: berkeringat,
tremor,tidak
mampu
mematuhi perintah.
Perilaku teror akibat panik
Potensi kuat suicide atau
homicide
Aktivitas fisik merefleksikan

melebur
beberapa jam atau hari jika
menjadi dalam tidak ada intervensi terpeutik.
halusinasinya
Psikotik Berat.

isi halusinasi seperti perilaku

kekerasan,agitasi, menarik
diri atau katatonia
Tidak mampu berespon
terhadap perintah yang
komplek.
Tidak mampu berespon lebih
dari satu orang.

H. Tanda dan Gejala Halusinasi

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapattkan
duduk terpaku dengan pandangan mata arah tertentu, tersenyum atau berbicara
sendiri, secara tiba-tiba marah atau merangsang orang lain , gelisah, melakukan
gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri
tentang halusinasi yang dialaminya yaitu apa yang dilihat, didengar, atau
dirasakan (Depkes, 2005).
I. Akibat Yang Ditimbulkan
Pasien mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai
merupakan

suatu

tindakan

yang

kemungkinan

dapat

melukai

atau

membahayakan diri dan orang lain serta lingkungan.

J. Proses terjadinya halusinasi
Sering beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari
lingkungannya, padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah keutuhan
perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan
dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orangyang
dicintai, tidak dapat mengendalikan dapat merupakan penyebab terjadinya
halusinasi. Ancaman terhadap harga diri dan keutuhan keluarga meningkatkan
kecemasan, kemampuan untuk kemisahkan dan mengatur persepsi, mengenal
perbedaan antar apa yang dipikirkan dengan perasaan diri menurun, sehingga
segala sesuatu diartikan berbeda dan proses rasionalisasi tidak efektif lagi. Hal
ini mengakibatkan lebih sukar lagi membedakan mana rangsangan yang berasal
dari pikirannya sendiri dan mana yang dari lingkungannya (Depkes,1983).
10

K. Penatalaksanaan Medis Halusinasi

Obat-obatan yang sering digunakan dalam penanganan gangguan jiwa menurut
Rasmun (2005) antara lain:
a.

Clorpromazine (CPZ)
Indikasi :
Untuk sidrom psikosis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai
realitas, kesadaran diari terganggu, daya nilai norma sosial dan tilik diri
terganggu,

berdaya

berat

dalam

fungsi-fungsi

mental:

waham,

halusinasi,gangguan perasaan dan perilaku yang aneh dan tidak terkendali,

berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, tidak mampu bekerja,
hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
Meknisme kerja
Memblokade dopamin pada reseptor pasca sinap diotak khususnya system
ekstra piramidal.
Efek samping:
1.

Sedasi

2.

Gangguan

otonomi

(hipotensi,antikolinergik/parasimpatik,mulut

kering,kesulitan

dalam

miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler
meninggi, gangguan irama jantung).
3.

Gangguan

ekstra

piramidal

(distonia

akut,

akatshia, sindroma Parkinsontremor, bradikinesia rigiditas)

4.

Gangguan endokrin (amenorrhea, ginekomastia).

5.

Metabolik (jaundice).

6.

Hematologik,

agranulosis,

biasanya

untuk

jantung,

febris,

pemakaian jangka panjang.

Kontra indikasi:
Penyakit

hati,

penyakit

darah,

epilepsi,

kelainan

ketergantungan obat, penyakit SSP, gangguan kesadaran disebabkan CNS

depresan.
b.

Haloperidol (HP)
Indikasi:

11

Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi netral serta
dalam fungsi kehidupan sehari-hari.
Mekanisme kerja:
Obat anti psikosis dalam memblokade dopamine

pada reseptor paska

sinaptik neuron diotak khususnya sistem limbik dan sistem ekstra piramidal.
Efek sampig:
1.

Sedasi dan inhibisi psikomotor

2.

Gangguan

otonomik

(hipotensi,

antikolinergik/parasimpatik, mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi,

hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler mneninggi, gangguan
irama jatung)
kontra indikasi:
Penyakit

hati,

penyakit

darah,

epilepsy, kelainan

jantung,

febris,

ketergantungan obat, penyakit SSP, gangguan kesadaran.

c.

Trihexyphenidil (THP)
Indikasi:
Segala jenis penyakit Parkinson, termasuk paska ensepalitis dan idiopatik,
sindrom Parkinson akibat obat misalnya rserpina dan fenotiazine.
Mekanisme kerja:
Sinergis dengan kinidine, obat anti depresan trisiklik dan anti kolinergik
lainnya.
Efek samping:
Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi,
konstipasi, takikardi. Dilatasi, ginjal, retensi urin.
Kontra indikasi:
Hipersensitifitas terhadap trihexyphenidyl, glaucoma sudut sempit,psikosis
berat, psikoneurosis, hipertropi prostate, dan obstruksi saluran cerna.
Sedangkan Ingram (1993) menambahkan Trifluoperazin (stelazine)
dimana indikasi sama dengan chlorpromazine namun lebih kuat dan kurang
sedative. Efek samping pada dosis rekomendasi atau pada dosis yang lebih
tinggi, sering ada gejala ekstra piramidalis dan perlu diterapi.

12

L. Diagnosis Keperawatan Halusinasi

Menurut Maslim (2005)
a.

Penentuannya mengikuti diagnosis multiaksial yang terdiri

dari lima aksis
Aksis

: Gangguan klinis
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis

Aksis

II

: Gangguan kepribadian
Retardasi mental

Aksis

III

: Kondisi medik umum

Aksis

IV

: Masalah psikososial dan lingkungan

Aksis

: Penilaian fungsi secara global

Keterangan :
1.

Antara aksis I, II, III tidak selalu harus

ada hubungan etiologi atau patogenesis.

2.

Hubungan antara aksis I, II,III,dan

aksis IVdapat timbal balik dan saling mempengaruhi.

b.

Tujuan dari diagnosis multiaksial:

1.

Mencakup

informasi

yang

komprehensif ( gangguan jiwa kondisi medik umum, masalah psikososial

dan lingkungan, taraf fungsi secara global), sehingga dapat membantu
dalam :
a) Perencanaan terapi.
b) Meramalkan outcome atau prognosis.
2.

Format yang mudah dan sistematik,

sehingga dapat membantu dalam :
a) Menata dan mengkomunikasikan informasi klinis.
b)

Menangkap kompleksitas situasi klinis.

c)

Menggambarkan heterogenitas individual

dengan diagnosis klinis yang sama.

13

d)

Memacu penggunan model biopsikososial

dalam klinis, pendidikan dan penelitian.

M. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Halusunasi

1.

Pengertian
Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik
tersebut proses keperawatan. Penggunaan proses keperawatan membantu
perawat dalam melakukan praktik keperawatan., menyelesaikan masalah
keperawatan klien dan atau mmenuhi kebutuhan klien secara ilmiah, logis
sistematis, dan terorganisasi. Pada dasarnya proses keperawatan merupakan
salah satu teknik penyelesaian masalah/problem solving (Keliat, 1998).
Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan
terorganisir melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien,
namun merupakan suatu metode pemecahan masalah (problem solving) baik
secara episodik maupun linier sehingga masalah dapat teridentifikasi dengan
baik dan tepat dengan cara pengkajian, kemudian dapat dirumuskan diagnosa
keperawatannya, dan cara pemecahan masalah, oleh karena itu proses
keperawatannya selalu diikuti dengan pemecahan masalah (Fortinash dalam
Nurjanah, 2004).
Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa
merupakan tantangan yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak
dapat dilihat langsung seperti pada masalah kesehatan fisik, memperlihatkan
gejala yang berbeda dan memperoleh muncul oleh berbagai penyebab. Kejadian
masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin muncul gejala
yang berbeda. Banyak klien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat
menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dari
kontradiksi. Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah
juga bervariasi (Keliat,1998)

14

2.

Tahapan dalam proses keperawatan

Menurut Keliat (1998)

tahap dari proses keperawatan meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan pelaksanaan dan evaluasi.

a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan

data dan

perumusan kebutuhan atau masalah klien.

Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan
spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula
berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor,
sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan
Sundeen), cara ini yang akan dicapai pada uraian berikut, cara pengkajian
lain berfokus pada 5 (lima) dimensi yaitu fisik, emosional, intelektual, sosial,
dan spiritual.
Dalam diktat Pelatihan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional jiwa
dan Komunikasi Terapeutik Keperawatan (2002) data pengkajian meliputi :
1)

Faktor predisposisi
Terjadinya gangguan orientasi realitas dipengaruhi oleh multi faktor baik
internal maupun eksternal yang terdiri dari :
a)

Faktor perkembangan
Hambatan dalam perkembangan akan menggangu hubungan
interpersonal yang dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang
dapat berakhir dengan gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan
perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak
efektif.

b)

Faktor sosisl budaya

15

Berbagai

faktor

dimasyarakat

yang

membuat

seseorang

disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi

sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi.

c)

Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis peran ganda atau
peran yang bertentangan dapat menimbulkan kecemasan berat yang
berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan.

d)

Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan
orientasi realita. Dapat ditemukan atropi otak, pembesaran ventrikel
perubahan besar dalam bentuk sel kortikal dan limbik.

e)

Faktor genetic
Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada pasien
skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang
anggota keluarga nya ada yang menderita skizofrenia, dan akan lebih
tinggi jika kedua orang tua menderita skizofrenia.

2)

Faktor presipitasi
Faktor presipitasi dapat besumber dari internal maupun eksternal, yang
terdiri dari :
a) Faktor sosial budaya.
Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan
stabilitas keluarga, perpisahan dengan orang yang penting atau
diasingkan dari kelompok.
b) Faktor biokimia.
Berbagaipenelitian tentang dopamine . norepineprine, andolamin,
zat halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas.
c) Faktor psikologis.
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai
terbatasnya

kemampuan

16

mengatasi

masalah

memungkinkan

berkaembangnya gangguan orientasi realitas. Pasien mengembangkan

koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.
d) Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi
realitas berkaitan dengan perubahan : proses pikir, efektif, persepsi,
motorik, dan sosial.
3)

Sumber- sumber koping

Sumber koping individual harus dikaji dengan pema-haman terhadap
gangguan otak terhadap perilaku. Kekuatan dapat meliputi seperti modal
intelegensia atau kreativitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif
mendidik anak-anak dan dewasa muda tentang ketrampilan koping
karena mereka biasa-nya tidak hanya belajar dari pengamatan. Sumber
keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, finansial yang
cukup, ketersediaan waktu dan tenaga, dan kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan.

4)

Mekanisme koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari

pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologist

termasuk :
a)

Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi

dan upaya untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit
energi yang tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari.

b)

Proyeksi sebgai upaya untuk menjelaskan kerancuan

persepsi dan

c)

Menarik diri: tidak mempercayai orang lain dan asik

dengan stimulus internal.

b. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul

Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan
halusinasi menurut Keliat (2006) yaitu:
a. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan
dengan halusinasi pendengaran.

17

b. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran berhubungan dengan

menarik diri.
c. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan isolasi sosial.

c. Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan
Resiko mencederai diri Tujuan umum:

1.1

Intervensi
Bina hubungan

Rasional
- Hubungan saling

sendiri, orang lain, dan Tidak terjadi

saling percaya

percaya sebagai

lingkungan berhubungan perilaku kekerasan

dengan klien dengan

dasar interaksi

dengan

menggunakan/

perawat dan klien.

pendengaran.

halusinasi yang diarahkan

kepada diri sendiri,

komunikasi

orang lain dan

terapeutik yaitu sapa

masalah yang

lingkungan.

klien dengan ramah,

dialami oleh klien.

Tujuan khusus:

baik secara verbal

TUK 1:

maupun non verbal,

Klien dapat

perkenalkan nama

- Menghindari waktu

membina hubungan

perawat, tanyakan

kosong yang dapat

saling percaya

nama lengkap klien

menyebabkan

KH : Ekspresi wajah

dan panggilan yang

timbulnya

bersahabat, klien

disukai, jelaskan

halusinasi.

nampak tenang, mau

tujuan pertemuan,

- Halusinasi harus

berjabat tangan,

jujur dan menepati

kenal terlebih

membalas salam,

janji, bersikap

dahulu agar

mau duduk dekat

empati dan

intervensi efektif

perawat.

menerima klien apa

TUK 2:

adanya.

Klien dapat

1.2

Dorong klien

mengenal

mengungkapkan

halusinasinya.

perasaannya.
18

- Mengetahui

- Agar klien merasa

diperhatikan.

- Meningkatkan
realita klien dan
rasa percaya klien.
- Peran serta aktif
klien membantu

KH : klien dpat

1.3

Dengarkan

dalam melakukan

menyebutkan waktu,

klien dengan penuh

intervensi

timbulnya

perhatian dan

keperawatan.

halusinasi,

empati.

mengidentifikasi

2.1 Adakan kontak

kapan frekuensi

sering dan singkat.

situasu saat terjadi

2.2 Observasi segala

- Dengan
diketahuinya faktor
predisposisi
membantu dalam

halusinasi, dan

perilaku klien

mengontrol

mengungkapkan

verbal dan non

halusinasi.

perasaanya saat

verbal yang

muncul halusinasi

berhubungan

tindakan yang

TUK 3:

dengan halusinasi.

dilakukan dalam

Klien dapat

2.3 Terima halusinasi

- Mengetahui

mengontrol

mengontrol

klien sebagai hal

halusinasi.

yang nyata bagi

KH : Klien dapat

klien, tapi tidak

pengetahuan klien

menyebutkan

nyata bagi perawat.

tentang cara

tindakan yang dapat 2.4 Diskusikan dengan

memutuskan

dilakukan apabila

klien situasi yang

halusinasi.

halusinasinya

menimbulkan dan

- hasil diskusi sebagai

timbul, klien dapat

tidak menimbulkan

bukti dari perhatian

menunjukkan cara

situasi.

klien atas apa yg

baru untuk

2.5 Diskusikan dengan

halusinasinya.
- Meningkatkan

dijelaskan.

mengontrol

klien faktor

halusinasi

predisposisi

TUK 4:

terjadinya

Klien mendapat

halusinasi.

pengetahuan klien

Diskusikan dengan

tentang fungsi obat

keluarga dalam

klien tentang

yang diminum agar

mengontrol

tindakan yang

klien mau minum

halusinasinya. KH :

dilakukan bila

obat secara teratur.

Klien mendapat

halusinasinya

sistem pendukung

1.1

19

- Meningkatkan harga
diri klien.
- Meningkatkan

- Mengetahui

sistem pendukung

timbul.

tindakan yang

Berikan

dilakukan oleh

TUK 5:

reinforcement

keluarga dalam

Klien dapat

positif atas

merawat klien.

memanfaatkan obat

keberhasilan klien

dalam mengontrol

menyebutkan

pengetahuan

halusinanya.

kembali cara

keluarga tentang

KH : Keluarga dapat

memutuskan

cara merawat klien.

membina hubungan

halusinasinya.

keluarga

1.2

saling percaya

1.3

dengan perawat,

Diskusikan dengan
klien tentang cara
memutuskan
halusinasinya.

1.4

Dorong klien
menyebutkan
kembali cara
memutuskan
halusinasi.

1.5

Berikan
reinforcement
positif atas
keberhasilan klien
menyebutkan
kembali cara
memutuskan
halusinasinya.

1.1

Kaji kemampuan
keluarga tentang
tindakan yg
dilakukan dalam
merawat klien bila
halusinasinya

20

- Meningkatkan

timbul.
1.2

Diskusikan juga
dengan keluarga
tentang cara
merawat klien yaitu
jangan biarkan
klien menyendiri,
selalu berinteraksi
dengan klien,
anjurkan kepada
klien untuk rajin
minum obat, setelah
pulang kontrol 1 x
dalam sebulan.

1.3

Diskusikan juga
dengan keluarga
tentang cara
merawat klien yaitu
jangan biarkan
klien menyendiri,
selalu berinteraksi
dengan klien,
anjurkan kepada
klien untuk rajin
minum obat, setelah
pulang kontrol 1 x
dalam sebulan

5.1 Diskusikan dengan

klien tentang obat
untuk mengontrol
Perubahan persepsi
sensori; halusinasi

halusinasinya.
1.1 Bina hubungan
saling percaya

Tujuan umum:
Klien dapat
21

- Hubungan saling
percaya sebagai

pendengaran
berhubungan dengan
menarik diri.

berhubungan
dengan orang lain
untuk mencegah
timbulnya
halusinasi.
Tujuan khusus:
TUK 1:
Klien dapat
membina hubungan
saling percaya.
Ekspresi wajah
bersahabat, klien
nampak tenang, mau
berjabat tangan,
membalas salam,
mau duduk dekat
perawat.
TUK 2:
Klien dapat
mengenal penyebab
menarik diri. Klien
dapat menyebutkan
penyebab menarik
diri pada dirinya.
TUK 3:
Klien dapat
mengetahui manfaat
berhubungan
dengan orang lain.
Klien dapat
mengungkapkan
keuntungan
berhubungan
dengan orang lain.
TUK 4:
Klien dapat
berhubungan
dengan orang lain
secara bertahap.
Klien dapat
menyebutkan cara
berhubungan
22

dengan klien
dengan
menggunakan/
komunikasi
terapeutik yaitu
sapa klien dengan
ramah, baik secara
verbal maupun non
verbal, perkenalkan
nama perawat,
tanyakan nama
lengkap klien dan
panggilan yang
disukai, jelaskan
tujuan pertemuan,
jujur dan menepati
janji, bersikap
empati dan
menerima klien apa
adanya.
1.2 Dorong klien
mengungkapkan
perasaannya.
1.3 Dengarkan klien
dengan penuh
perhatian dan
empati
2.1 Kaji Pengetahuan
klien tentang
perilaku menarik
diri.
2.2 Dorong klien untuk
menyebutkan
kembali penyebab
menarik diri.
2.3 Beri reinforcement
positif atas
keberhasilan klien
dalam
mengungkapkan
penyebab menarik
diri.

dasar interaksi
perawat dan klien.
Mengetahui
masalah yang
dialami oleh klien.
Agar klien merasa
diperhatikan.
Untuk mengetahui
tingkat pengetahuan
klien tentang
menarik diri.
Membantu
mengetahui
penyebab menarik
diri sehingga
membantu dlm
melaksanakan
intervensi
selanjutnya.
Meningkatkan harga
diri klien.
Meningkatkan
pengetahuan klien
tentang manfaat
berhubungan
dengan orang lain.
Mengetahui tingkat
pemahaman klien
tentang informasi yg
diberikan.
Meningkatkan harga
diri klien.
Mencegah
timbulnya
halusinasi.
Meningkatkan
pengetahuan klien
cara yang yg
dilakukan dalam
berhubungan
dengan orang lain.
Meningkatkan harga

dengan orang lain

secara bertahap.
TUK 5 :
Klien dapat
mengungkapkan
perasaannya setelah
berhubungan
dengan orang lain.
Klien dapat
mengungkapkan
perasaannya setelah
berhubungan
dengan orang lain.
TUK 6:
Klien dapat
memberdayakan
sistem pendukung
atau keluarga.
Keluarga dapat
menjelaskan cara
merawat klien yang
menarik diri.

1.1 Diskusikan bersama

klien manfaat
berhubungan
dengan orang lain.
1.2 Dorong klien untuk
menyebutkan
kembali manfaat
berhubungan
dengan orang lain.
1.3 Beri reinforcement
positif atas
keberhasilan klien
menyebutkan
kembali manfaat
berhubungan
dengan orang lain
1.1 Dorong klien untuk
berhubungan
dengan orang lain.
1.2 Diskusikan dengan
klien cara
berhubungan
dengan orang lain
secara bertahap.
1.3 Beri reinforcement
atas keberhasilan yg
dilakukan.
5.1 Dorong klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
berhubungan
dengan orang lain.
5.2 Diskusikan dengan
klien tentang
manfaat
berhubungan
dengan orang lain.
5.3 Berikan
reinforcement
positif atas
kemampuan klien
mengungkapkan

23

diri klien.
Untuk mengetahui
perasaan klien
setelah berhubungan
dengan orang lain.
Mengetahui
pengetahuan klien
tentang manfaat
berhubungan
dengan orang lain.
Meningkatkan harga
diri klien.
Agar terbina rasa
percaya keluarga
kepada perawat.
Meningkatkan
pengetahuan
keluarga tentang
menarik diri dan
cara merawatnya.
Agar klien merasa
diperhatikan.

Isolasi sosial; menarik

diri berhubungan dengan
harga diri rendah.

perasaan manfaat
berhubungan orang
lain.
6.1 Bina hubungan
saling percaya
dengan keluarga.
6.2 Diskusikan dengan
anggota keluarga
perilaku menarik
diri, penyebab
perilaku menarik
diri dab cara
keluarga
menghadapi klien.
6.3 Anjurkan kepada
keluarga secara
rutin dan bergantian
datang menjenguk
klien (1 x
seminggu).
Tujuan umum:
1.1 Bina hubungan
Klien dapat
saling percaya
berhubungan
dengan klien
dengan orang lain
dengan
tanpa merasa rendah
menggunakan/
diri.
komunikasi
2). Tujuan khusus:
terapeutik yaitu
TUK 1:
sapa klien dengan
Klien dapat
ramah, baik secara
membina hubungan
verbal maupun non
saling percaya.
verbal, perkenalkan
Ekspresi wajah
nama perawat,
bersahabat, klien
tanyakan nama
nampak tenang, mau
lengkap klien dan
berjabat tangan,
panggilan yang
membalas salam,
disukai, jelaskan
mau duduk dekat
tujuan pertemuan,
perawat.
jujur dan menepati
TUK 2 :
janji, bersikap
Klien dapat
empati dan
mengidenfikasi
menerima klien apa
kemampuan dan sisi
adanya.

24

- Hubungan saling
percaya sebagai
dasar interaksi
perawat dan klien.
- Mengetahui
masalah yang
dialami oleh klien.
- Agar klien merasa
diperhatikan.
- Untuk mengetahui
sampai dimana
realitas dari harapan
klien.
- Membantu klien
membentuk harapan
yang realitas.
- Mengingatkan klien
bahwa tidak
selamanya dia
gagal.
- Klien dapat
menyebutkan

positif yang
dimiliki. Klien dapat
menyebutkan citacita dan harapan
sesuai dengan
kemampuannya.
TUK 3:
Klien dapat
menyebutkan
keberhasilan yang
pernah dialaminya.
Klien dapat
mengevaluasi
dirinya.
TUK 4:
Klien dapat
membuat rencana
yang realistis. Klien
dapat menyebutkan
tujuan yang ingin
dicapai.
TUK 5:
Klien dapat
memanfaatkan
system pendukung
keluarga. Keluarga
memberi dukungan
dan ujian.

25

1.2 Dorong klien

mengungkapkan
perasaannya.
1.3 Dengarkan klien
dengan penuh
perhatian dan
empati.
2.1 Diskusikan dengan
klien tentang ideal
dirinya : apa
harapan klien bila
pulang nanti dan
apa yg menjadi
cita-citanya.
2.2 Bantu klien
mengembangkan
antara keinginan
dengan
kemampuan yang
dimilikinya.
3.1 Diskusikan dengan
klien keberhasilan
yg pernah
dialaminya.
3.2 Diskusikan dengan
klien kegagalan
yang pernah terjadi
pada dirinya.
3.3 Beri reinforcement
positif atas
kemampuan klien
menyebutkan
keberhasilan dan
kegagalan yang
pernah dialaminya
3.4 Bantu klien
merumuskan tujuan
yang ingin di capai.
4.1 Bantu klien
merumuskan tujuan
yang ingin di
capai.Motivasi

kegagalan yang
pernah terjadi pada
dirinya
Mengetahui sejauh
mana kegagalan yg
dialami oleh klien.
Agar klien tetap
realistis dengan
kemampuan yang
dimilikinya.
Klien dapat
membuat keputusan
dalam mencapai
tujuan.
Menghargai
keputusan yang
dipilih oleh klien.
Meningkatkan harga
diri.
Untuk
meningkatkan
pengetahuan
keluarga tentang
cara merawat klien
dengan harga diri
rendah.
Meningkatkan peran
serta keluarga dalam
merawat klien di
rumah.

Defisit perawatan diri

berhubungan dengan
intoleransi aktifitas.

klien untuk
melakukan kegiatan
yang telah dipilih.
4.2 Motivasi klien
untuk melakukan
kegiatan yang telah
dipilih.
4.3 Berikan pujian atas
keberhasilan yang
telah dilakukan.
5.1 Beri pendidikan
kesehatan pada
keluarga tentan cara
merawat klien
dengan harga diri
rendah.
5.2 Bantu keluarga
memberikan
dukungan selama
klien dirawat.
5.3 Bantu keluarga
menyiapkan
lingkungan di
rumah.
Tujuan umum:
1.1 Bina hubungan
Klien dapat
saling percaya
meningkatkan
dengan klien
motivasi dalam
dengan
mempertahankan
menggunakan/
kebersihan diri.
komunikasi
2). Tujuan khusus:
terapeutik yaitu
TUK 1:
sapa klien dengan
Klien dapat
ramah, baik secara
membina hubungan
verbal maupun non
saling percaya.
verbal, perkenalkan
Ekspresi wajah
nama perawat,
bersahabat, klien
tanyakan nama
nampak tenang, mau
lengkap klien dan
berjabat tangan,
panggilan yang
membalas salam,
disukai, jelaskan
mau duduk dekat
tujuan pertemuan,
perawat.
jujur dan menepati

26

- Hubungan saling
percaya sebagai
dasar interaksi
perawat dan klien.
- Mengetahui
masalah yang
dialami oleh klien.
- Agar klien merasa
diperhatikan.
- Meningkatkan
pemahaman klien
tentang kebersihan
diri.
- Mengetahui
pemahaman klien
ttg kebersihan diri.
- Meningkatkan harga
diri klien.

Klien dapat
mengenal
pentingnya
perawatan diri.
2.1 Klien dapat
menyebutkan tanda
kebersihan diri yaitu
badan tidak bau,
rambut rapi, bersih
dan tidak bau, gigi
bersih dan tidak bau,
baju rapi tidak bau,
kuku pendek.
TUK 3:
Klien dapat
melakukan
kebersihan diri
secara mandiri
maupun bantuan
perawat.
3.1 Klien berusaha
untuk memelihara
kebersihan diri.
TUK 4:
Klien dapat
mempertahankan
kebersihan diri
secara mandiri.
Klien selalu rapi dan
bersih.
TUK 5:
Klien mendapat
dukungan keluarga
dalam melakukan
kebersihan diri
5.1 Keluarga selalu
mengingat hal-hal
yang berhubungan
dengan kebersihan
diri.

27

janji, bersikap
empati dan
menerima klien apa
adanya.
1.2 Dorong klien
mengungkapkan
perasaannya.
1.3 Dengarkan klien
dengan penuh
perhatian dan
empati.
2.1 Diskusikan
bersama klien
pentingnya
kebersihan diri
dengan cara
menjelaskan
pengertian tentang
aarti bersih dan
tanda-tanda bersih.
2.2 Dorong klien untuk
menyebutkan
kembali tandatanda kebersihan
diri.
2.3 Berikan pujian atas
kemampuan klien
menyebutkan
kembali tandatanda kebersihan
diri.
2.4 Klien dapat
menyebutkan
tentang pentingnya
dalam perawatan
diri, memberi rasa
segar, mencegah
penyakit mulut dan
memberikan rasa
nyaman
2.5 Beri penjelasan
kepada klien

- Meningkatkan
pemahaman klien
tentang kebersihan
diri.
- Mengetahui
pemahaman
informasi yang telah
diberikan.
- Agar klien
melaksanakan
kebersihan diri.
- Memberikan
kesegaran.
- Meningkatkan harga
diri sendiri.
- Untuk memberi
penjelasan kepada
keluarga tentang
penyebab
kurangnya
kebersihan pada
klien.
- Klien dapat
mengetahui tentang
tindakan perawatan
diri yang mampu
dilakukan oleh
klien.

tentang pentingnya
dalam melakukan
perawatan diri.
2.6 Dorong klien untuk
menyebutkan
kembali manfaat
dalam melakukan
perawatan diri.
3.1 Motivasi dan
bimbingan klien
untuk memelihara
kebersihan diri.
3.2 Anjurkan untuk
mengganti baju.
3.3 Beri Reinforcement
positif jika klien
berhasil melakukan
kebersihan diri.
3.4 Jelaskan pada
keluarga tentang
penyebab kurang
minatnya klien
menjaga kebersihan
diri.
3.5 Diskusikan bersama
keluarga tentang
tindakan yang
dilakukan klien
selama di RS dalam
menjaga
kebersihan.

28

DAFTAR PUSTAKA
Tim MPKP Keperawatan Jiwa RS. Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, 2006,
Pelatihan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional jiwa dan komunikasi
Terapeutik Keperawatan, Program Studi Ilmu

Keperawatan,

FKUI.

Brawijaya, Malang.
Komite Medik RS. Grhasia Propinsi DIY. 2005. Buku Standar Pelayanan Medik.
Yogyakarta.
Maramis, W.F., 1995, Catatan Umum Kedokteran Jiwa, Airlangga university

Press,

Surabaya
Maslim, R., 2002, Diagnosa Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ III,
Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Depkes RI, Jakarta.
Nurjannah, I, 2008, Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa : Manajemen
Proses Keperawatan Dan Hubungan Terapeutik Perawat- Klien. Cetakan
Pertama, Penerbit Mocomedia, Yogyakarta.
Nursalam, 2008, Proses Keperawatan Konsep dan Praktik. Ed 1, Salemba Medika,
Jakarta
Rasmun, 2005, Keperawatan Kesehatah Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan
Keluarga, Ed.1, Fajar Interpratama, Jakarta.
Stuart,G.W. and Sundeen., 2007, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Ed.III, EGC,
Jakarta.

29

30