LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

DI BIMBING OLEH: 1.

2.

DISUSUN OLEH:

CATUR BAGUS CAHYONO

17.02.03.1283

PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN

2017/2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI
A. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana
terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan
tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari
dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang
tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan
(Nasution, 2003).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,
2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien
merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun
tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin,
2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya
rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health
Nursing, 1987).

B. Jenis- Jenis Halusinasi

Menurut Depkes (1983) halusinasi dapat terjadi pada seseorang dengan
gangguan otak (kerusakan otak, keracunan zat halusinogenik) atau gangguan
jiwa (psikosis atau histeria). Halusinasi yang sering didapatkan adalah :
a. Halusinasi dengar (akustik, auditirik). Individu itu mendengar suara yang
membicarakan, mengejek , menertawakan atau mengancam padahal tidak
ada suara disekitarnya.
b. Halusinasi lihat (visual),. Individu melihat pemandangan orang binatang
atau sesuatu yang tidak ada
c. Halusinasi bau/ hirup (olfaktori) halusinasi ini jarang didapatkan. Individu
yang mengalami mengatakan mencium bau-bauan seperti bau bungam bau
kemenyan, bau mayat yang tidak ada sumbernya.

1
d. Halusinasi kecap (gustatorik). Biasanya terjadi bersamaan dengan halusinasi
bau/ hirup. Individu itu merasa (mengecap) suatu rasa dimulutnya.
e. Halusinasi singgungan (taktil, kinestetik). Individu yang bersangkutan
merasa ada seseorang yang meraba atau memukul. Bila rabaan ini
merupakan rangsangan seksual halusinasi ini disebut halusinasi haptik..
Sedangkan Stuart dan Sunden (1998) membagi jenis halusinasi seperti yang
tertulis dibawah ini :
a. Pendengaran/ auditori
Karakteristik, mendengar suara, paling sering suara oramg.suara dapat
berkisar dari suara yang sederhana sampai suara orang bicara mengenai
pasien, untuk menyelesaikan percakapan antara dua orang atau lebih tentang
orang yang sedang berhalusinasi. Jenis lain termasuk pikiran yang dapat
didengar yaitu pasien mendengar suara orang sedang membicarakan apa
yang sedang dipikirkan oleh pasien dan memerintahkan untuk melakukan
sesuatu, kadang-kadang melakukan hal-hal yang berbahaya.
Perilaku pasien yang teramati, melirikkan mata kekiri dan ke kanan
seperti mencari apa atau siapa yang sedang berbicara, mendengarkan dengan
penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak berbicara atau kepada
benda mati seperti mebel,terlibat percakapan dengan benda mati atau
seseorang yang sedang tidak tampak, mengerak-gerakkan mulut seperti
sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
b. Penglihatan/ visual
Karakteristik, stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya,
gambar geometrik, gambar karton, dan/ atau panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan atau yang
menakutkan seperti monster
Perilaku pasien yang teramati, tiba-tiba tampak tergagap, ketakutan
atau ditakuti oleh orang lain, benda lain atau stimulus yang tidak terlihat,
tiba-tiba berlari keruangan lain.
c. Penghidu/ olfaktori
Karakteristik, bau busuk, amis dan bau yang menjijikan seperti
darah,urin, atau feses. Kadang-kadang terhidu bau harum. Halusinasi
penghidu khususnya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan
demensia.
Perilaku yang teramati, hidung yang dikerutkan seperti menghidu bau
yang sedang tidak enak, menghidu bau tubuh, menghidu bau udara ketika
sedang berjalan kearah orang lain, berespon terhadap bau dengan panik,

2
 seperti menghidu bau api atau darah, melempar selimut atau menuang air
pada orang lain seakan sedang memadamkan api.
d. Pengecap/ gustatory
Karakteristik, merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan
seperti rasa darah,urin, atau feses.
Perilaku yang teramati, meludahkan makanan atau minuman,menolak
untuk makan, minum, atau minum obat,tiba-tiba meninggalkan meja makan.
e. Peraba/ taktik
Karakteristik, mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat,merasakan sensasi listrik datang dari tanah,benda mati atau
orang lain.
Perilaku yang teramati,menampar diri sendiri seakan sedang
memadamkan api, melompat-lompat dilantai seperti menghindari nyeri atau
stimulus lain pada kaki.
f. Senestetik
Karakteristik, merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui
venadan arteri, makanan dicerna, atau pembentukan urin.
Perilaku yang teramati, memverbalisasi dan/ atau obsesi terhadap proses
tubuh, menolak untuk menyelesaikan tugas yang memerlukan bagian tubuh
pasienyang diyakini klien tidak berfungsi.

C. Rentang respon halusinasi

Gejala psikosis menyebar dalam lima kategori utama fungsi otak kognisi,
persepsi, emosi, perilaku dan sosialisasi yang juga saling berhubungan.

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Distorsi pikiran

Gangguan pikir/delusi
Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten Reaksi emosi berlebihan Sulit berespon emosi
Dengan pengalaman atau kurang Perilaku disorganisasi
Perilaku sesuai Perilaku aneh atau tidak biasa Isolasi sosial
Berhubungan social Menarik diri
Gb 1. Rentang respons neurobiologis (Stuart & Sudden, 1998)

3
D. Faktor Predisposisi
Terjadinya gangguan orientasi realitas dipengaruhi oleh multi faktor baik
internal maupun eksternal yang terdiri dari :
1) Faktor perkembangan
Hambatan dalam perkembangan akan menggangu hubungan interpersonal
yang dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang dapat berakhir dengan
gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga
pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
2) Faktor sosial budaya
Berbagai faktor dimasyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau
kesepian, yang selnjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat
seperti delusi dan halusinasi.
3) Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis peran ganda atau peran yang
bertentangan dapat menimbulkan kecemasan berat yang berakhir dengan
pengingkaran terhadap kenyataan.
4) Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi
realita. Dapat ditemukan atropi otak, pembesaran ventrikel perubahan besar
dalam bentuk sel kortikal dan limbik.
5) Faktor genetik
Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada pasien skizofrenia.
Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang anggota keluarga
nya ada yang menderita skizofrenia, dan akan lebih tinggi jika kedua orang
tua menderita skizofrenia.

E. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dapat besumber dari internal maupun eksternal, yang terdiri
dari :
1) Faktor sosial budaya
Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas
keluarga, perpisahan dengan orang yang penting atau diasingkan dari
kelompok.
2) Faktor biokimia
Berbagaipenelitian tentang dopamine . norepineprine, andolamin, zat
halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas.

4
 3) Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya
kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkaembangnya
gangguan orientasi realitas.Pasien mengembangkan koping untuk
menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.
4) Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas
berkaitan dengan perubahan : proses pikir, efektif, persepsi, motorik, dan
sosial.

F. Pohon Masalah Halusinasi

Gambar pohon masalah berhubungan dengan perubahan persepsi
sensori: halusinasi pendengaran. Jika pernyataan pada pohon masalah diangkat
menjadi permasalahan dalam diagnosa keperawatan, maka seluruh pernyataan
dituliskan (Keliat,1998).
Pohon Masalah Halusinasi:Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

Resiko tinggi kekerasan

Akibat Sindrom defisit
Perawatan diri :
Mandi / kebersihan
Berpakaian / berhias

Perubahan sensori-
Masalah utama Perseptual: halusinasi
pengelihatan
Masalah utama Intoleransi aktivitas

Kerusakan interaksi  Faktor pesdiposisi

Penyebab sosial :  Faktor prespitasi

menarik diri

Harga diri rendah

G. Fase- Fase Halusinasi

Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan
keparahannya. Stuart dan Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam empat
fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien

5
 mengendalikan dirinya. Semakin berat fase halusinasi, klien semakin berat
mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya (dikutip dari
diktat Pelatiahan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional Jiwa Dan
Komunikasi Terapeutik Kepera-watan).

Tabel 1.Fase-fase Halusinasi menurut Stuart ( 2007) antara lain yaitu:

Fase Halusinasi Karakteristik Perilaku Klien
Fase I : Comforting Klien mengalami perasaan Tersenyum atau tertawa yang
Ansietas Sedang mendalam seperti ansietas, tidak sesuai
Halusinasi kesepian, rasa bersalah, takut Menggerakakan bibir tanpa
menyenangkan dan mencoba untuk berfokus suara
pada pikiran menyenangkan Pergerakan mata yang cepat
untuk meredakan ansietas Respon verbal yang lambat
Individu mengenali bahwa jika sedang asyik
pikiran-pikiran dan Diam dan asyik sendiri.
pengalaman sensori berada
dalam kendali kesadaran jika
ansietas dapat ditangani.
Nonpsikotik
Fase II : Condeming Pengalaman sensori Meningkatnya tanda-tanda
Ansietas berat menjijikkan dan menakutkan system syaraf otonom akibat
Halusinasi Klien mulai lepas kendali dan ansietas seperti peningkatan
menjijikan mungkin mencoba untuk denyut jantung, pernafasan
mengambil jarak dirinya dan tekanan darah.
dengan sumber yang Rentang perhatian
dipersepsikan. Klien mungkin menyempit
mengalami dipermalukan oleh Asyik dengan pengalaman
pengalaman sensori dan sensori dan kehilangan
menarik diri dari orang lain. kemampuan membedakan
Psikotik ringan halusinasi dan realita
Fase III : Controling Klien menghentikan Kemauan yang dikendalikan
Ansietas berat perlawanan terhadap halusinasi halusinasi akan lebih diikuti
Pengalaman dan menyerah pada halusunasi Kesuksesan berhubungan
sensori menjadi tersebut. Isi dari halusinasi dengan orang lain
biasa menjadi menarik. Klien Rentang perhatian hanya
mungkin mengalami beberapa detik atau menit.
pengalaman kesepian jika

6
 sensori halusinasi berhenti
Psikotik
Fase IV : Conquering Pengalaman sensori menjadi
Panik mengancam jika klien
Umumnya mengikuti perintah halusinasi.
menjadi Halusinasi berakhir dari
melebur beberapa jam atau hari jika
menjadi dalam tidak ada intervensi terpeutik.
halusinasinya Psikotik Berat.
Ada tanda-tanda fisik
ansietas berat: berkeringat,
tremor,tidak mampu
mematuhi perintah.
Perilaku teror akibat panik
Potensi kuat suicide atau
homicide
Aktivitas fisik merefleksikan
isi halusinasi seperti perilaku
kekerasan,agitasi, menarik
diri atau katatonia
Tidak mampu berespon
terhadap perintah yang
komplek.
Tidak mampu berespon lebih
dari satu orang.

H. Tanda dan Gejala Halusinasi

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapattkan
duduk terpaku dengan pandangan mata arah tertentu, tersenyum atau berbicara
sendiri, secara tiba-tiba marah atau merangsang orang lain , gelisah, melakukan
gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri
tentang halusinasi yang dialaminya yaitu apa yang dilihat, didengar, atau
dirasakan (Depkes, 2005).
a. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan
Gejala klinis:
1) Menyeriangai/tertawa tidak sesuai
2) Menggerakkan bibir tanpa bicara
3) Gerakan mata cepat
4) Bicara lambat
5) Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
b. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis:
1) Cemas
2) Konsentrasi menurun
3) Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata

7
 c. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan
Gejala klinis:
1) Cenderung mengikuti halusinasi
2) Kesulitan berhubungan dengan orang lain
3) Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
4) Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk).
d. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis:
1) Pasien mengikuti halusinasi
2) Tidak mampu mengendalikan diri
3) Tidak mamapu mengikuti perintah nyata
4) Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

I. Akibat Yang Ditimbulkan

Pasien mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai
merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai atau
membahayakan diri dan orang lain serta lingkungan.

J. Proses terjadinya halusinasi

Sering beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari
lingkungannya, padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah keutuhan
perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan
dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orangyang
dicintai, tidak dapat mengendalikan dapat merupakan penyebab terjadinya
halusinasi. Ancaman terhadap harga diri dan keutuhan keluarga meningkatkan
kecemasan, kemampuan untuk kemisahkan dan mengatur persepsi, mengenal
perbedaan antar apa yang dipikirkan dengan perasaan diri menurun, sehingga
segala sesuatu diartikan berbeda dan proses rasionalisasi tidak efektif lagi. Hal
ini mengakibatkan lebih sukar lagi membedakan mana rangsangan yang berasal
dari pikirannya sendiri dan mana yang dari lingkungannya (Depkes,1983).

K. Penatalaksanaan Medis Halusinasi

Obat-obatan yang sering digunakan dalam penanganan gangguan jiwa menurut
Rasmun (2005) antara lain:
a. Clorpromazine (CPZ)
Indikasi :

8
 Untuk sidrom psikosis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai
realitas, kesadaran diari terganggu, daya nilai norma sosial dan tilik diri
terganggu, berdaya berat dalam fungsi-fungsi mental: waham,
halusinasi,gangguan perasaan dan perilaku yang aneh dan tidak terkendali,
berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, tidak mampu bekerja,
hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
Meknisme kerja
Memblokade dopamin pada reseptor pasca sinap diotak khususnya system
ekstra piramidal.
Efek samping:
1. Sedasi
2. Gangguan otonomi
(hipotensi,antikolinergik/parasimpatik,mulut kering,kesulitan dalam
miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler
meninggi, gangguan irama jantung).
3. Gangguan ekstra piramidal (distonia akut,
akatshia, sindroma Parkinsontremor, bradikinesia rigiditas)
4. Gangguan endokrin (amenorrhea, ginekomastia).
5. Metabolik (jaundice).
6. Hematologik, agranulosis, biasanya untuk
pemakaian jangka panjang.
Kontra indikasi:
Penyakit hati, penyakit darah, epilepsi, kelainan jantung, febris,
ketergantungan obat, penyakit SSP, gangguan kesadaran disebabkan CNS
depresan.
b. Haloperidol (HP)
Indikasi:
Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi netral serta
dalam fungsi kehidupan sehari-hari.
Mekanisme kerja:
Obat anti psikosis dalam memblokade dopamine pada reseptor paska
sinaptik neuron diotak khususnya sistem limbik dan sistem ekstra piramidal.
Efek sampig:
1. Sedasi dan inhibisi psikomotor
2. Gangguan otonomik (hipotensi,
antikolinergik/parasimpatik, mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi,

9
hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler mneninggi, gangguan
irama jatung)

10
 kontra indikasi:
Penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung, febris,
ketergantungan obat, penyakit SSP, gangguan kesadaran.
c. Trihexyphenidil (THP)
Indikasi:
Segala jenis penyakit Parkinson, termasuk paska ensepalitis dan idiopatik,
sindrom Parkinson akibat obat misalnya rserpina dan fenotiazine.
Mekanisme kerja:
Sinergis dengan kinidine, obat anti depresan trisiklik dan anti kolinergik
lainnya.
Efek samping:
Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi,
konstipasi, takikardi. Dilatasi, ginjal, retensi urin.
Kontra indikasi:
Hipersensitifitas terhadap trihexyphenidyl, glaucoma sudut sempit,psikosis
berat, psikoneurosis, hipertropi prostate, dan obstruksi saluran cerna.
Sedangkan Ingram (1993) menambahkan Trifluoperazin (stelazine)
dimana indikasi sama dengan chlorpromazine namun lebih kuat dan kurang
sedative. Efek samping pada dosis rekomendasi atau pada dosis yang lebih
tinggi, sering ada gejala ekstra piramidalis dan perlu diterapi.

11
 Asuhan Keperawatan
Halusunasi
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping dan
kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan Sundeen), cara ini yang akan
dicapai pada uraian berikut, cara pengkajian lain berfokus pada 5 (lima) dimensi
yaitu fisik, emosional, intelektual, sosial, dan spiritual.
Dalam diktat Pelatihan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional jiwa dan
Komunikasi Terapeutik Keperawatan (2002) data pengkajian meliputi :
1) Faktor predisposisi
Terjadinya gangguan orientasi realitas dipengaruhi oleh multi faktor baik
internal maupun eksternal yang terdiri dari :
2) Faktor perkembangan
Hambatan dalam perkembangan akan menggangu hubungan interpersonal
yang dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang dapat berakhir dengan
gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga
pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
3) Faktor sosisl budaya
Berbagai faktor dimasyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau
kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat
seperti delusi dan halusinasi.
4) Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis peran ganda atau peran yang
bertentangan dapat menimbulkan kecemasan berat yang berakhir dengan
pengingkaran terhadap kenyataan.
5) Faktor biologis
6) Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien
gangguan orientasi realita. Dapat ditemukan atropi otak, pembesaran
ventrikel perubahan besar dalam bentuk sel kortikal dan limbik.
a) Faktor genetic
Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada pasien
skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang

12
 anggota keluarga nya ada yang menderita skizofrenia, dan akan lebih
tinggi jika kedua orang tua menderita skizofrenia.
7) Faktor presipitasi
Faktor presipitasi dapat besumber dari internal maupun eksternal, yang
terdiri dari :
a) Faktor sosial budaya.
Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan
stabilitas keluarga, perpisahan dengan orang yang penting atau
diasingkan dari kelompok.
b) Faktor biokimia.
Berbagaipenelitian tentang dopamine . norepineprine, andolamin,
zat halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas.
c) Faktor psikologis.
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai
terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan
berkaembangnya gangguan orientasi realitas. Pasien mengembangkan
koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.
d) Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi
realitas berkaitan dengan perubahan : proses pikir, efektif, persepsi,
motorik, dan sosial.
8) Sumber- sumber koping
Sumber koping individual harus dikaji dengan pema-haman terhadap
gangguan otak terhadap perilaku. Kekuatan dapat meliputi seperti modal
intelegensia atau kreativitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif
mendidik anak-anak dan dewasa muda tentang ketrampilan koping
karena mereka biasa-nya tidak hanya belajar dari pengamatan. Sumber
keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, finansial yang
cukup, ketersediaan waktu dan tenaga, dan kemampuan untuk memberi-
kan dukungan secara berkesinambungan.
9) Mekanisme koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari
pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologist
termasuk :
a) Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi
dan upaya untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit
energi yang tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari.

13
 b) Proyeksi sebgai upaya untuk menjelaskan kerancuan
persepsi dan
c) Menarik diri: tidak mempercayai orang lain dan asik
dengan stimulus internal.

2. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul

Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan
halusinasi menurut Keliat (2006) yaitu:
a. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
b. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
c. Isolasi sosial: menarik diri
d. Halusinasi

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Resiko mencederai Tujuan umum: 1.1 Bina hubungan saling percaya
diri sendiri, orang Tidak terjadi perilaku dengan klien dengan menggunakan/
lain, dan kekerasan yang diarahkan komunikasi terapeutik yaitu sapa
lingkungan kepada diri sendiri, orang klien dengan ramah, baik secara
berhubungan lain dan lingkungan. verbal maupun non verbal,
dengan halusinasi Tujuan khusus: perkenalkan nama perawat, tanyakan
pendengaran. TUK 1: nama lengkap klien dan panggilan
Klien dapat membina yang disukai, jelaskan tujuan
hubungan saling percaya pertemuan, jujur dan menepati janji,
KH : Ekspresi wajah bersikap empati dan menerima klien
bersahabat, klien nampak apa adanya.
tenang, mau berjabat 1.2 Dorong klien mengungkapkan
tangan, membalas salam, perasaannya.
mau duduk dekat perawat. 1.3 Dengarkan klien dengan penuh
perhatian dan empati.
TUK 2: 2.1 Adakan kontak sering dan singkat.
Klien dapat mengenal 2.2 Observasi segala perilaku klien
halusinasinya. verbal dan non verbal yang
KH : klien dpat berhubungan dengan halusinasi.
menyebutkan waktu, 2.3 Terima halusinasi klien sebagai hal
timbulnya halusinasi, yang nyata bagi klien, tapi tidak

14
mengidentifikasi kapan
frekuensi situasi saat
terjadi halusinasi, dan
mengungkapkan
perasaanya saat muncul
halusinasi
TUK 3:
Klien dapat mengontrol
halusinasi.
KH : Klien dapat
menyebutkan tindakan
yang dapat dilakukan
apabila halusinasinya
timbul, klien dapat
menunjukkan cara baru
untuk mengontrol
halusinasi
TUK 4:
Klien mendapat sistem
pendukung keluarga dalam
mengontrol halusinasinya.
KH : Klien mendapat
sistem pendukung
keluarga
15
nyata bagi perawat.
2.4 Diskusikan dengan klien situasi yang
menimbulkan dan tidak
menimbulkan situasi.
2.5 Diskusikan dengan klien faktor
predisposisi terjadinya halusinasi.
3.1. Diskusikan dengan klien tentang
tindakan yang dilakukan bila
halusinasinya timbul.
3.2. Berikan reinforcement positif atas
keberhasilan klien menyebutkan
kembali cara memutuskan
halusinasinya.
3.3. Diskusikan dengan klien tentang
cara memutuskan halusinasinya.
3.4. Dorong klien menyebutkan kembali
cara memutuskan halusinasi.
3.5. Berikan reinforcement positif atas
keberhasilan klien menyebutkan
kembali cara memutuskan
halusinasinya.
4.1. Kaji kemampuan keluarga tentang
tindakan yg dilakukan dalam
merawat klien bila halusinasinya
timbul.
4.2. Diskusikan juga dengan keluarga
tentang cara merawat klien yaitu
jangan biarkan klien menyendiri,
selalu berinteraksi dengan klien,
anjurkan kepada klien untuk rajin
minum obat, setelah pulang kontrol 1
x dalam sebulan.
4.3. Diskusikan juga dengan keluarga
tentang cara merawat klien yaitu
jangan biarkan klien menyendiri,
selalu berinteraksi dengan klien,
anjurkan kepada klien untuk rajin
 minum obat, setelah pulang kontrol 1
x dalam sebulan
5.1 Diskusikan dengan klien tentang obat
TUK 5: untuk mengontrol halusinasinya.
Klien dapat memanfaatkan 5.2 awasi pemberian obat, dan pastikan
obat dalam mengontrol obat diminum
halusinanya.

Perubahan persepsi Tujuan umum: 1.1 Bina hubungan saling percaya

sensori; halusinasi Klien dapat berhubungan dengan klien dengan menggunakan/
pendengaran dengan orang lain untuk komunikasi terapeutik yaitu sapa
berhubungan mencegah timbulnya klien dengan ramah, baik secara
dengan menarik halusinasi. verbal maupun non verbal,
diri. Tujuan khusus: perkenalkan nama perawat, tanyakan
TUK 1: nama lengkap klien dan panggilan
Klien dapat membina yang disukai, jelaskan tujuan
hubungan saling percaya. pertemuan, jujur dan menepati janji,
KH: Ekspresi wajah bersikap empati dan menerima klien
bersahabat, klien nampak apa adanya.
tenang, mau berjabat 1.2 Dorong klien mengungkapkan
tangan, membalas salam, perasaannya.
mau duduk dekat perawat. 1.3 Dengarkan klien dengan penuh
perhatian dan empati
TUK 2: 2.1 Kaji Pengetahuan klien tentang
Klien dapat mengenal perilaku menarik diri.
penyebab menarik diri. 2.2 Dorong klien untuk menyebutkan
KH: Klien dapat kembali penyebab menarik diri.
menyebutkan penyebab 2.3 Beri reinforcement positif atas
menarik diri pada dirinya. keberhasilan klien dalam
mengungkapkan penyebab menarik
diri.
TUK 3: 3.1. Diskusikan bersama klien
Klien dapat mengetahui manfaat berhubungan dengan orang

16
manfaat berhubungan lain.
dengan orang lain. Klien 3.2. Dorong klien untuk
dapat mengungkapkan menyebutkan kembali manfaat
keuntungan berhubungan berhubungan dengan orang lain.
dengan orang lain. 3.3. Beri reinforcement positif atas
keberhasilan klien menyebutkan
kembali manfaat berhubungan
dengan orang lain
TUK 4: 4.1. Dorong klien untuk
Klien dapat berhubungan berhubungan dengan orang lain.
dengan orang lain secara 4.2. Diskusikan dengan klien cara
bertahap. Klien dapat berhubungan dengan orang lain
menyebutkan cara secara bertahap.
berhubungan dengan 4.3. Beri reinforcement atas
orang lain secara bertahap keberhasilan yg dilakukan.

.
TUK 5 : 5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan
Klien dapat perasaannya berhubungan dengan
mengungkapkan orang lain.
perasaannya setelah 5.2 Diskusikan dengan klien tentang
berhubungan dengan manfaat berhubungan dengan orang
orang lain. Klien dapat lain.
mengungkapkan 5.3 Berikan reinforcement positif atas
perasaannya setelah kemampuan klien mengungkapkan
berhubungan dengan perasaan manfaat berhubungan orang
orang lain. lain.

TUK 6: 6.1 Bina hubungan saling percaya

Klien dapat dengan keluarga.
memberdayakan sistem 6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga
pendukung atau keluarga. perilaku menarik diri, penyebab
Keluarga dapat perilaku menarik diri dab cara
menjelaskan cara merawat keluarga menghadapi klien.
klien yang menarik diri. 6.3 Anjurkan kepada keluarga secara
rutin dan bergantian datang
menjenguk klien (1 x seminggu).

17
Isolasi sosial; Tujuan umum:
menarik diri Klien dapat berhubungan
berhubungan dengan orang lain tanpa
dengan harga diri merasa rendah diri.
rendah. 2). Tujuan khusus:
TUK 1:
Klien dapat membina
hubungan saling percaya.
KH: Ekspresi wajah
bersahabat, klien nampak
tenang, mau berjabat
tangan, membalas salam,
mau duduk dekat perawat.
TUK 2 :
Klien dapat
mengidenfikasi
kemampuan dan sisi
positif yang dimiliki.
Klien dapat menyebutkan
cita-cita dan harapan
sesuai dengan
kemampuannya.
TUK 3:
Klien dapat menyebutkan
keberhasilan yang pernah
dialaminya. Klien dapat
mengevaluasi dirinya.
18
1.1 Bina hubungan saling percaya
dengan klien dengan menggunakan/
komunikasi terapeutik yaitu sapa
klien dengan ramah, baik secara
verbal maupun non verbal,
perkenalkan nama perawat, tanyakan
nama lengkap klien dan panggilan
yang disukai, jelaskan tujuan
pertemuan, jujur dan menepati janji,
bersikap empati dan menerima klien
apa adanya.
1.2 Dorong klien mengungkapkan
perasaannya.
1.3 Dengarkan klien dengan penuh
perhatian dan empati.
2.1 Diskusikan dengan klien tentang
ideal dirinya : apa harapan klien bila
pulang nanti dan apa yg menjadi
cita-citanya.
2.2 Bantu klien mengembangkan antara
keinginan dengan kemampuan yang
dimilikinya.
3.1 Diskusikan dengan klien
keberhasilan yg pernah dialaminya.
3.2 Diskusikan dengan klien kegagalan
yang pernah terjadi pada dirinya.
3.3 Beri reinforcement positif atas
kemampuan klien menyebutkan
keberhasilan dan kegagalan yang
pernah dialaminya
3.4 Bantu klien merumuskan tujuan
yang ingin di capai.
 TUK 4:
Klien dapat membuat 4.1 Bantu klien merumuskan tujuan yang
rencana yang realistis. ingin di capai.Motivasi klien untuk
Klien dapat menyebutkan melakukan kegiatan yang telah
tujuan yang ingin dicapai. dipilih.
4.2 Motivasi klien untuk melakukan
kegiatan yang telah dipilih.
4.3 Berikan pujian atas keberhasilan
yang telah dilakukan.
TUK 5:
Klien dapat memanfaatkan 5.1 Beri pendidikan kesehatan pada
system pendukung keluarga tentan cara merawat klien
keluarga. Keluarga dengan harga diri rendah.
memberi dukungan dan 5.2 Bantu keluarga memberikan
ujian. dukungan selama klien dirawat.
5.3 Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah.
HALUSINASI Tujuan umum: 1.1 Bina hubungan saling percaya
berhubungan Klien dapat meningkatkan dengan klien dengan menggunakan/
dengan intoleransi motivasi dalam komunikasi terapeutik yaitu sapa
aktifitas. mempertahankan klien dengan ramah, baik secara
kebersihan diri. verbal maupun non verbal,
2). Tujuan khusus: perkenalkan nama perawat, tanyakan
TUK 1: nama lengkap klien dan panggilan
Klien dapat membina yang disukai, jelaskan tujuan
hubungan saling percaya. pertemuan, jujur dan menepati janji,
Ekspresi wajah bersikap empati dan menerima klien
bersahabat, klien nampak apa adanya.
tenang, mau berjabat 1.2 Dorong klien mengungkapkan
tangan, membalas salam, perasaannya.
mau duduk dekat perawat. 1.3 Dengarkan klien dengan penuh
Klien dapat mengenal perhatian dan empati.
pentingnya perawatan diri.

2.1 Klien dapat 2.1 Diskusikan bersama klien

menyebutkan tanda pentingnya kebersihan diri dengan
kebersihan diri yaitu cara menjelaskan pengertian tentang

19
badan tidak bau, rambut
rapi, bersih dan tidak bau,
gigi bersih dan tidak bau,
baju rapi tidak bau, kuku
pendek.
TUK 3:
Klien dapat melakukan
kebersihan diri secara
mandiri maupun bantuan
perawat.
3.1 Klien berusaha untuk
memelihara kebersihan
diri.
TUK 4:
Klien dapat
mempertahankan
kebersihan diri secara
mandiri. Klien selalu rapi
dan bersih.
TUK 5:
Klien mendapat dukungan
keluarga dalam melakukan
kebersihan diri
5.1 Keluarga selalu
20
aarti bersih dan tanda-tanda bersih.
2.2 Dorong klien untuk menyebutkan
kembali tanda-tanda kebersihan diri.
2.3 Berikan pujian atas kemampuan
klien menyebutkan kembali tanda-
tanda kebersihan diri.
2.4 Klien dapat menyebutkan tentang
pentingnya dalam perawatan diri,
memberi rasa segar, mencegah
penyakit mulut dan memberikan rasa
nyaman
2.5 Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya dalam melakukan
perawatan diri.
2.6 Dorong klien untuk menyebutkan
kembali manfaat dalam melakukan
perawatan diri.
3.1 Motivasi dan bimbingan klien untuk
memelihara kebersihan diri.
3.2 Anjurkan untuk mengganti baju.
3.3 Beri Reinforcement positif jika klien
berhasil melakukan kebersihan diri.
3.4 Jelaskan pada keluarga tentang
penyebab kurang minatnya klien
menjaga kebersihan diri.
3.5 Diskusikan bersama keluarga tentang
tindakan yang dilakukan klien
selama di RS dalam menjaga
kebersihan.
mengingat hal-hal yang
berhubungan dengan
kebersihan diri.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Tim MPKP Keperawatan Jiwa RS. Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, 2006,
Pelatihan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional jiwa dan komunikasi
Terapeutik Keperawatan, Program Studi Ilmu Keperawatan, FKUI.
Brawijaya, Malang.
Komite Medik RS. Grhasia Propinsi DIY. 2005. Buku Standar Pelayanan Medik.
Yogyakarta.
Maramis, W.F., 1995, Catatan Umum Kedokteran Jiwa, Airlangga university Press,
Surabaya
Maslim, R., 2002, Diagnosa Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ III,
Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Depkes RI, Jakarta.
Nurjannah, I, 2008, Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa : Manajemen
Proses Keperawatan Dan Hubungan Terapeutik Perawat- Klien. Cetakan
Pertama, Penerbit Mocomedia, Yogyakarta.
Nursalam, 2008, Proses Keperawatan Konsep dan Praktik. Ed 1, Salemba Medika,
Jakarta
Rasmun, 2005, Keperawatan Kesehatah Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan
Keluarga, Ed.1, Fajar Interpratama, Jakarta.
Stuart,G.W. and Sundeen., 2007, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Ed.III, EGC,
Jakarta.

22