FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

Mahruddin, S. Kep. Ns. MM

19750316 200501 1 008
Penata Muda Tk.I/III.B
kasi Asuhan Keperawatan
RSUD

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Eka Noor Susilawati
NIP
19870307 201001 1 2023
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/II.C
Jabatan
Bidan Pelaksana
Unit Kerja
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

Persiapan Pelayanan Kebidanan

0.001

0.115

115

Pasien

100

12

Bulan

Pengkajian kepada Klien/Pasien 1. anamnese klien a. Fisiologis

0.0003

0.0075

25

Pasien

100

12

Bulan

b. Patologis

0.0002

0.018

90

Pasien

100

12

Bulan

100

12

Bulan

2. Melaksanakan Pemeriksaan fisik

a. fisiologis tanpa masalah

0.0003

0.0075

25

Pasien

100

12

Bulan

0.0002

0.018

90

Pasien

100

12

Bulan

1. Fisiologis Tanpa Masalah

0.0005

0.0125

25

Pasien

100

12

Bulan

2. Patologis

0.0002

0.018

90

Pasien

100

12

Bulan

1. Kasus fisiologis (tanpa masalah )

0.0005

0.0125

25

Pasien

100

12

Bulan

2. Kasus Patologis

0.0002

0.018

90

Pasien

100

12

Bulan

1. Fisiologis (tanpa masalah )

0.0007

0.0175

25

Pasien

100

12

Bulan

2. Kasus Patologis

0.0003

0.027

90

Pasien

100

12

Bulan

a. Fisiologis (tanpa masalah )

0.0005

0.0125

25

Pasien

100

12

Bulan

b. Patologis

0.0004

0.036

90

Pasien

100

12

Bulan

12

Bulan

12

Bulan

b. Patologis
3

4
5

Diagnosa kebidanan

Pelaksanaan kolaborasi
Menyusun Rencana kerja

Persiapan Pelayaanan Asuhan

1.Mempersiapkan Pasien /Klien
kebidanan

2.Mempersiapakan alat &obat

a. fisiologis (tanpa masalah)

0.0007

0.0175

25

Pasien

100

b. Patologis
7

Melaksanakan Asuhan
Kebidanan

0.0003

0.027

90

Pasien

100

12

Bulan

a. Persalinana Kala I

0.005

0.1

20

Pasien

100

12

Bulan

Kala II

0.005

0.1

20

Pasien

100

12

Bulan

Kala III

0.005

0.1

20

Pasien

100

12

Bulan

0.006

0.12

20

Pasien

100

12

Bulan

0.001

0.02

20

Pasien

100

12

Bulan

0.003

0.045

15

Pasien

100

12

Bulan

a. Persalinana Kala I

0.006

0.48

80

Pasien

100

12

Bulan

Kala II

0.006

0.12

20

Pasien

100

12

Bulan

Kala III

0.006

0.24

40

Pasien

100

12

Bulan

Kala IV

0.006

0.12

20

Pasien

100

12

Bulan

b. Ibu hamil, Nifas,BBL, KB sederhana,

hormonal oral & suntik

0.001

0.015

15

Pasien

100

12

Bulan

3. Patologis

0.001

0.095

95

Pasien

100

12

Bulan

1. Fisiologis (tanpa masalah )

Kala Iv
b.Ibu hamil, Nifas,BBL, KB sederhana,
hormonal oral & suntik
c. kesehatan Reproduksi remaja, dan
menapuse, klimakterium, bayi,anak dan KB
AKDR
2. Fisiologis ( Masalah )

Pelaksanaan KIE

0.0025

0.2875

115

Pasien

100

12

Bulan

Rujukan Asuhan Kebidanan

0.001

0.005

Pasien

100

12

Bulan

10

Evaluasi Asuhan Kebidanan

0.006

0.69

115

Pasien

100

12

Bulan

11

Documentasi Pelayanan
Kebidanan

1. Kasus fisiologis (tanpa masalah )

0.0008

0.016

20

dokumen

100

12

Bulan

2. Kasus Patologis

0.0003

0.0285

95

dokumen

100

12

Bulan

0.007

0.007

TIM

100

12

Bulan

0.032

2.496

78

hari

100

12

Bulan

sertipikat

100

12

bulan

0.75

0.5625

0.75

K.T.A

100

12

bulan

12

Pengelolaan Pelayanan asuhan

Kebidanan
Ketua TIM (60% )
Melaksanakan tugas jaga (sift) di RS

13

Unsur Penunjang

a. Mengikuti Seminar ( peserta)

b. Anggota organisasi propesi

7.012

Kala II
Kala III
b.Ibu hamil,
Kala
Iv
Nifas,BBL,
KB
sederhana,
hormonal oral &
suntik
Pejabat Penilai,

Batulicin, Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mahruddin, S. Kep. Ns. MM

19750316 200501 1 008

Eka Noor Susilawati

19870307 201001 1 2023

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

Persiapan Pelayanan Kebidanan

0.115

445

Pasien

100

12

Bulan

0.385

385

Pasien

86.52

12

Bulan

#VALUE!

Pengkajian kepada Klien/Pasien 1. anamnese klien a.

0.0075
Fisiologis

445

Pasien

100

12

Bulan

0.1155

385

Pasien

86.52

12

Bulan

#VALUE!

0.018

90

Pasien

100

12

Bulan

0.231

1155

Pasien

1283.33

12

Bulan

#VALUE!

100

12

Bulan

1155

#DIV/0!

12

Bulan

#DIV/0!

0.0075

25

Pasien

100

12

Bulan

0.1155

385

Pasien

1540.00

12

Bulan

#VALUE!

0.018

80

Pasien

100

12

Bulan

0.0144

72

Pasien

90.00

12

Bulan

#VALUE!

0.0125

80

Pasien

100

12

Bulan

0.036

72

Pasien

90.00

12

Bulan

#VALUE!

b. Patologis
3

2. Melaksanakan
Pemeriksaan fisik
a. fisiologis

tanpa masalah

b. Patologis
6

Diagnosa kebidanan
Masalah

1. Fisiologis Tanpa

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 20..
Pejabat Penilai,
Mahruddin, S. Kep. Ns. MM
19750316 200501 1 008

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

#VALUE!

#VALUE! 86.5168539

86.5168539326

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

#VALUE! 86.5168539

86.5168539326

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

#VALUE! 1283.33333

1283.3333333333

76 #VALUE!

76

100

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

#VALUE!

1540

1540

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

#VALUE!

90

90

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

#VALUE!

90

90

76 #VALUE!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

mber 20..
enilai,

ep. Ns. MM
501 1 008

3156
(Buruk)

RB<24

RB>24

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

0.0000

#VALUE! 249.033708

0.0000

#VALUE! 249.033708

#VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! 2642.66667

0.0000

#VALUE!

#DIV/0!

#VALUE!

3156

2642.66667

#DIV/0!

#DIV/0!

3156
3156

#VALUE!

256

#VALUE!

256
256

0
#VALUE! #VALUE!

249.033708

2642.667

0
#VALUE! #VALUE!

249.033708

249.0337

0.0000
#VALUE! #VALUE!

249.0337

#VALUE!

256

#VALUE!

256
256

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

77

(Baik)

2. Integritas

77

(Baik)

3. Komitmen

78

(Baik)

4. Disiplin

78

(Baik)

5. Kerjasama

78

(Baik)

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

Tanggal, .

388

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

77.60
77.60

(Baik)
x

40%

31.04

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

31.04
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KAB. TANAH BUMBU
RSUD dr.H ANDI ABDURAHMAN NOOR
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

Mahruddin, S. Kep. Ns. MM

19750316 200501 1 008

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Eka Noor Susilawati

19870307 201001 1 2023
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

Kartini S,SKM., MPH

19720702 200003 2 005

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2014

YANG DINILAI
a.

Nama

Eka Noor Susilawati

b.

NIP

19870307 201001 1 2023

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pengatur/II.C

d.

Jabatan/Pekerjaan

Bidan Pelaksana

e.

Unit Organisasi

RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

Mahruddin, S. Kep. Ns. MM

b.

NIP

19750316 200501 1 008

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Muda Tk.I/III.B

d.

Jabatan/Pekerjaan

kasi Asuhan Keperawatan

e.

Unit Organisasi

RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Kartini S,SKM., MPH

b.

NIP

19720702 200003 2 005

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata TK I/ IIId

d.

Jabatan/Pekerjaan

Kabid Keperawatan

e.

Unit Organisasi

RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor