UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Jalan Karimata No. 49 Telepon 336728 Kotak Pos 104 Jember
PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGAJUAN TUGAS AKHIR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIM

Program Studi

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat Sekarang

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat Orang Tua

Telah memenuhi persyaratan administrasi pengajuan Tugas Akhir (TA) dengan susunan sebagai
berikut :
1. Foto copi (jika ada) berhenti sementara / cuti apabila dilaksanakan
2. Transkip sementara yang sudah ada nilainya tanpa ada nilai kosong (disediakan
Pengajaran Fakultas Teknik)
3. Melampirkan Kartu seminar Tugas Akhir minimal 10 kali hadir dan ditanda tangani oleh
dosen penyaji
4. Lunas SPP dsampai dengan terakhir
5. Membayar uang Tugas Akhir (TA)
6. Melampirkan Foto kopi Ijazah SLTA tanpa Legalisir 2 lembar
7. Melampirkan Foto kopi keterangan TOEFL
8. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar berjas dan berdasi (hitam putih)
Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (hitam putih)
9. Apabila persyaratan tersebut tidak terpenuhi maka ujian / Ujian Proposal Tugas Akhir
tersebut tidak akan diujikan

Bagian Pengajaran

()

Jember,
Mahasiswa

(.)

Catatan :
Setelah diisi dengan huruf balok/jelas data-data diatas dimasukkan Map Warna Kuning (Teknik
Sipil), Warna Biru (Teknik Elektro), Warna Merah (Manajemen Informatika), Warna Merah Tua
(Teknik Informatika), dan warna Coklat (Teknik Mesin). Karena data-data di atas untuk pengisian
Ijazah, Transkip Nilai dan Buku Wisudawan, maka pengisian data diharuskan benar.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Jalan Karimata No. 49 Telepon 336728 Kotak Pos 104 Jember
Perihal : Pengajuan Judul Tugas Akhir
Kepada Yth.
Bapak Taufiq Timur Warisaji, S.Kom, M.Kom
Ketua Program Studi Teknik Informatika
Fakultas Teknik Universitas Muhammadiyah Jember
Di
Jember
Assalamualaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIM

Program Studi

Berkenaan dengan Program Tugas Akhir (TA) pada Semester Tahun akademik 20 / 20,
maka

kami

mengajukan

Tugas

Akhir

(TA)

dengan

rencana

judul

(
)
Dengan Tempat Penelitian di Instansi : (.........
.) Sebagai pertimbangan Bapak Ketua
Program Teknik Informatika, kami lampirkan Transkip Nilai yang telah direkomendasi oleh
bagian Administrasi Pengajaran Akademik Fakultas Teknik.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Jember,
Pemohon

Disetujui,
Dosen Wali

(...)
NPK.

()
NIM :

Mengetahui,
Ketua Program Studi Teknik Informatika

Taufiq Timur W, S.Kom. M.Kom

NPK. 08 04 486

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Jalan Karimata No. 49 Telepon 336728 Kotak Pos 104 Jember
Perihal : Pengajuan Tugas Akhir
Kepada Yth.
Bapak Taufiq Timur W, S.Kom, M.Kom
Ketua Program Studi Teknik Informatika
Fakultas Teknik Universitas Muhammadiyah Jember
Di
Jember
Assalamualaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIM

Program Studi

Berkenaan dengan Program Tugas Akhir (TA) pada Semester . Tahun akademik 20 / 20,
maka

kami

mengajukan

Tugas

Akhir

(TA)

dengan

rencana

judul

(
)
Dengan Tempat Penelitian di Instansi : (..
) Sebagai pertimbangan Bapak
Ketua Program Teknik Informatika, kami lampirkan Transkip Nilai yang telah direkomendasi
oleh bagian Administrasi Pengajaran Akademik Fakultas Teknik.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Disetujui,
Dosen Wali

(..)
NPK.

Jember, .
Pemohon TA

(.)
NIM :

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Jalan Karimata No. 49 Telepon 336728 Kotak Pos 104 Jember
PENDAFTARAN PESERTA SEMINAR / UJIAN HASIL
TUGAS AKHIR
Atas nama Mahasiswa, NIM dan Program Studi :
Nama

NIM

Program Studi

Dengan Nama-nama Dosen Pembimbing yang menyetujui pelaksanaan Seminar / Ujian Hasil
Tugas Akhir :
Nama Dosen

Jabatan

: Pembimbing I

Nama Dosen

Jabatan

: Pembimbing II

Untuk melaksanakan Seminar / Ujian Hasil Tugas Akhir, dengan judul :

(
)
Pelaksanaan Seminar / Ujian Hasil TA, Hari Tanggal
(Pendaftaran disertai Kwitansi-kwitansi Pembayaran dan Sertifikat TOEFL ini,
digandakan / copy 4 kali, Asli untik Pengajaran Teknik, 1 copy untuk Ketua Program
Studi, 2 copy untuk Pembimbing dan 1 arsip mahasiswa).
Jember, .
Disetujui,
Pembimbing I

Pembimbing II

()
NPK.

()
NPK.
Mengetahui,

Pengajaran

Ketua Program Studi

()

()
NPK.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Jalan Karimata No. 49 Telepon 336728 Kotak Pos 104 Jember
DAFTAR ASISTENSI TUGAS AKHIR
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Judul Tugas Akhir

Nama
:
Dosen Pembimbing I :
Dosen Pembimbing II :
No

Tanggal

NIM

Keterangan / Permasalahan

Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jember, ..
Pembimbing I

Pembimbing II

()
NPK.

()
NPK.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Jalan Karimata No. 49 Telepon 336728 Kotak Pos 104 Jember
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN DOSEN PEMBIMBING
TUGAS AKHIR PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Dosen Pembimbing :
NIP / NPK

Nama Dosen Pembimbing :

NIP / NPK

Sebagai Dosen Pembimbing Tugas Akhir (TA), pada Mahasiswa :

Nama

NIM

Program Studi

Bersama ini menyatakan :

1. Mahasiswa tersebut di atas segera melaksanakan Tugas Akhir (TA) di Instansi :
(..)
2. Mahasiswa tersebut menyanggupi Administrasi dan menyelesaikan dengan batas waktu
yang telah ditetapkan.
Demikian Surat Pernyataan Dosen Pembimbing Tugas Akhir (TA) ini untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jember,
Pembimbing I

Pembimbing II

()
NPK.

()
NPK.

Mengetahui,
Ketua Program Studi Teknik Informatika

Taufiq Timur W, S.Kom. M.Kom

NPK. 08 04 486

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Jalan Karimata No. 49 Telepon 336728 Kotak Pos 104 Jember
DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN UJIAN TUGAS AKHIR
PROGRAM STUDI TEKNIK INFORMATIKA
Nama
NIM
Nomor HP
Judul Tugas Akhir

:
:
:
:

Dosen Pembimbing I
Dosen Pembimbing II

:
:

Dosen Penguji Proposal I

Dosen Penguji Proposal II

:
:

No

Kelengkapan Persyaratan

Kelengkapan Administrasi

Kelengkapan Nilai

Kelengkapan Administrasi Pembayaran

Kelengkapan Bahan Seminar dan Sidang TA

Tanda Tangan

Jember,
Mahasiswa

NIM.