BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajan
Tanggal masuk

: 23 mei 2016

Ruang/kelas
Nomer Register

: 24 mei 2016
: Lt 2 Jantung / Kelas 2

: 830546

Diagnosa medis : UAP

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
: Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 66 tahun
Status perkawinan
: menikah
Agama
: islam
Suku Bangsa : jawa
Pendidikan
: SMA
Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan
: karyawan swasta
Alamat
: Jl. Cimanggis permai rt 4 rw 7 Tanah Abang
Jakarta Pusat
Sumber biaya : BPJS Mandiri
Sumber Informasi
: Pasien
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama
:
Nyeri dada pada saat bangun tidur
b. Kronologis Keluhan
Nyeri dada pada saat bangun tidur, nyeri menjalar ke
-

punggung nyeri berkurang

Faktor Pencetus : hipertensi
Timbulnya Keluhan
: Mendadak
Lamanya
: 5-7 menit
Upaya Mengatasi : Istirahat

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan)
Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan
Tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Riwayat di RS (kapan, alasan, dan berapa lama)
Tahun 2012 di RSPAD dengan diagnosa medis hipertensi ,
dirawat 5 hari
d. Riwayat penggunaan obat
Amlodipin 1x5 mg, brisoprolol 1x5 mg, simvastatin 1x20
mg
3. Riwayat kesehatan Keluarga (genogram dan keterangan)

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga (faktor

risiko)
Keluarga mempunya masalah kesehatan hipertensi
5. Riwayat psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien
Istri
b. Interaksi dalam keluarga
- Pola komunkasi
: Terbuka
- Pembuatan keputusan
: klien
- Kegiatan Kemasyarakatan
: aktif
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
Istri dan anak klien gentian menjaga klien
d. Masalah yang mempengaruhi pasien
Tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress
Pemecahan masalah
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
- Hal yang sangat dipikirkan saat ini
Penyakitnya tidak tambah berat
- Harapan setelah menjalani perawatan
Ingin cepat sembuh

Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit

Tidak bisa aktivitas kembali
g. Sistem kepercayaan
- Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
Tidak ada
- Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan
Sholat dan berdoa
6. Kondisi Lingkungan Rumah
Baik
-

7. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola kebiasaan

Sebelum sakit

Sesudah sakit (di

RS)

Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi/hari
- Nafsu makan
- Gangguan makanan (mual,
-

muntah, sariawan, dsb)

Porsi makanan
Jenis makanan
Makanan yang disukai
Makanan yang tidak disukai
Makanan pantangan
Penggunaan alat bantu

(NGT, Mandiri,dll)
b. Minum
- Kuantitas (liter/hari)
- Jenis minuman
- Minuman yang disukai
- Minuman yang tidak disukai
- Minuman pantangan
Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi /hari
- Waktu

3x/hari
Baik
Tidak ada

3x/hari
Menurun
Tidak ada

1 porsi
Nasi
ikan
pedas
tidak ada
tidak ada

porsi
Nasi lauk
ikan
pedas
tidak ada
tidak ada

1- 1/2 liter
Air putih
kopi
Tidak ada
Tidak ada

1 liter
Air putih
kopi
Tidak ada
Tidak ada

1x /hari
Pagi

1x /hari
pagi

- Warna
- Konsistensi
- Keluhan
- Penggunaan pencahar
b. BAK
- Frekuensi /hari
- Warna
- Keluhan
- Penggunaan alat bantu
(kateter, dll)
Personal Hygiene
a. Mandi
- Frekuensi / hari
- Penggunaan sabun mandi
- Cara (dibantu / mandiri)
- waktu
b. Oral Hygiene
- Frekuensi / hari
- Penggunaan pasta gigi
- Cara (dibantu / mandiri)
- waktu
c. Cuci rambut
- Frekuensi / hari atau /
minggu
- Penggunaan sampo
- Cara (dibantu / mandiri)
d. Perawatan kuku
- Frekuensi / minggu atau /
-

bulan
Cara (dibantu / mandiri)
Alat yang digunakan (silet,

gunting kuku, dsb)

Istirahat dan tidur
a. Istirahat
- Kegiatan saat istirahat
-

(baca buku, nonton tv, dsb)

Waktu istirahat
Orang yang menemani

waktu istrahat
b. Tidur
- Lama tidur siang ( jam/hari)

kuning
lunak
tidak ada
tidak ada

kuning
lunak
tidak ada
tidak ada

3-4x /hari
kuning
Tidak ada
Tidak ada

3-4x /hari
kuning
tidak ada
Tidak ada

1x
Ya
Mandiri
Pagi hari

2x
Ya
Dibantu
Pagi hari

2x
Ya
Mandiri
Pagi-sore

2x
Ya
Mandiri
Pagi-sore

2x seminggu
Ya
Mandiri

Tidak
Tidak
Tidak

1x/perminggu

1x/perminggu

Mandiri
Gunting kuku

Mandiri
Gunting kuku

Nonton Tv

Berkurang

Siang
istri

siang
istri

2 jam
4-5 jam

2 jam
4-5 jam

Lama tidur malam

(jam/hari)
- Kebiasaan sebelum tidur
- Gangguan tidur
Aktivitas dan latihan
- Waktu bekerja
-

(pagi/siang/malam)
Lama bekerja (jam/hari)
Aktif olahraga
Frekuensi olahraga /

berdoa
Tidak ada

berdoa
tidak ada

Pagi

Istirahat

6-7 jam
Tidak
-

istirahat
istirahat
istirahat
istirahat

Tidak
-

Tidak
-

minggu
- Keluhan ketika beraktifitas
Kegiatan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok
- Ya / tidak
- Jumlah (batang/hari)
- Lama pemakaian (
tahun / bulan / minggu /
hari yang lalu)
b. Minuman keras / NAFZA
- Ya/tidak
- Jenis
- Frekuensi (/hari,
-

atau/minggu)
Lama pemakaian (. Tahun
/ bulan / minggu / hari yang
lalu)

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Berat badan
: 72 kg
b. Tinggi badan : 170 cm
c. Tekanan darah : 152/91 mmHg
d. Nadi
: 72x/menit
e. Frekuensi nafas: 18x / menit
f. Suhu tubuh
: 36o C
g. Keadaan umum
: sakit sedang
2. System pengelihatan

sebelum sakit :- kg

Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola

mata normal, konjungtiva merah muda, kornea normal, sclera
anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada kelainan,
fungsi pengelihatan baik.
3. System pendengaran
Daun telinga normal, kondisi telinga tengah normal, tidak ada
cairan dari telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, fungsi
pendengan normal.
4. System wicara
Normal
5. System pernafasan
a. Jalan nafas
: bersih
b. Pernafasan
: tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu nafas : tidak
d. Frekuensi : 18x/menit
e. Jenis pernafasan
: spontan
f. Kedalaman
: dangkal
g. Batuk
: tidak
h. Sputum
: tidak
i. Palpasi dada
:
j. Perkusi dada :
k. Tidak ada nyeri saat bernafas
6. System cardiovaskuler
Nadi 72x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah
152/91 mmHg, tidak terdapat distensi vena jugularis, warna
kulit kemerahan, pengisian capilari refill < 3 detik, tidak
terdapat edema, irama jantung teratur,

ada nyeri dada,

timbul pada saat bangun tidur, karakteristik seperti ditusuk,

skala nyeri 4-6
7. System hematologi
Kulit tidak pucat, tidak terdapat perdarahan
8. System saraf pusat
Kesadaran compos mentis, GCS : 15,

tidak

terdapat

peningkatan TIK.
9. System pencernaan
Keadaan mulut baik, terdapat karies, gigi berlubang, tidak
menggunaan gigi palsu, tidak ada stomatitis, kondsi lidah

tidak kotor. Tidak terdapat mual dan muntah, bising usus

10x/menit, tidak terjadi diare, konsistensi feces setengah
padat, tidak terjadi konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen
lembek.
10. System endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka
gangrene, mulut tidak bau keton.
11. System urogenital
BAK lancar, warna kuning jernih, tidak terjadi distensi kandung
kemih, tidak terjadi sakit pinggang.
12. System integument
Tugor kulit baik, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik,
tidak

terdapat

kelainan

kulit,

keadaan

rambut

baik,

kebersihannya bersih, kuku normal.

13. System musculoskeletal
Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada
tulang sendi dan kulit, tidak terjadi fraktur, kekuatan otot baik.

D. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb)

1. Hasil lab
Hb
: 15,5
Ht
: 46
Leukosit : 5400
Trombosit: 277.000
CK
: 89
CKMB
: 43
Troponin I: 0,02
Ureum
: 22
Keratinin : 1,0
GDS
: 93
Hasil EKG: SR 75x/menit, T inverted II, III, AVF, ST depresi; V5V6
Hasil Rontgen /foto thoraks
Paru OBN, infiltrat - ,Aorta olongasi,CTR <50%
E. PENATALAKSANAAN (terapi/tindakan pengobatan, termasuk diet)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lovenox 2x 0,6 mg
APTOR 1x100 mg
CPG 1x75 mg
ISDN 3x5 Mg
Bisoprolol 1x5 mg
Diit jantung : 1700 kal

DATA FOKUS
Nama Klien

: Tn. M

No. Tempat Tidur : 204

Ruang/RS

: Lantai 2 Jantung / RSPAD

Data Subyektif
1. Klien mengatakan nyeri dada
pada saat bangun tidur sekitar
pukul 4.00 WIB, nyeri menjalar
dari dada ke punggung
2. Klien mengatakan saat dibawa
istirahat nyeri berkurang
3. Klien mengatakan skala nyeri
4-6
4. Klien

mengatakan

nyeri

seperi ditusuk-tusuk
5. Klien
mengatakan

nyeri

sekitar 5-7 menit

6. Klien mengatakan bila duduk
lama terasa sesak
7. Klien
mengatakan
berjalan

agak

jauh

bila
terasa

sesak dan cepat lelah

8. Klien mengatakan jika sesak

1.
2.
3.
4.
5.

Data Obyektif
Kesadaran compos mentis
Akral hangat
Tidak ada sianosis
PDP adekuat
TTV
TD : 159/96 mmHg
N : 96 x/menit

P : 20 x/menit
S : 360C
6. Klien terlihat gelisah
7. Klien tampak tegang
8. S1 S2 reguler, murmur (-),
gallop (-), ictus cardus teraba
kuat
9. Klien

terlihat

cemas

dan

menanyakan penyakitnya
10. Klien belum dapat ke kamar
mandi sendiri
11. Keluarga bertanya tentang
kondisi klien

dibawa

istirahat,

sesak

berkurang
9. Klien
mengatakan

tangan

yang kanan terasa nyeri dan

takut

untuk

digerakkan

setelah dipasang ring

10. Klien mengatakan khawatir
tentang

penyakitnya

dan

takut bertambah berat

11. Klien mengatakan setelah
cath takut tidak bisa kembali
seperti semula beraktifitas

12.

Luka

post

op

sherth

di

tangan kanan (arteri radialis)

13. Tidak ada hematoma
14. Tidak ada perdarahan
15. Klien tampak berhati-hati
menggerakkan tangannya
16. Hasil thorax foto
- Paru : tidak ada infiltrate
- Jantung : alogasi aorta CTR
<50%, pembesaran katup (-)
17. Hasil Lab
Hb : 15,5
Ht : 46
L : 5400
Tr : 277000
BT : 130
CT : 300
Ur : 22
Cr : 1,0
GDS : 93
18. Hasil EKG
SR, 75 kali per menit, axis
normal, T inverted II, III, avf,
ST depresi V5-V6

ANALISA DATA

Nama Klien

: Tn. M

No. Tempat Tidur : 204

Ruang/RS

: Lantai 2 Jantung / RSPAD

N
o.
1.

Analisa

Etiologi

Data subyektif

Penurunan

1. Klien mengatakan nyeri curah jantung

dada pada saat bangun
tidur sekitar pukul 4.00
WIB,

nyeri

menjalar

dari dada ke punggung

2. Klien mengatakan saat
dibawa

istirahat

nyeri

berkurang
3. Klien mengatakan skala
nyeri 4-6
4. Klien mengatakan nyeri
seperi ditusuk-tusuk
5. Klien mengatakan nyeri
sekitar 5-7 menit
6. Klien mengatakan

bila

duduk lama terasa sesak

7. Klien mengatakan bila
berjalan agak jauh terasa
sesak dan cepat lelah
8. Klien mengatakan jika
sesak

dibawa

istirahat,

sesak berkurang
Data Obyektif
1. Kesadaran compos mentis
2. Akral hangat
3. Tidak ada sianosis

Masalah
Iskemik
miokardium

4. TTV
TD : 159/96 mmHg
N : 96 x/menit
P : 20 x/menit
S : 360C
5. Klien terlihat gelisah
6. S1 S2 reguler, murmur
(-), gallop (-), ictus cardus
teraba kuat
7. Klien terlihat cemas
8. Hasil thorax foto
- Paru
:
tidak
-

ada

infiltrate
Jantung : alogasi aorta
CTR

<50%,

pembesaran katup (-)

9. Hasil Lab
Hb : 15,5
Ht : 46
L : 5400
Tr : 277000
BT : 130
CT : 300
Ur : 22
Cr : 1,0
GDS : 93
10. Hasil EKG
SR, 75 kali per menit, axis
normal, T inverted II, III,
2.

avf, ST depresi V5-V6

Data Subyektif
1. Klien

mengatakan

Intoleransi
bila aktifitas

Ketidakseimba
ngan

antara

berjalan agak jauh terasa

suplai

sesak dan cepat lelah

kebutuhan

Data Obyektif
1. Kesdaran compos mentis

oksigen

dan

2. Akral hangat
3. TTV : TD : 159/96 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 360C
4. Klien masih belum dapat
kekamar mandi
5. Klien terlihat gelisah
6. Hasil EKG
SR, 75 kali per menit, axis
normal, T inverted II, III,
3.

avf, ST depresi V5-V6

Data Subjektif:
1. Klien

Cemas

mengatakan

khawatir

tentang

penyakitnya

dan

takut

bertambah berat
2. Klien mengatakan setelah
cath

takut

kembali

tidak

seperti

bisa

semula

beraktifitas
Data Objektif:
1. Kesadaran compos mentis
2. Akral hangat
3. Tidak ada sianosis
4. TTV
TD : 159/96 mmHg
N : 96 x/menit
P : 20 x/menit
S : 360C
5. Klien terlihat gelisah
6. Klien tampak tegang
7. Klien terlihat cemas dan
menanyakan penyakitnya
8. Keluarga
bertanya
tentang kondisi klien

Ancaman
terhadap
konsep diri dan
prosedur
invasif

4.

Data Subyektif :

Resiko injury

1. Klien mengatakan tangan

yang kanan terasa nyeri
dan

takut

digerakkan

untuk
setelah

dipasang ring
Data Obyektif
1. Kesdaran compos mentis
2. Akral hangat
3. TTV : TD : 159/96 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 360C
4. Klien terlihat gelisah
5. Luka post op sherth di
tangan

kanan

(arteri

radialis)
6. Tidak ada hematoma
7. Tidak ada perdarahan
8. Klien tampak berhati-hati
menggerakkan
tangannya

Perlukaan
arteri radialis

di

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien

: Tn. M

No. Tempat Tidur : 204

Ruang/RS
N
o
1.

: Lantai 2 Jantung / RSPAD

Diagnosa

Penurunan

Tanggal

Para

Ditemukan

Teratasi

24/ 05/ 2016

27/ 05/ 2016

24/ 05/ 2016

27/ 05/ 2016

curah

jantung berhubungan
2.

Tanggal

iskemik miokard
Intoleransi
aktifitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
antara

suplai

dan

kebutuhan oksigen

Nurs
e

Nurs
e

3.

Cemas berhubungan
dengan

ancaman

terhadap konsep diri

4.

24/ 05/ 2016

27/ 05/ 2016

25/ 05/ 2016

26/ 05/ 2016

Nurs
e

dan prosedur invasif

Resiko
injury
berhubungan dengan
perlukaan

di

arteri

Nurs
e

radialis

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien

: Tn. M

No. Tempat Tidur : 204

Ruang/RS
N

No.D

o.
1.

X
I

: Lantai 2 Jantung / RSPAD

Tujuan & Kriteria
Hasil
Penurunan

Intervensi

curah NIC :

jantung

a. Cardiac Care

Definisi:

b. Evaluasi adanya nyeri

Ketidakadekuatan

dada

darah yang dipompa

oleh

durasi)

jantung

untuk

memenuhi kebutuhan c. Catat

Para
f
Nurs
e

intensitas,lokasi,
adanya

metabolic tubuh.

disritmia jantung
d. Catat adanya tanda

NOC :

dan gejala penurunan

a. Cardiac Pump

cardiac putput

effectiveness

e. Monitor

b.

Circulation Status

c.

Vital Sign Status

status

kardiovaskuler
f. Monitor

status

pernafasan

yang

menandakan
Kriteria Hasil:

gagal

jantung

a. Tanda Vital dalam g. Monitor

abdomen

rentang

normal

sebagai

(Tekanan

darah,

penurunan perfusi

Nadi, respirasi)
b. Dapat
mentoleransi
aktivitas,

h. Monitor

ada kelelahan
c. Tidak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites
d. Tidak
ada
penurunan

cairan
perubahan

j. Monitor respon pasien

terhadap
pengobatan

istirahat

untuk

menghindari
kelelahan

fisiologis l. Monitor

b. Peningkatan

efek

k. Atur periode latihan

yang

otot jantung

tekanan

darah

dan

a. Respon

adanya

antiaritmia

kesadaran

berhubungan:

balance

i. Monitor
tidak

Faktor

indicator

toleransi

aktivitas pasien
m. Monitor

adanya

frekuensi

dyspneu,

fatigue,

hipertrofi

tekipneu

dan

peningkatan

ortopneu

c. Dilatasi,
atau

isi sekuncup

n. Anjurkan

untuk

menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
a. Monitor

TD,

nadi,

suhu, dan RR
b. Catat

adanya

fluktuasi

tekanan

darah
c. Monitor

VS

pasien

saat

berbaring,

duduk, atau berdiri

d. Auskultasi TD pada
kedua

lengan

dan

bandingkan
e. Monitor
RR,

TD,

nadi,

sebelum,

selama, dan setelah

aktivitas
f. Monitor kualitas dari
nadi
g. Monitor

adanya

pulsus paradoksus
h. Monitor

adanya

pulsus alterans
i. Monitor jumlah dan

irama jantung
j. Monitor

bunyi

jantung
k. Monitor

frekuensi

dan

irama

pernapasan
l. Monitor suara paru
m. Monitor

pola

pernapasan
abnormal
n. Monitor suhu, warna,
dan

kelembaban

kulit
o. Monitor

sianosis

perifer
p. Monitor

adanya

cushing

triad

(tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
q. Identifikasi
penyebab
2.

II

dari

Intoleransi aktifitas

perubahan vital sign

NIC :

Nurs

Definisi:

Energy Management

Ketidakcukupan

a. Observasi

energu
fisiologis
psikologis
meneruskan

secara
maupun
untuk
atau

adanya

pembatasan
dalam

klien

melakukan

aktivitas
b. Dorong anal

untuk

menyelesaikan

mengungkapkan

aktifitas yang diminta

perasaan

atau

aktifitas

sehari

hari.

terhadap

keterbatasan
c. Kaji adanya
yang

factor

menyebabkan

kelelahan
d. Monitor nutrisi

Batasan
karakteristik :

sumber

dan
energi

a. melaporkan secara

tangadekuat
adanya e. Monitor pasien akan

verbal
kelelahan

atau

kelemahan.
b. Respon
abnormal

adanya kelelahan fisik

dan

emosi

secara

berlebihan
dari tekanan darah f. Monitor
atau nadi terhadap

aktifitas
c. Perubahan

respon

kardivaskuler

terhadap aktivitas
EKG g. Monitor pola tidur dan

yang menunjukkan

lamanya

aritmia

atau

tidur/istirahat pasien

iskemia
d. Adanya

dyspneu

atau

Activity Therapy
a. Kolaborasikan

ketidaknyamanan
saat beraktivitas.

dengan

Tenaga

Rehabilitasi Medik
dalammerencanak

Faktor-factor

yang

berhubungan :
a. Tirah Baring atau
imobilisasi
b. Kelemahan
menyeluruh
c. Ketidakseimbanga

an progran terapi
yang tepat.
b. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas

yang

mampu dilakukan
c. Bantu
untuk

antara

oksigen

suplei
dengan

kebutuhan
d. Gaya hidup yang
dipertahankan.

memilih

aktivitas

konsisten
yangsesuai
dengan
kemampuan
psikologi

NOC :

dan

social
d. Bantu

a. Energy
conservation
b. Self Care : ADLs

untuk

mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber

Kriteria Hasil :
dalam

aktivitas

fisik

tanpa

disertai

peningkatan

tekanan

darah,

nadi

dan RR
Mampu
aktivitas

yang

diperlukan

Berpartisipasi

sehari

hari

(ADLs) secara mandiri

untuk

aktivitas

yang

diinginkan
e. Bantu

untuk

mendpatkan
bantuan

melakukan

fisik,

alat

aktivitas

seperti kursi roda,

krek
f. Bantu

untu

mengidentifikasi
aktivitas

yang

disukai
g. Bantu klien untuk
membuat
latihan

jadwal
diwaktu

luang
h. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi

kekurangan dalam
beraktivitas
i. Sediakan
penguatan
bagi

positif

yang

aktif

beraktivitas
j. Bantu
pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
k. Monitor
respon
fisik, emosi, social
dan spiritual

3.

III

Cemas

NIC :

Definisi

Nurs

: Perasaan Anxiety Reduction

gelisah yang tak jelas (penurunan

dari ketidaknyamanan kecemasan)
atau ketakutan yang
disertai

respon

autonom

(sumner

tidak

spesifik

atau

tidak

diketahui

oleh

individu);

perasaan

keprihatinan

bahaya.

pendekatan

yang

menenangkan
b. Nyatakan
jelas
terhadap

dengan
harapan
pelaku

pasien

disebabkan
antisipasi

a. Gunakan

dari
terhadap

Sinyal

ini

merupakan peringatan

c. Jelaskan

semua

prosedur

dan

yang

dirasakan

selama prosedur

apa

adanya ancaman yang

akan

datang

dan

memungkinkan
individu
untuk

memberikan
keamanan

untuk

mengambil

d. Temani pasien untuk

langkah
menyetujui

terhadap tindakan.

dan

mengurangi takut
e. Berikan

informasi

faktual

mengenai

diagnosis,

tindakan

prognosis
Batasan
karakteristik:
a. Gelisah
b. Insomnia
c. Resah
d. Ketakutan
e. Sedih
f. Fokus pada diri
g. Kekhawatiran
h. Cemas

f. Dorong

keluarga

untuk

menemani

anak
g. Lakukan back / neck
rub
h. Dengarkan

penuh perhatian
i. Identifikasi
j. Bantu

pasien

Faktor

yang

yang berhubungan:

kecemasan

pengetahuan
b. Hospitalisasi

tingkat

kecemasan
mengenal

a. Kurang

dengan

situasi

menimbulkan

k. Dorong pasien untuk

mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi

NOC :

l. Instruksikan

pasien

a. Anxiety control

menggunakan teknik

b. Coping

relaksasi
m. Barikan obat untuk

Kriteria Hasil :

mengurangi

a. Klien

kecemasan

mampu

mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas
b. Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan

menunjukkan

tehnik

untuk

mengontol cemas
c. Vital

sign

dalam

batas normal
d. Postur

tubuh,

ekspresi

wajah,

bahasa tubuh dan

tingkat

aktivitas

menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
4.

IV

Resiko injury

NIC :

Nurs

Definsi : Dalam risiko Environment

cedera sebagai hasil Management

dari interaksi kondisi (Manajemen
lingkungan

dengan lingkungan)

respon adaptif indifidu

dan
pertahanan.

sumber

a. Sediakan lingkungan
yang

aman

pasien
b. Identifikasi

untuk

Faktor resiko :

kebutuhan

Eksternal

keamanan

pasien,

sesuai

dengan

a. Mode

transpor

atau

cara

perpindahan
b. Manusia
atau
penyedia

(contoh : agen
nosokomial)
c. Pola

kognitif

pasien dan riwayat

faktor

psikomotor
d. Fisik (contoh

rancangan
struktur

dan

tempat tidur
e. Menyediakan
tempat

tidur

dan

atau
perlengkapan)
e. Nutrisi (contoh :
vitamin dan tipe
makanan)
f. Biologikal

ditempat

tingkat imunisasi

mudah

dijangkau pasien.
g. Membatasi
pengunjung
h. Memberikan
penerangan

yang

cukup
i. Menganjurkan
keluarga

yang

nyaman dan bersih

f. Menempatkan saklar
yang

masyarakat,

contoh

yang

perabotan)
d. Memasang side rail

lampu

arahan
bangunan

lingkungan
memindahkan

afektif,

dan

terdahulu

berbahaya (misalnya

kepegawaian

dalam

fungsi

dan

pasien
c. Menghindarkan

kesehatan

fisik

penyakit

pelayanan

kognitif,

kondisi

untuk

menemani pasien.
j. Mengontrol
lingkungan

dari

masyarakat,
mikroorganisme)
g. Kimia (polutan,
racun,
agen

obat,
farmasi,

alkohol,

kafein

nikotin,

bahan

barang-barang yang
dapat
membahayakan
l. Berikan penjelasan
pada

pasien

keluarga

pengawet,

dan
atau

pengunjung adanya

kosmetik,
celupan

kebisingan
k. Memindahkan

(zat

warna kain))

perubahan

status

kesehatan

dan

penyebab penyakit.
Internal
a. Psikolgik
(orientasi
afektif)
b. Mal nutrisi
c. Bentuk
darah
abnormal,
contoh:
leukositosis/
leukopenia,
perubahan
faktor
pembekuan,
trombositopeni,
sickle

cell,

thalassemia,
penurunan

Hb,

Imun-autoimum

tidak berfungsi.
d. Biokimia, fungsi
regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya
sensoris)
e. Disfugsi
gabungan
f. Disfungsi efektor
g. Hipoksia
jaringan
h. Perkembangan
usia

(fisiologik,

psikososial)
i. Fisik (contoh

kerusakan
kulit/tidak

utuh,

berhubungan
dengan
mobilitas)
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
a. Klien

terbebas

dari cedera
b. Klien
mampu
menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
c. Klien
mampu
menjelaskan

factor resiko dari

lingkungan/peril
aku personal
d. Mampumemodifi
kasi gaya hidup
untukmencegah
injury
e. Menggunakan
fasilitas
kesehatan yang
ada
f. Mampu
mengenali
perubahan
status kesehatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien

: Tn. M

No. Tempat Tidur : 204

Ruang/RS

: Lantai 2 Jantung / RSPAD

Hari/
Tanggal

No. Dx

Selasa
24/5/2016

1
1, 2, 3

Tindakan
Keperawatan &
Hasil
1. Melakukan
pengkajian
2. Mengukur TTV
Hasil :
TD : 150/97
Nadi :89
RR : 20
Suhu : 36
3. Mendengarkan
suara jantung
Hasil : S1,S2
reguler,ictus
cordis teraba
kuat
4. Memotivasi
klien untuk
melakukan
aktivitas yang
ringan
Hasil : klien
mengerti
5. Memberikan
makan siang
Hasil : Makan

Nama &
Paraf
Nurse

6.

Rabu
25/5/2026

1, 2, 3

1.

2.

1, 2, 3
3.

1
4.

Kamis
26/5/2016

1, 2, 3, 4

siang habis 1
porsi
Memberi obat
siang
Hasil :
ISDN 5 mg
Mengukur TTV
Hasil :
TD : 140/90
Nadi : 78
RR : 20
Suhu : 36
Mengganti
linen yang
kotor
Hasil : linen
bersih, klien
terasa nyaman
Memonitor
tempat
vemplon
Hasil : vemplon
plebitis tidak
ada, nyeri
tidak ada
Mencatat &
mengukur
intake dan
output
Hasil :
Intake : 400
Output : 200

1. Mengukur TTV
Hasil :
TD : 130/80
mmHg
Nadi : 88 x
/menit
RR : 16 x
/menit
Suhu : 36
2. Melakukan EKG
Hasil :

Nurse

Nurse

1
3.

1
4.

2, 4

5.

6.

EKG SR T
verted
II,III,AVF, ST
depresi di
V5.V6, QRS
Rate 80x/menit
Mengantarkan
pasien ke
ruang cath lab
Hasil :
Klien terlihat
pasrah dan
tawakal
Menjemput
pasien dari
ruang cath lab
Hasil :
kesadaran
composmentis,
akral hangat,
terpasang
ichiban di
arteri radialis
dextra,
perdarahan
tidak ada,
hematom tidak
ada, post PCI di
LAD 1 Stent
Memberikan
klien makan
siang
Hasil :
Makan siang
habis setengah
porsi dan
minum air
putih 100 cc
Menganjurkan
klien agar tidak
menggerakkan
tangan kanan
terlalu aktif
Hasil :

Jumat
27/5/2016

1, 2, 3, 4

Klien mengerti
1. Mengukur TTV
Hasil :
TD : 130/90
mmHg
Nadi : 80 x
/menit
RR : 16 x /
menit
Suhu : 36
2. Mengobservasi
perdarahan
dan hematom
di tangan
kanan
Hasil :
Perdarahan
dan hematom
tidak ada
3. Mengganti
balutan luka
dengan
handsaplast
Hasil :
Luka bersih,
nyeri tekan
tidak ada
4. Memberikan
penkes untuk
perawatan Post
PCI dirumah
Hasil :
a. Klien
mengerti
bahwa
tangan
kanan tidak
boleh
mengangkat
beban berat
selama 7
hari
b. Klien
mengerti

Nurse

harus
minum obat
secara
teratur

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien

: Tn. M

No. Tempat Tidur

: 204

Ruang/RS

: Lantai 2 Jantung / RSPAD

Hari/
Tanggal
Rabu
25/5/2016

No.
dx
1

Evaluasi hasil SOAP

S: Klien mengeluh nyeri dada berkurang
O:
1. Kesadaran composmentis
2. Akral hangat
3. Sianosis tidak ada
4. PDP adekuat
5. Hasil TTV :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36
Skala nyeri : 3-4
6. Intake dan output/24 jam
Hasil :
Intake 1250 cc
Output 950 cc

Paraf
Nurse

A : Penurunan curah jantung belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2

S : Klien mengatakan sudah dapat

beraktifitas ringan
O:
1. Kesadaran composmentis
2. Akral hangat
3. Sianosis tidak ada
4. PDP adekuat
5. Hasil TTV :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36
Skala nyeri : 3-4
6. Klien tidak terlihat sesak
7. Pernafasan vesikuler
8. Tidak ada wheezing, ronkhi
9. Klien terlihat bisa makan sendiri

Nurse

A : Klien sudah dapat toleransi dan aktifitas

ringan
P : Intervensi dilanjutkan
S:
1. Klien

mengatakan

Nurse

khawatir

tentang penyakitnya dan takut

bertambah berat
O:
1.
2.
3.
4.

Kesadaran compos mentis

Akral hangat
Tidak ada sianosis
TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 78 x/menit

P : 20 x/menit
S : 360C
5. Klien tidak terlihat gelisah
6. Klien tidak tampak tegang
A:

Masalah

keperawatan

cemas

teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
4

S:

Nurse
1. Klien

mengatakan

tangan

yang kanan terasa nyeri dan

takut

untuk

digerakkan

setelah dipasang ring

2. Klien mengatakan khawatir
tentang

penyakitnya

takut bertambah berat

O:
1. Kesadaran compos mentis
2. Akral hangat
3. Tidak ada sianosis

dan

4. TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 78 x/menit
P : 20 x/menit
S : 360C
5. Klien terlihat gelisah
6. Klien tampak tegang
A:

Masalah

keperawatan

resiko

cedera teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
Kamis
26/5/2016

S : klien mengatakan kadang-kadang nyeri

dada
O:
1. Kesadaran composmentis
2. Akral hangat
3. Sianosis tidak ada
4. PDP adekuat
5. Hasil TTV :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36
Skala nyeri : 2-3
6. Klien terlihat lebih tenang setelah
dilakukan PCI dipasang stent 1 di
LAD
7. Tampak luka post sheat
8. Terpasang ichiban di arteri radialis
dextra
9. Tidak ada hematom dan perdarahan

Nurse

A : Masalah penurunan curah jantung teratasi

sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2

S : klien mengatakan sudah bisa ke kamar

mandi dan tidak terasa nyeri dada dan

Nurse

sesak
O:
1.
2.
3.
4.
5.

Kesadaran composmentis
Akral hangat
Sianosis tidak ada
PDP adekuat
Hasil TTV :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36
Skala nyeri : 2-3
6. Pernapasan vesikuler
7. Ronkhi dan wheezing tidak ada
8. EKG lengkap :
SR QRS rate 80x/menit
T.Inverted II,III,AVF, ST depresi v5v6
A
:
Masalah
Intoleransi
aktifitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3

S:

Nurse

Klien mengatakan setelah cath takut

tidak bisa kembali seperti semula
beraktifitas
O:
7. Kesadaran compos mentis
8. Akral hangat
9. Tidak ada sianosis
10. TTV
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/menit

RR : 20x/menit
Suhu : 36
11. Klien tidak terlihat gelisah
12. Klien tidak tampak tegang
A:

Masalah

keperawatan

cemas

teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
S:

1. Klien

Nurse

mengatakan

tangan

yang kanan terasa nyeri dan

takut

untuk

digerakkan

setelah dipasang ring

O:
1. Kesadaran compos mentis
2. Tidak ada sianosis
3. TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 78 x/menit
P : 20 x/menit
S : 360C
4. Klien tidak terlihat gelisah
5. Klien tampak tenang
A:

Masalah

keperawatan

resiko

cedera teratasi
P: Intervensi dihentikan
Jumat
27/5/2016

S : klien mengatakan nyeri dada tidak ada

O:
1. Kesadaran composmentis
2. Akral hangat
3. Sianosis tidak ada
4. PDP adekuat
5. Hasil TTV :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit

Nurse

RR : 20x/menit
Suhu : 36
Skala nyeri : 0
6. Intake : 1100
Output : 900

A : Masalah penurunan curah jantung teratasi

P : Intervensi dihentikan
S : Klien mengatakan sudah dapat
beraktifitas

Nurse

O:

1.
2.
3.
4.
5.

Kesadaran composmentis
Akral hangat
Sianosis tidak ada
PDP adekuat
Hasil TTV :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36
Skala nyeri : 0

A
:
Masalah
Intoleransi
aktifitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen teratasi
P : Intervensi dihentikan
3

S : klien mengatakan mengerti tentang proses Nurse

penyakitnya
O:
1. Klien tampak tenang
2. Klien
tampak
menggerakkan tanggannya
A : Masalah Ansietas teratasi
P : Intervensi dihentikan

berhati-hati