DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT

(Untuk Dasar Perhitungan Manfaat Asuransi ASABRI)

Data Pokok :
Nama Lengkap
NRP/NIP
No. Kartu Tanda Peserta ASABRI
Pangkat/Golongan Terakhir
Gaji Pokok Terakhir
Tanggal Lahir
TMT Menjadi TNI/Polri/CPNS/PNS
No. Skep Pengangkatan Pertama
Kesatuan Terakhir
No. Skep Pensiun/Skep Pemberhentian *)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Riwayat Keluarga :
Status Perkawinan

: Kawin / Tidak kawin

Daftar Keluarga :
NO

NO

NAMA ISTRI/SUAMI

NAMA ANAK

KETERANGAN
TMT CERAI / TMT MD /
TMT NIKAH
TMT PENGALIHAN TUNJ.

TGL LAHIR

TGL LAHIR

PENDIDIKAN
TERAKHIR

RIWAYAT KEPANGKATAN
NO

PANGKAT /
TMT
GOLONGAN
Mengetahui :

TMT
LULUS

KETERANGAN
TMT
TMT
NIKAH
M.D

NO. SURAT NIKAH

TUNJANGAN
BERHAK TDK BERHAK

RIWAYAT KENAIKAN GAJI BERKALA (KGB) :

NO

Komandan/Ka Satker

(
)

PANGKAT
TMT
PANGKA
/
T/
GOLONG TMT
GOLONG
AN AN

...................,.....................
...........
Yang Bersangkutan

*) Pilih salah satu

Catatan : Bila ada pengalihan tunjangan,
surat pengalihan tunjangan dari

agar melampirkan
Satker

NO