Lampiran I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

Nomor : ………………………….
Formulir 1A : Laporan Kecelakaan Kerja

PT PLN (PERSERO)
UPT Hastinapura

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Nomor : 01/LKK/UPT.HP/2020

Dengan ini kami laporkan bahwa telah terjadi Kecelakaan sebagai berikut :

I. DATA KECELAKAAN
Lokasi kejadian Kecelakaan : Joint Box No 04 SKTT GI Madukara dan GI Dwarawati
Jalan Raya Lembah Hijau Kota Hastinapura
Tanggal kejadian Kecelakaan : 03 September 2020
Waktu kejadian Kecelakaan : 09.35 WIB
Perkiraan Penyebab terjadinya Kecelakaan : Korek api yang dinyalakan menyebabkan ledakan dengan
kobaran api yang begitu besar dan membakar tubuh Maman

Kondisi Korban : Luka Berat

II. DATA KORBAN

a. Korban -1
- Nama : Maman (27 Tahun)
- No. Identitas ( NIP / No. KTP ) : 33072017089300001
- Tempat / Tanggal Lahir : Hastinapura / 17 Agustus 1993
- Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan *)
- Status Ketenagakerjaan : Pegawai / Tenaga Alih Daya *)
- Kondisi Korban : Luka ringan / Luka berat / Meninggal *)

b. Korban -2
- Nama : …………………………………………………………………
- No. Identitas ( NIP / No. KTP ) : …………………………………………………………………
- Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………… / ……………………………
- Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan *)
- Status Ketenagakerjaan : Pegawai / Tenaga Alih Daya *)
- Kondisi Korban : Luka ringan / Luka berat / Meninggal *)

3 dst

III. INFORMASI TAMBAHAN (berisi informasi seputar terjadinya kecelakaan)

Maman memasuki manhole Joint Box No 04 . Karena suasana disekitar manhole cukup gelap,maka Maman bermaksud
menyalakan korek api sekedar untuk menerangi. Pada saat korek api dinyalakan terjadilah ledakan dengan kobaran api
yang begitu besar dan membakar tubuh Maman. Maman berteriak dan terkapar.

Demikian laporan Kecelakaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hastinapura, 03 September 2020

Bharata
( Pengawas Pekerjaan )

*) Coret yang tidak perlu

**) Ditanda tangani oleh Pengawas Pekerjaan / Direksi Pekerjaan