BAB I

PENDAHULUAN
Di Amerika cedera kepala merupakan penyebab kematian terbanyak usia 15 44
tahun dan merupakan penyebab kematian ketiga untuk keseluruhan. Di negara
berkembang seperti Indonesia, seiring dengan kemajuan teknologi dan
pembangunan frekuensinya cenderung makin meningkat. Cedera kepala berperan
pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma, mengingat bahwa
kepala merupakan bagian yang tersering dan rentan terlibat dalam suatu
kecelakaan.1
Pada kehidupan sehari hari cedera kepala adalah tantangan umum bagi
kalangan medis untuk menghadapinya, di mana tampaknya keberlangsungan
proses patofisiologis yang diungkapkan dengan segala terobosan investigasi
diagnosik medis mutakhir cenderung bukanlah sesuatu yang sederhana. Berbagai
istilah lama seperti kromosio dan kontusio kini sudah ditingalkan dan kalsifikasi
cedera kepala lebih mengarah dalam aplikasi penanganan klinis dalam mencapai
keberhasilan penanganan yang maksimal.1
Cedera pada kepala dapat melibatkan seluruh struktur lapisan, mulai dari
lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan, tulang tengkorak , durameter,
vaskuler otak, sampai jaringan otak sendiri. Baik berupa luka tertutup, maupun
trauma tembus. Dengan pemahaman landasan biomekanisme-patofisiologi
terperinci dari masing masing proses di atas, yang dihadapkan dengan prosedur
penanganan cepat dan akurat, diharapkan dapat menekan morbilitas dan
mortalitasnya.1

Jenis beban mekanik yang menimpa kepala sangat bervariasi dan rumit.
Pada garis besarnya dikelompokkan atas dua tipe yaitu beban statik dan beban
dinamik. Beban statik timbul perlahan lahan yang dalam hal ini tenaga tekanan
diterapkan pada kepala secara bertahap, hal ini bisa terjadi bila kepala mengalami
gencetan atau efek tekanan yang lambat dan berlangsung dalam periode waktu
yang lebih dari 200 mili detik. Dapat mengakibatkan terjadinya keretakan tulang,
fraktur multiple, atau kominutiva tengkorak atau dasar tulang tengkorak.Biasanya
koma atau defisit neurologik yang khas belum muncul, kecuali bila deformasi
tengkorak hebat sekali sehingga menimbulkan kompresi dan distorsi jaringan
otak, serta selanjutnya mengalami kerusakan yang fatal.1
Perdarahan intraserebral (ICH) terjadi ketika darah tiba-tiba menerobos ke
jaringan otak, menyebabkan kerusakan pada otak, yang dapat menimbulkan gejala
mirip dengan stroke. Perdarahan intraserebral Lobar terjadi pada lobus serebral
luar ganglia basal. Ganglia basal adalah struktur yang terletak di otak (bagian
terbesar dari otak) yang membantu dalam kontrol motor, gerakan mata, dan fungsi
kognitif.1
Gejala stroke-seperti biasanya muncul tiba-tiba selama ICH, menyebabkan
gejala-gejala

yang

seperti

sakit

kepala,

kelemahan,

kebingungan,

dan

kelumpuhan, terutama pada satu sisi tubuh. Penumpukan darah menempatkan

tekanan pada otak dan mengganggu pasokan oksigen. Hal ini dapat dengan cepat
menyebabkan kerusakan otak dan saraf. 1

Ini adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan perawatan segera.

ICH tidak biasa seperti stroke iskemik (bila pembuluh darah tersumbat oleh
bekuan), tetapi lebih serius. 1
Pengobatan umumnya melibatkan operasi untuk memperbaiki pembuluh
darah yang rusak. Tergantung pada lokasi perdarahan dan jumlah kerusakan,
pengobatan jangka panjang dapat mencakup fisik, ucapan, dan terapi okupasi.
Kebanyakan orang memiliki beberapa tingkat cacat tetap.1
Perdarahan

intracranial

merupakan

kasus

gawat

darurat

dalam

neuroimaging. CT scan dan MRI wajib dilakukan untuk mengetaHui munculnya

perdarahan pada kasus perdarahan inrakranial. perdarahan intracranial biasanya
muncul sebagai hyperdens pada CT-scan karena konsentrasi protein dan
kepadatan massa yang tinggi. namun kadang-kadang muncul sebagai lesi isodens
maupun hipodens. Perdarahan intracranial pada MRI sangat kompleks oleh karena
itu, membutuhkan pengetahuan tentang patofisiologi degradasi darah.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Cerebrum dan medulla spinalis diliputi oleh tiga membran, atau meningen:
duramater, arachnoideamater, dan piamater.2

Duramater encephali secara konvesional duramater terdiri dari dua lapisan;

lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Meninges adalah selubung jaringan
ikat non sarafi yang membungkus otak dan medulla spinalis yang berisi liquor
cerebrospinal dan berfungsi sebagai shock absorber. Meninges terdiri dari tiga
lapisan dari luar kedalam yaitu : duramater, arachnoidea dan piamater. Kedua
lapisan ini beriringan dan dipisahkan oleh sinus venosus. Lapisan meningeal
yang terkuat adalah duramater. Merupakan membrane fibrosa padat dan kuat
yang membungkus otak dan melanjutkan diri setelah melalui foramen magnum
sebagai duramater medulla spinalis. Duramater meliputi Falx cerebri, Tentorium
cerebelli, dan Falx cerebelli. Banyak arteri yang mendarahi duramater, yaitu
arteri carotis interna, arteri maxillaries, arteri pharyngea ascendens, arteri
occipitalis, dan arteri vertebralis. Dari sudut klinis, arteri meningea media
merupakan arteri yang paling sering ruptur karena cedera kepala. Vena-vena
meningea terletak di dalam lapisan endosteal duramater. Vena meningea media
mengikuti cabang-cabang arteria meningea media dan bermuara ke dalam plexus
venosus pterygoideus atau sinus sphenoparietalis. Vena-vena terletak lateral
terhadap arterinya.2
Arachnoideamater adalah suatu membran lembut yang tidak permeable
yang meliputi otak dan terletak diantara piamater disebelah dalam dan duramater
disebelah luar. Membran ini dipisahkan dari durmater oleh ruang potensial,
disebut spatium subdural, dan dari piamater oleh spatium subarachnoideum yang
terisi oleh cairan cerebrospinalis.2

Gambar 1: Penampang koronal bagian atas kepala memperlihatkan lapisan kulit kepala,
lapisan meningea.2

Piamater adalah membran vascular yang dengan erat membungkus otak,

membungkus gyrus-gyrus dan masuk ke dalam sulcus-sulcus yang terdalam.2
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis.
Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior dan membentuk
circulus willisi. Arteri carotis interna muncul dari sinus cavernosus pada sisi
medial processus clinoideus anterior. Kemudian arteri ini membelok ke belakang
menuju ke sulcus cerebri lateralis. Disini, arteri ini bercabang menjadi arteri
cerebri anterior dan arteri cerebri media.2
Arteri vertebralis, cabang dari arteri pertama A.Subclavia. Pada pinggir
bawah pons, arteri ini bergabung dengan arteri dari sisi lainnya membentuk arteri
basilaris.2
B. DEFINISI
Perdarahan intrakranial adalah istilah kolektif yang mencakup berbagai kondisi
yang berbeda ditandai dengan akumulasi ekstravaskuler darah dalam ruang
intrakranial yang berbeda.3

Perdarahan intrakranial adalah keadaan kegawat daruratan medis yang

ditandai dengan kerusakan neurologis awal ataupun kematian. muntah,
perubahan tingkat kesadaran, dan peningkatan tekanan darah pada pasien stroke
akut, dicurigai perdarahan intracranial.4
Cedera pada kepala dapat melibatkan seluruh struktur lapisan, mulai dari
lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan, tulang tengkorak ,
durameter, vaskuler otak, sampai jaringan otak sendiri. Baik berupa luka
tertutup, maupun trauma tembus. Dengan pemahaman landasan biomekanismepatofisiologi terperinci dari masing masing proses di atas, yang dihadapkan
dengan prosedur penanganan cepat dan akurat, diharapkan dapat menekan
morbilitas dan mortalitasnya.1
Jenis beban mekanik yang menimpa kepala sangat bervariasi dan rumit.
Pada garis besarnya dikelompokkan atas dua tipe yaitu beban statik dan beban
dinamik. Beban statik timbul perlahan-lahan yang dalam hal ini tenaga tekanan
diterapkan pada kepala secara bertahap, hal ini bisa terjadi bila kepala
mengalami gencetan atau efek tekanan yang lambat dan berlangsung dalam
periode waktu yang lebih dari 200 mili detik. Dapat mengakibatkan terjadinya
keretakan tulang, fraktur multiple, atau kominutiva tengkorak atau dasar tulang
tengkorak.Biasanya koma atau defisit neurologik yang khas belum muncul,
kecuali bila deformasi tengkorak hebat sekali sehingga menimbulkan kompresi
dan distorsi jaringan otak, serta selanjutnya mengalami kerusakan yang fatal.1
C. EPIDEMIOLOGI

Negara-negara di Asia memiliki insiden yang tinggi terhadap kejadian

perdarahan intraserebral dari daerah atau negara lain yang ada di dunia.5
D. ETIOLOGI

Hipertensi : peningkatan tekanan darah dapat menyebabkan arteri kecil pecah

di dalam otak.
Obat-obatan anti koagulan sperti coumadin, warfarin, dan heparin yang

digunakan untuk pengobatan stroke dan penyakitr jantung.

Arteri vena malformasi (avm)
Trauma kepala
Gangguan perdarahan
Tumor
Amyloid angiopati.
Perdarahan secara spontan4

E. PATOGENESIS
Perdarahan intraserebral nontraumatik yang paling sering mengakibatkan
kerusakan pembuluh darah adalah hipertensi (misalnya, hipertensi, eklampsia,
penyalahgunaan narkoba), tetapi juga mungkin karena disfungsi autoregulatory
karena aliran darah otak yang berlebihan (cedera reperfusi, transformasi
hemoragik, paparan dingin), pecahnya aneurysm atau arteriovenous malformation
(AVM), arteriopati (amiloid serebral angiopathy, Moyamoya), diubah hemostasis
(trombolisis, antikoagulan, perdarahan diatesis), hemoragik nekrosis (tumor,
infeksi), atau vena obstruksi outflow (trombosis vena serebral).5
Nonpenetrating dan trauma tembus kranial juga penyebab umum dari
perdarahan. Pasien yang mengalami trauma kepala tumpul dan kemudian
menerima warfarin atau clopidogrel dianggap berisiko untuk mengalami
perdarahan intrakranial traumatik. Menurut sebuah penelitian, pasien yang

menerima clopidogrel memiliki prevalensi lebih tinggi untuk terkena perdarahan

intrakranial traumatik dibandingkan dengan pasien yang menerima warfarin.
Perdarahan intrakranial traumatik yang tertunda jarang dan hanya terjadi pada
pasien yang menerima warfarin.5
Hipertensi kronis menghasilkan vaskulopati pembuluh darah kecil yang
ditandai dengan lipohyalinosis, nekrosis fibrinoid, dan pengembangan CharcotBouchard aneurisma, mempengaruhi penetrasi arteri seluruh otak meliputi
lenticulostriates, thalamoperforators, cabang paramedian dari arteri basilar, arteri
cerebellar superior, dan anterior arteri cerebellar inferior.5
F. KLASIFIKASI
Terdapat lima tipe perdarahan intrakranial yakni; perdarahan epidural, perdarahan
subdural, perdarahan subarachnoid, perdarahan intraserebral dan perdarahan
periventrikular-intraventrikular (PVH-IVH)6.
1. Perdarahan Epidural
a.

Definisi
Perdarahan ekstradural (EDH), juga dikenal sebagai hematoma epidural,
adalah kumpulan darah yang terbentuk antara permukaan dalam tengkorak
dan lapisan luar duramater. Umumnya terkait dengan riwayat trauma dan
terkait patah tulang tengkorak. Sumber perdarahan biasanya arteri
meningeal robek (paling sering, arteri meningeal media). EDH biasanya
bikonveks dalam bentuk dan dapat menyebabkan efek massa dengan
herniasi.7

Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arteriel akibat

adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan
arteri-arteri meningens ( a. Meningea media ). Fraktur tengkorak yang
menyertai dijumpai pada 8% - 95% kasus, sedangkan sisanya (9%)
disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur (terutama
pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara).
Hematom epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi.6
b. Epidemiologi
Biasanya perdarahan epidural terlihat pada pasien muda yang telah
menderita trauma kepala, biasanya dengan patah tulang tengkorak.7
c. Etiologi
Trauma adalah penyebab khas perdarahan epidural. Trauma tumpul yang
memberikan dampak ke kepala diantaranya adalah jatuh, atau kecelakaan
lainnya. Distosia, persalinan forceps, dan molding tengkorak yang
berlebihan melalui jalan lahir juga dapat menyebabkan perdarahan
epidural pada bayi baru lahir.8
Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi :
-Trauma kepala
-Sobekan a/v meningea mediana
-Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum
-Ruptur v.diplorica8
d. Patofisiologi
9

Perdarahan epidural terutama disebabkan oleh gangguan struktural dari

dural dan pembuluh darah pada cranial umumnya terkait dengan patah
tulang calvarial. Laserasi arteri meningeal media dan menyertai sinus
dural adalah etiologi yang paling umum. Sejumlah kecil epidural
hematoma telah dilaporkan dengan tidak adanya trauma. Etiologinya
termasuk infeksi pada tulang tengkorak, malformasi pembuluh darah dari
duramater, dan metastasis ke tengkorak. Perdarahan epidural spontan juga
dapat berkembang pada pasien dengan koagulopati berhubungan dengan
masalah medis lain (penyakit hati misalnya, stadium akhir, alkoholisme
kronis, penyakit lainnya yang berHubungan dengan disfungsi trombosit).8
e. Gambaran Klinis
Tidak seperti perdarahan subdural, perdarahan epidural biasanya dipicu
oleh trauma kepala yang jelas. Sebuah tanda khas dari pasien ini adalah
adanya cedera kepala (baik selama olahraga, atau akibat dari kecelakaan
kendaraan bermotor) yang mungkin tidak kehilangan kesadaran secara
sementara. Setelah cedera pasien dapat sadar kembali seperti sedia kala
(lucid interval), tetapi biasanya mengalami sakit kepala yang parah.
Secara bertahap setelah beberapa jam berikutnya mereka akan kehilangan
kesadaran. Perdarahan epidural terus berkembang sampai menimbulkan
peningkatan tekanan intracranial dan mungkin herniasi.7,8
Pupil pada sisi perdarahan pertama-tama sempit, tetapi kemudian
menjadi lebar dan tidak bereaksi terhadap penyinaran cahaya. Inilah tanda

10

bahwa herniasi tentoral menjadi nyata. Pada tahap kesadaran sebelum

stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan fokal.9
1. Interval lusid (interval bebas)
Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interval lucid yang diikuti
dengan perkembangan yang merugikan pada kesadaran dan hemisphere
contralateral. Lebih dari 50% pasien tidak ditemukan adanya interval
lucid, dan ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera.7
Sakit kepala yang sangat sakit biasa terjadi, karena terbukanya jalan
dura dari bagian dalam cranium, dan biasanya progresif bila terdapat
interval lucid.7
Interval lusid dapat terjadi pada kerusakan parenkimal yang minimal.
Interval ini menggambarkan ketidak sadaran yang menendakan adanya
herniasi transtentorial. Interval lucid yang pendek mungkin adanya
perdarahan yang dimungkinkan berasal dari arteri.7
2. Hemiparesis
Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis, tergantung dari efek
pembesaran massa pada daerah corticispinal. Ipsilateral hemiparesis
sampai penjendalan dapat juga menyebabkan tekanan pada serebral
kontralateral peduncle pada permukaan tentorial.5
3. Anisokor pupil

11

Yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan

mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif
akan menjadi negatif.8
f. Gambaran Radiologi

CT-scan tanpa kontras

Pada hampir setiap kasus perdarahan epidural terlihat pada CT-scan
kepala. Memberikan gambaran hematoma berbentuk bikonveks atau
menyerupai lensa cembung sering terletak di area temporal atau
temporoparietal, gambaran lain yang dapat ditemukan yaitu
pergeseran garis tengah.8

Gambar 2.

MRI

MRI dapat

Tampak lesi hiperdens didaerah parietal dan sebagian occipital,

membentuk gambaran bikonveks memberikan kesan perdarahan
epidural dan lesi hiperdens pada fisura interhemisfer memberikan
7
kesan
perdarahan subdural
jelas
menunjukkan
pergeseran duramater yang muncul

sebagai garis hypointense pada T1 dan T2 urutan yang membantu

dalam membedakannya dari hematoma subdural. Akut EDH muncul
isointense pada T1 dan menunjukkan intensitas variabel dari hipo ke
hyperintense pada urutan T2 . EDH subakut awal muncul hypointense
pada T2 saat akhir subakut dan EDH kronis hyperintense pada kedua
T1 dan T2.8

12

Gambar 3.

MRI epidural hematoma tampak lesi hiperintens di daerah

temporal kanan22

Angiografi
Hal ini dapat digunakan untuk mengevaluasi penyebab nontraumatic
dari EDH (yaitu AVM). Angiography jarang menunjukkan laserasi
arteri meningeal media.7

g.

Diagnosis Banding

Hematoma subdural
Terjadi akibat pengumpulan darah diantara duramater dan arachnoid.
Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan
ekstraaksial yang hiperdense berbentuk bulan sabit.7,10

Gambar 4. Perdarahan subdural14

Meningioma
Terdapat gambaran hyperdense dan biasanya tidak disebabkan oleh
fraktur (misalnya parafalcine).7

13

Gambar 5. Gambaran MRI menunjukan kesan meningioma.7

h. Pengobatan
Terdapat dua pilihan pengobatan untuk pasien tersebut adalah (1) segera
intervensi bedah dan (2) awal, konservatif, pengamatan klinis dekat
dengan kemungkinan evakuasi tertunda. Perlu dimonitori secara ketat
pasien EDH dengan cenderung peningkatan volume yang cepat maka
perlu dilakukan tindakan konservatif segera.8
i. Prognosis
Bahkan dengan hematoma yang relatif besar, prognosisnya dapat baik,
asalkan gumpalan tersebut dievakuasi segera. Sebuah hematoma kecil
tanpa efek massa atau tanda swirl dapat diobati secara konservatif,
kadang-kadang menyebabkan kalsifikasi dari duramater.8
2. Perdarahan Subdural
a. Definisi
Sebuah hematoma subdural (SDH) adalah kumpulan darah di bawah
lapisan dalam dari duramater dan diluar otak dan membran arachnoid.
Subdural hematoma adalah jenis yang paling umum dari trauma lesi
massa intrakranial.11

14

b. Etiologi
Penyebab hematoma subdural akut meliputi berikut ini:
Trauma kepala
Penggunaan obat-obatan anti koagulan
Perdarahan intrakranial nontraumatic karena aneurisma otak,
malformasi arteri, atau tumor (meningioma atau metastasis dural.
Pascaoperasi (kraniotomi, CSF shunting)
Hipotensi intrakranial (misalnya, setelah pungsi lumbal, kebocoran
cairan LCS, shunt lumboperitoneal, anestesi epidural spinal.
10
Penyebab
Spontan
atau tidaksubdural
diketahui
(jarang)
hematoma
kronis
meliputi
berikut ini:

Trauma kepala (mungkin relatif ringan, misalnya, pada orang yang

lebih tua dengan atrofi serebral).

Hematoma subdural akut, dengan atau tanpa intervensi bedah

Spontan atau idiopatik10

Faktor risiko hematoma subdural kronis meliputi berikut ini:

Alkoholisme kronis

Epilepsi

Koagulopati

Kista arachnoid

Terapi antikoagulan (termasuk aspirin)

Penyakit kardiovaskular (misalnya, hipertensi, arteriosclerosis)

Trombositopenia
15

Diabetes mellitus11

Pada pasien yang lebih muda, alkoholisme, trombositopenia, gangguan

koagulasi, dan terapi antikoagulan oral yang telah ditemukan untuk
menjadi lebih umum. Kista arachnoid lebih sering dikaitkan dengan
hematoma subdural kronis pada pasien yang lebih muda dari 40 taHun.
Pada pasien yang lebih tua, penyakit jantung dan hipertensi arteri yang
ditemukan lebih umum. Dalam sebuah penelitian, 16% pasien dengan
hematoma subdural kronis dikarenakan di terapi aspirin. Dehidrasi utama
adalah kondisi kurang umum terkait dan ditemukan secara bersamaan
hanya 2% dari pasien.11
c. Patofisiologi
Perdarahan terjadi diantara duramater dan araknoidea. Perdarahan dapat
berasal dari ruptur dari bridging vein, rupture granulasio pacchioni,
perluasan perdarahan dari fossa piamater, dan juga bisa dari perdarahan
kontusio serebri.12
Vena cortical menuju dura atau sinus dural pecah dan mengalami
memar atau laserasi, adalah lokasi umum terjadinya perdarahan. Hal ini
sangat berhubungan dengan comtusio serebral dan oedem otak. CT Scan
menunjukkan effect massa dan pergeseran garis tengah dalam exsess dari
ketebalan hematom yamg berhubungan dengan trauma otak.12
d. Gambaran Klinis

Sakit kepala

16

Kebingungan

Perubahan perilaku

Pusing

Mual dan muntah

Lesu atau mengantuk berlebihan

Kelemahan

Apatis

Kejang11,13

e. Gambaran Radiologis
- CT-Scan

Hiperakut
Dalam kebanyakan kasus pasien tidak dicitrakan dalam fase
hiperakut (jam pertama atau lebih), tetapi pada kesempatan ketika
hal ini dilakukan maka tampil relatif isodense ke korteks yang
berdekatan, dengan penampilan berputar-putar karena campuran
bekuan, serum dan darah tidak membeku dan berkelanjutan.
sering ada derajat pembengkakan otak yang mendasari (terutama
pada pasien muda di mana trauma kepala sering lebih parah) yang
menonjolkan efek massa yang diciptakan oleh koleksi.14

17

Akut
Penampilan klasik dari hematoma subdural akut adalah homogen
hyperdense ekstra-aksial berbentuk bulan sabit yang menyebar
difus.14

Gambar 6. Perdarahan subdural akut14

Subakut
Kepadatan akan turun ke HU 30 dan menjadi isodense ke korteks
yang berdekatan, membuat identifikasi menjadi rumit. Tanda
utama untuk identifikasi memvisualisasikan sebuah jumlah tandatanda tidak langsung, termasuk :
LCS yang mengisi sulcus tidak mencapai tengkorak tetapi keluar
ke subdural yang berefek tampak seperti gambaran massa,
penipisan sulcus (distorsi), pergeseran garis tengah dan, penebalan
korteks terlihat jelas14.

18

Gambar 7. Daerah abu-abu merupakan perdarahan subakut, sedangkan daerah

putih mewakili perdarahan akut.11

Kronis
Akhirnya, subdural menjadi hipodens dan HU dapat mencapai 0
dan akan tampak isodense LCS.12

Gambar 8. Non - kontras aksial CT scan menunjukkan berbentuk bulan sabit, kronis
CSF - isodense meninggalkan hematoma subdural (panah). Ada
penipisan ringan ventrikel lateral kiri.16

- MRI
Penampilan hematoma bervariasi pada keadaan hemoglobin yang
bervariasi dengan usia hematoma. Urutan standar yang paling sensitif
adalah FLAIR .
19

Hiperakut
T1

: isointense ke arah abu-abu

T2

: iso ke hyperintense

FLAIR

: LCS hyperintense

Akut
T1

: iso hypointense menjadi abu-abu

T2

: hypointense menjadi abu-abu

FLAIR

: hyperintense ke CSF4

Gambar 9. Perdarahan subdural akut pada MRI.14

Subakut
Dapat muncul bikonveks berbentuk pada bidang koronal bukan
berbentuk sabit yang merupakan ciri khas di potongan aksial.
T1 : biasanya hyperintense karena adanya methaemoglobin
T2 : penampilan variabel biasanya hyperintense
FLAIR : hyperintense4

20

Gambar 10 Aksial T1 dan T2 magnetic resonance imaging menunjukkan bilateral

hematoma subdural subakut dengan intensitas sinyal meningkat. Area
intensitas menengah merupakan perdarahan subakut.11

Kronis
T1 : Jika hanya hematoma akan tampak isointense untuk LCS,
dapat muncul hyperintense untuk LCS jika ada rebleed atau
infeksi.
T2 : Jika hanya hematoma akan tampak isointense untuk LCS,
jika ada rebleed hematoma akan menunjukkan appeaers
hypointense
FLAIR : hyperintense pada LCS4

Gambar 11. Aksial FLAIR MR menunjukkan hematoma subdural kronis dengan

gambaran hyperintense ( panah).11

f. Pengobatan
Seperti halnya pasien trauma, resusitasi dimulai dengan ABC (jalan
napas, pernapasan, sirkulasi). Semua pasien dengan Glasgow Coma Scale
(GCS) skor kurang dari 8 harus diintubasi untuk perlindungan jalan

21

napas. Pada pasien yang tidak memiliki efek massa yang signifikan pada
studi pencitraan dan tidak ada gejala atau tanda-tanda neurologis kecuali
sakit kepala ringan, hematoma subdural kronis telah diamati dengan scan
berkelanjutan. Meskipun resolusi hematoma telah dilaporkan, itu tidak
dapat dipercaya diprediksi, dan tidak ada terapi medis yang telah terbukti
efektif dalam mempercepat resolusi hematoma subdural akut atau kronis.
Bedah untuk dekompresi telah dianjurkan jika hematoma subdural akut
dikaitkan dengan pergeseran garis tengah lebih besar dari atau sama
dengan 5 mm. Operasi juga telah direkomendasikan untuk hematoma
subdural akut melebihi ketebalan 1 cm. Indikasi ini telah dimasukkan ke
dalam Pedoman Pengelolaan Bedah Akut Subdural hematoma yang
diusulkan oleh perusahaan Brain Trauma Foundation dan Kongres Ahli
Bedah Neurologi, dirilis pada tahun 2006.11
g. Prognosis
Meskipun hematoma subdural sering dianggap sebagai entitas yang relatif
jinak perlu dicatat bahwa angka kematian pada hematoma subdural akut
yang membutuhkan pembedahan sangat tinggi (50-90%), terutama pada
pasien yang menderima antikoagulan, dan hanya 20% pulih sepenuhnya.13
h. Komplikasi
Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa :
1. Hemiparese/hemiplegia.
2. Disfasia/afasia

22

3. Epilepsi
4. Hidrosepalus
5. Subdural empiema14
Sedangkan outcome untuk subdural hematom adalah :
1. Mortalitas pada subdural hematom akut sekitar 75%-85%
2. Pada subdural hematom kronis :
- Sembuh tanpa gangguan neurologi sekitar 50%-80%.
- Sembuh dengan gangguan neurologi sekitar 20%-50%.14
3. Perdarahan Subarachnoid
a. Definisi
Perdarahan subarachnoid (SAH) adalah salah satu jenis perdarahan
intrakranial ekstra-aksial dan menunjukkan adanya darah dalam ruang
subarachnoid.15,16
Perdarahan subarachnoid merupakan penemuan yang sering pada
trauma kepala akibat dari yang paling sering adalah robeknya pembuluh
darah leptomeningeal pada vertex di mana terjadi pergerakan otak yang
besar sebagai dampak, atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya
pembuluh darah serebral mayor. Pasien yang mampu bertahan dari
pendarahan subarachoid kadang mengalami adhesi anachnoid, obstruksi
aliran cairan serebrospinal dan hidrosephalus. Cedera intrakarnial yang
lain kadang juga dapat terjadi.16
Perdarahan subarachnoid, dapat diidentifikasi pada CT-scan
sebagai jaringan dengan densitas tinggi (40 90 Hu). LCS mengisi di
23

interhemisfer atau fisura Silvii, sulcus serebral atau sisterna basalis. Jika
pendarahan subarachnoid luas maka bentuk arah infundibulum atau
cabang arteri karotis pada sisterna nampak sebagai filing deffect pada
darah intrasisternal yang hiperdens. Meskipun pemeriksaan CT-scan
sangat akurat untuk mendeteksi pendarahan subarachnoid yang baru
untuk mengetahui adanya darah di subarachnoid di interhemisfer
falxserebri yang relatif memiliki densitas dan sulit dideteksi. Pendarahan
subarachnoid biasanya meluas sampai pada

sulcus paramedian,

mengakibatkan penampakan densitas dan irreguler, setelah beberapa hari

pemeriksaan CT Scan biasanya menunjukkan pembersihan darah
subarachnoid disekitar falxcerebri, sebaliknya pendarahan subdural
interhemisfer secara tipikal terlihat sebagai bentuk baji, tepi halus, zona
densitas tinggi.16
b. Etiologi
Perdarahan subarachnoid adalah perdarahan antara arachnoidmater dan
piamater. Secara umum, trauma kepala adalah penyebab paling umum,
tetapi perdarahan subarachnoid akibat tarauma biasanya dianggap sebagai
gangguan yang terpisah. Perdarahan subarachnoid spontan (primer)
biasanya akibat dari pecahnya aneurisma. Sebuah bawaan intrakranial
saccular atau berry aneurisma merupakan penyebab pada 85 % pasien.
Perdarahan dapat berhenti secara spontan. Aneurisma perdarahan dapat
terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi dari usia 40-65.

24

Penyebab kurang umum adalah aneurisma mikotik, malformasi arteri, dan

gangguan perdarahan.17
c. Patofisiologi
Darah di ruang subarachnoid menyebabkan meningitis kimia yang umum
meningkatkan tekanan intrakranial pada beberapa hari atau beberapa
minggu. Vasospasme sekunder dapat menyebabkan iskemia otak fokal;
sekitar 25% dari pasien mengembangkan tanda-tanda Transient Ischemic
Attack (TIA) atau stroke iskemik. Edema otak maksimal dan risiko
vasospasme dan infark berikutnya merupakan hal terlama antara 72 jam
dan 10 hari. Hidrosefalus akut sekunder juga umum. Suatu perdarahan
ulang kadang-kadang terjadi, paling sering dalam waktu sekitar 7 hari.17
d. Gejala Klinis
Gejala utama adalah sakit kepala parah yang dimulai secara tiba-tiba
(sering disebut tension headache). Hal ini sering lebih sakit pada bagian
dekat belakang kepala. Banyak orang sering menggambarkannya sebagai
"sakit kepala terburuk yang pernah ada" dan tidak seperti jenis lain dari
sakit kepala.
Gejala lain :
Penurunan kesadaran dan gelisah
Ketidaknyamanan mata dengan cahaya terang ( fotofobia )
Perubahan mood dan tingkah laku, termasuk kebingungan dan mudah
tersinggung

25

 Nyeri otot ( terutama nyeri leher dan nyeri bahu)

Mual dan muntah
Mati rasa di bagian tubuh tertentu
Leher kaku
Masalah penglihatan; termasuk penglihatan ganda, bintik-bintik buta,
atau kehilangan penglihatan sementara di satu mata.16
e. Gambaran Radiologis
- CT-Scan
Sensitivitas pada CT-scan sangat dipengaruhi oleh adanya jumlah
darah subarachnoid dan waktu terjadinya perdarahan. Diagnosis
dicurigai ketika terlihat hyperattenuating terlihat mengisi ruang
subarachnoid. Paling jelas terlihat di sekitar sirkulus Willisi, karena
sebagian besar aneurisma berry terjadi di wilayah ini (65%), atau
dalam fisura Sylvian (30%). Sejumlah kecil darah kadang-kadang
dapat dilihat di fossa interpeduncular, muncul sebagai segitiga
hyperdense kecil, atau dalam ujung oksipital dari ventrikel lateral.15

26

Gambar 12. Terdapat bamyak darah di celah Sylvian (panah biru) dan fisura
interhemispher (panah merah).11

- MRI
MRI sensitif terhadap perdarahan subarachnoid dan mampu
memvisualisasikan dengan baik dalam 12 jam pertama, biasanya
tampak hyperintensity dalam ruang subarachnoid atau FLAIR4.

Gambar 13. FLAIR-MRI menunjukkan hyperintense frontal bilateral dan pada sulcus
parietal (panah), konsisten dengan perdarahan subarachnoid akut.
Kelainan MRI lebih mencolok dan lebih luas daripada yang ditunjukkan
oleh CT.17

- DSA: Angiografi

27

Digital pengurangan kateter angiography merupakan Gold Standard

untuk diagnosis dan karakterisasi kelainan pembuluh darah dan di
banyak pusat, bahkan jika lesi penyebab diidentifikasi pada MRA atau
CTA dan diperkirakan membutuhkan manajemen bedah, studi kateter
dilakukan. Manfaat dari DSA adalah dua kali lipat : resolusi spasial
yang lebih tinggi , lebih mampu untuk menggambarkan pembuluh
darah kecil dan ciri morfologi vaskular (misalnya aneurisma leher dan
penggabungan pembuluh yang berdekatan). resolusi temporal: kontras
dapat dilihat untuk masuk dan keluar dari malformasi vaskular,
memberikan informasi penting dalam hal (misalnya malformasi
arteriovenosa (AVM) atau fistula arteriovenosa dural (DAVF)). Selain
itu, tergantung pada penyebabnya, terapi endovaskular (misalnya
aneurisma melingkar) mungkin tepat.15
f. Pengobatan
Terjadinya vasospasme terkait (terjadi pada sebanyak 50 % pasien dengan
SAH) dapat dicapai secara medis dengan kalcium channel blocker. dapat
diindikasikan untuk operasi pengangkatan. Kliping bedah awal digunakan
untuk mencegah perdarahan ulang. Manajemen endovascular juga
sekarang banyak digunakan.12
g. Prognosis
Sekitar 35% dari pasien meninggal terutama setelah mengalami
aneurisma dan perdarahan subarachnoid; 15% lain meninggal dalam

28

beberapa minggu karena pecah berulang. Setelah 6 bulan, pecah kedua

terjadi pada tingkat sekitar 3% tiap tahun. Secara umum, prognosis buruk
pada aneurisma, baik pada malformasi arteri, dan saat angiografi
pembuluh darah tidak dapat mendeteksi lesi, mungkin karena sumber
perdarahan kecil dan telah tertutupi.17
4. Perdarahan Intraventrikuler
a. Definisi
Perdarahan intraventrikular (IVH) hanya menunjukkan adanya darah
dalam sistem ventrikel otak, dan bertanggung jawab untuk morbiditas
yang signifikan karena perkembangan hidrosefalus obstruktif pada banyak
pasien. Hal ini dapat dibagi menjadi, perdarahan primer atau sekunder.
perdarahan primer lebih sering terjadi daripada sekunder:
Primer

: Temuan yang dominan adalah terdapat darah dalam ventrikel,

dengan sedikit jika ada darah pada parenkim.

Sekunder: Komponen extraventrikular tampak jelas (misalnya parenkim
atau subarachnoid) dengan ekstensi sekunder ke dalam
ventrikel.8
Pada orang dewasa perdarahan intraventrikular sekunder biasanya
akibat dari perdarahan intraserebral (biasanya perdarahan ganglia basal
akibat hipertensi) atau perdarahan subarachnoid dengan refluk ventrikel 6.
Perdarahan intraventrikular merupakan entitas yang berbeda dalam
pediatri dan dianggap terpisah ; dibandingkan perdarahan intraventrikular
pada bayi baru lahir.13
29

b. Gejala Klinis
Gejala klinis perdarahan intraventrikular (terlepas dari penyebab) adalah
mirip dengan perdarahan subarachnoid. Pasien tiba-tiba mengalami sakit
kepala berat. Tanda-tanda meningismus juga hadir (yaitu fotofobia, mual
dan muntah, dan leher kaku). Pendarahan yang lebih besar dapat
mengakibatkan hilangnya kesadaran, kejang, dan kompresi batang otak
dengan kompensasi kardiorespirasi.18,19
c. Gambaran Radiologis
-

CT-Scan
Sebaliknya CT non kontras merupakan andalan evaluasi akut pasien
dengan onset sakit kepala mendadak atau gejala stroke seperti; Darah
di ventrikel tampak seprti hyperdense, lebih berat dari LCS, lebih jelas
dilihat pada bagian oksipital. Akut, jika volume darah yang signifikan
dapat mengisi ventrikel, dan membentuk bekuan.18

Gambar 14. CT scan non kontras menunjukkan AVM kalsifikasi dan bergumpal di
IVH , tampak hyperdense.26

MRI
30

MRI lebih sensitif dibandingkan CT untuk jumlah darah yang sangat

kecil, terutama di fossa posterior, di mana CT-scan dapat terkecoh oleh
artefak.8
Kedua FLAIR dan SWI yang baru (terutama pada 3T) yang
sensitif terhadap jumlah kecil darah. Terutama, akan menunjukkan
sejumlah kecil kumpulan

darah di oksipital, dan mengakibatkan

kerentanan yang disebabkan hilangnya perhubungan.

Pada FLAIR intensitas sinyal akan bervariasi tergantung pada
waktu scan. Dalam waktu 48 jam darah akan muncul sebagai hiperintens untuk LCS yang berdekatan. Kemudian arah lebih bervariasi
dan bisa sulit untuk membedakan dari aliran artefak (terutama di
ventrikel ketiga dan keempat) kecuali urutan lainnya juga digunakan.18

Gambar-15: Terdapat gambaran hyperintense pada IVH dan mudah dilihat pada T1.5

d. Pengobatan dan Prognosis

Pengobatan utama perdarahan intraventrikular dapat dibagi menjadi dua :
pengobatan kausatif untuk perdarahan (misalnya aneurisma, AVM) dan

31

pengobatan

hidrosefalus

obstruktif.

Kemudian

hanya

mungkin

memerlukan pemantauan klinis yang ketat untuk menilai ukuran ventrikel,

atau mungkin memerlukan pemasangan saluran ventrikel. Sejumlah pasien
perlu dilakukan pemasangan VP shint untuk mengalirkan LCS.9
5. Perdarahan Intraserebral
a. Definisi
Biasanya terjadi karena cedera kepala berat, cirri khasnya adalah
hilangnya kesadaran dan nyeri kepala setelah sadar kembali. perdarahan
intraserebral biasanya disebabkan oleh trauma terhadap pembuluh darah,
timbul hematoma intraparenkim dalam waktu 30 menit 6 jam setelah
terjadinya trauma. hematoma timbul pada daerah kontralateral trauma.3
b. Etiologi
Penyebab paling umum dari perdarahan intraserebral adalah tekanan darah
tinggi (hipertensi). Penyebab kurang umum dari perdarahan intraserebral
termasuk trauma, infeksi, tumor, kekurangan pembekuan darah, dan
kelainan pada pembuluh darah (misalnya malformasi arteri).3
c. Gejala Klinis
Gejala biasanya datang tiba-tiba dan dapat bervariasi tergantung pada
lokasi perdarahan . Gejala umum termasuk :
- Sakit kepala, mual , dan muntah.
- Letargi atau kebingungan.

32

Kelemahan mendadak atau mati rasa pada wajah , lengan atau kaki ,
biasanya pada satu sisi.
- Penurunan kesadaran.
- Kejang7

d. Gambaran Radiologis
- CT-Scan
CT-Scan adalah X-ray noninvasif untuk meninjau struktur anatomi di
dalam otak untuk melihat apakah ada darah di otak. Sebuah teknologi
baru yang disebut CT angiografi melibatkan injeksi kontras ke dalam
aliran darah untuk melihat arteri otak.6

Gambar-16: Gambaran CT-Scan menunjukan kesan perdarahan intraserebral dan

perdarahan subdural.3

- MRI
MRI adalah tes non-invasif, yang menggunakan lapangan dan
frekuensi gelombang radio magnetik untuk memberikan tampilan
rinci dari jaringan lunak otak Anda. Sebuah MRA (Magnetic

33

Resonance Angiogram) adalah studi non-invasif yang sama, kecuali

angiogram, yang berarti meneliti pembuluh darah serta struktur otak.6

Gambar-17: hipertensi intraserebral hematoma MRI.3

e. Penatalaksanaan
Setelah penyebab dan lokasi perdarahan diketaHui, perawatan medis atau
bedah dilakukan untuk menghentikan pendarahan, menghilangkan bekuan,
dan menurunkan tekanan pada otak. Jika dibiarkan sendiri otak akhirnya
akan menyerap gumpalan dalam beberapa minggu-namun kerusakan pada
otak yang disebabkan oleh ICP dan darah racun mungkin ireversibel.
Umumnya, pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) dan defisit
minimal diperlakukan secara medis. Pasien dengan perdarahan cerebellar
(> 3 cm3) yang memburuk atau yang memiliki kompresi batang otak dan
hidrosefalus diperlukan pembedahan untuk menghilangkan hematoma
sesegera mungkin. Pasien dengan perdarahan lobar besar (50 cm 3) yang
memburuk biasanya menjalani operasi pengangkatan hematoma.6

34

BAB III
KESIMPULAN

Perdarahan intrakranial adalah perdarahan yang terjadi di dalam tulang

tengkorak. perdarahan bisa terjadi didalam otak maupun disekelilingnya.10
Perdarahan Epidural adalah perdarahan yang terjadi diantara tulang tengkorak dan
lapisan duramater. Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi antara
duramater dan arachnoid.23
Perdarahan subarachnoid adalah perdarahan yang terjadi di rongga
subarachnoid. Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi di dalam
otak. sedangkan perdarahan intraventrikular adalah perdarahan yang terjadi

35

didalam ventrikel. Penyebab perdarahan intracranial bisa karena cedera kepala

maupun kelainan pada pembuluh darah.24
Ini adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan perawatan segera. ICH tidak
biasa seperti stroke iskemik (bila pembuluh darah tersumbat oleh bekuan), tetapi
lebih serius. 1
Pengobatan umumnya melibatkan operasi untuk memperbaiki pembuluh
darah yang rusak. Tergantung pada lokasi perdarahan dan jumlah kerusakan,
pengobatan jangka panjang dapat mencakup fisik, ucapan, dan terapi okupasi.
Kebanyakan orang memiliki beberapa tingkat cacat tetap.18
Perdarahan

intracranial

merupakan

kasus

gawat

darurat

dalam

neuroimaging. CT scan dan MRI wajib merupakan media diagnostik untuk

mengetahui munculnya perdarahan pada kasus perdarahan inrakranial. Perdarahan
intracranial biasanya muncul sebagai hyperdens pada CT-scan karena konsentrasi
protein dan kepadatan massa yang tinggi. Namun kadang-kadang muncul sebagai
lesi isodens maupun hipodens. Perdarahan intracranial pada MRI sangat kompleks
oleh karena itu, membutuhkan pengetahuan tentang patofisiologi degradasi
darah.21

36

DAFTAR PUSTAKA
1. Pietrangelo ann. Intraserebral Hemorrhage. 2012. www.healthline.com
diakses pada 19 juni 2016
2. Snell RS, Sugiharto L. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta; EGC.
2011.
3. Frank G, Goel A. Intracranial Haemorrhage. http://radiopedia.org/ diakses
pada 19 juni 2016
4. Ghazali R. Radiologi Diagnostik, Cetakan II. Yogyakarta Pustaka Cendikia.
2008
5. Joseph PB, Harold PA, et.all. Guidelines for the Management of Spontaneous
Intraserebral
Hemorrhage.
AHA
Scientific
Statement.
https://stroke.ahajournals.org diakses pada 19 juni 2016
6. Liebeskind
DS.
Lutsep,
HL.
Intracranial
https://emedicine.medscape.com/ diakses pada 19 juni 2016

Hemorrhage.

7. David A lisle. Imaging for Student. Second edition. New york: Oxford
University press inc. 2005

37

8. Zuccarello Mario. Intraserebral Hemorrhage. Mayfield Clinic and Spine

Institute. https://mayfieldclinic.com. Diakses pada 20 juni 2016
9. Rasad Sjahriar, Radiologi Diagnostik. Edisi II. Jakarta FKUI. 2010
10. Frank G, Goel A. Extradural Haemorrhage. http://radiopedia.org/ diakses
pada 20 juni 2016
11. Ullman JS. Epidural Hemorrhage. https://emedicine.medscape.com/ diakses
pada 20 juni 2016
12. Schwartz David. Emergency Radiology. USA : The McGraw Hill
Companities. 2008
13. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta; Dian Rakyat. 2010.
14. Markam S. Trauma Kapitis. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua.
Gajahmada University Press. Yogyakarta: 2005.
15. Davin Sutton. A Textbook of Radiology and Imaging. Fifth edition; Volume 2.
Churcill Livingstone. 1992
16. Meagher RJ. Subdural Hematoma. https://emedicine.medscape.com/ diakses
pada 21 juni 2016.
17. Rusdy Ghazali Malueka. Radiologi Diagnostik. Pustaka Cendekia Press;
Yogyakarta. 2011
18. Peter A, Andre R. Diagnostic Imaging. USA. The McGraw Hill Companies.
2010
19. Senelick Richard. 2015. Subdural Hematoma. https://m.webmd.com diakses
pada 21 juni 2016
20. Gaillard Frank. Subdural Haemorrhage. http://radiopedia.org/ diakses pada 22
juni 2016
21. Gaillard Frank. Subarachnoid Haemorrhage. http://radiopedia.org/ diakses
pada 22 juni 2016
22. Reinhardt MR. Subarachnoid hemorrhage. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
diakses pada 23 juni 2016
23. Mercer JS. Intraventrikuler hemorrhage. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
diakses pada 23 juni 2016.

38

Octaviani D, Estiasari R, Kurniawan M, Tandian D. Perdarahan

Intraventrikuler Primer. Jakarta; FKUI RSCM. J Indon Med Assoc, Volum:
61, 2011

24.

39