Berita Acara Pembentukan KSM dan Blanko Pendaftaran KSM

: Bantaeng
Nama KSM
: BALANA BARU
Kota/Kabupaten
Kecamatan
: Bantaeng
Alamat Sekretariat
: JL. TINUMBU
Kelurahan/Desa
: Letta
Nama Ketua KSM
: ISMAIL
Nama LKM
: Balla Bassia
Jumlah Anggota KSM
:4
L: 3
P: 1
Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari Jumat, tanggal6, bulanOktober, tahun 2015,
bertempat di Rumah Ketua., dihadiri oleh 6.orang, ditetapkan pembentukan KSM bernama Chips, dengan susunan seperti berikut ini :
No
Nama
Posisi dalam
Alamat Tempat Tinggal
Pekerjaan
Tanda Tangan
.
KSM
1 ISMAIL
Ketua
Jl. Tinumbu
Jualan
2 WAHE
Sekretaris
Jl. Bete- Bete
Jualan
3 M.SAID
Anggota
Jl. Bolu
Tkang Beca
4 SUDARTI
Anggota
Jl. Tinumbu
Jualan

Pembentukan KSM bernama Bangkit ini telah didasarkan pada hasil-hasil pemetaan swadaya, PJM Pronangkis dan Rencana Tahunan
Pronangkis, serta telah disusun kesepaatan-kesepakatan diantara semua anggota KSM untuk dijadikan petunjuk bersama diantara anggota
yaitu berupa aturan main KSM dan kesepakatan kegiatan rutin KSM dalam bentuk (misal; arisan anggota KSM,
pertemuan rutin mingguan, dan sebagainya).
Apabila pernyataan dimaksud dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan
sanksi yang telah ditetapkan oleh Pedoman-pedoman P2KP maupun LKM.
Bantaeng, tanggal 5 , bulan Desember , tahun 2015
Yang Menyatakan Pembentukan,
Tangan
Tanda
Point Verifikasi
Keterangan
Justifikasi Kelayakan
1.
Indra Dewi
Proses pembentukan KSM
Proses Pembentukan,
Layak
2.
ISMAIL
dan
jumlah
anggota
KSM
jumlah/Angka
:
3.
WAHE
4.
5.

M.SAID
SUDARTI

(miskin)
Aturan main KSM
Kesepakatan kegiatan rutin
Nama anggota LKM
(verifikasi)
Nama Relawan (yang
fasilitasi)

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Nama:

Ttd:

Nama:

Ttd:

Fasilitator Kelurahan
Lurah

Nama:
Nama:

Ttd:
Ttd: