LAMPIRAN CHECKLIST

BAGIAN
NO

ASPEK YANG DINILAI

I.

HAZARD LINKUNGAN KERJA

A. Faktor Kebisingan

KET.

KASIR
TAMBAHAN
YA TIDAK

Kipas
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan

angin,

Speaker TV
2 Orang
Bekerja
Lampu,

Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata
Rumahtanggaan
Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja

sinar

matahari
2 orang
Bekerja

2 orang

Uang kertas
Bakteri

duduk
Mengetik

Teratur

Pagi, sore

(house

II.

III.

IV.

Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan dengan

badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan

Listrik
Alat kerja yang berhunbungan dengan

cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek
2. Sarung Tangan (gloves)
3. Sepatu tertutup
4. Penutup kepala (helm)
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan
kesehatan:

VI.

TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan
APD
KELUHAN

Dibersihkan

Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI
V.

Baik
Berat
Cukup
Sesuai

KESEHATAN

ATAU

SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs / balai
pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling

Sakit kepala

VII.

VIII.

seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
UPAYA PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN BENCANA
Pengenalan alat dan bahan berbahaya
(mudah terbakar)
Pelatihan
Rambu-rambu bahaya dan ramburambu evakuasi kebakaran
Peralatan pemadam kebakaran
-

Air, pasir, karung goni, selimut

Kompor, tabung
gas,

basah
IX.

- APAR
KONSTRUKSI BANGUNAN
Faktor Lingkungan kerja
a. Lantai licin
b. Uap panas (penghisap asap

tidak berfungsi)
c. Ventilasi yang sangat kurang
d. Ruang kurang pencahayaan
e. Tidak ada pendingin (kipas

tidak berfungsi)

LAMPIRAN CHECKLIST
BAGIAN
NO

ASPEK YANG DINILAI

I.

HAZARD LINKUNGAN KERJA

A. Faktor Kebisingan

KET.

ETALASE TAMBAHAN
YA TIDAK

Kipas
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan

Speaker TV
3 Orang
Bekerja
Lampu,

Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja

angin,

sinar

matahari
3 orang
Bekerja

3 orang

berdiri
Mengambil

barang krg tepat

Ketata

II.

III.

IV.

Rumahtanggaan

(house

Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan dengan

Pagi, sore
Baik
Berat
Cukup
Sesuai

Listrik
Alat kerja yang berhunbungan dengan

cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek
2. Sarung Tangan (gloves)
3. Sepatu tertutup
4. Penutup kepala (helm)
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan
kesehatan:

TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan
APD
KELUHAN

VI.

Teratur

badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan

Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI
V.

SAKIT

Dibersihkan

KESEHATAN

ATAU

Izin kunjungan klinik / rs / balai

VII.

pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling

sering
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
UPAYA PENCEGAHAN DAN

VIII. PENANGGULANGAN BENCANA

Pengenalan alat dan bahan berbahaya

(mudah terbakar)
Pelatihan
Rambu-rambu bahaya dan rambu-

Air, pasir, karung goni, selimut

Kompor, tabung
gas,

rambu evakuasi kebakaran

Peralatan pemadam kebakaran
-

Sakit kepala

Air yang

basah
IX.

- APAR
KONSTRUKSI BANGUNAN
Faktor Lingkungan kerja
a. Lantai licin

b. Uap panas (penghisap asap

tidak berfungsi)
c. Ventilasi yang sangat kurang
d. Ruang kurang pencahayaan
e. Tidak ada pendingin (kipas
tidak berfungsi)

ditampung

LAMPIRAN CHECKLIST
BAGIAN
NO

ASPEK YANG DINILAI

I.

HAZARD LINKUNGAN KERJA

A. Faktor Kebisingan

KET.

GUDANG
TAMBAHAN
YA TIDAK

Kipas
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja

generator
2 Orang
Bekerja

Lampu
2 orang
Bekerja

angin,

debu

2 orang

Membungkuk,

memikul
Mengangkat
Cara bekerja
Ketata
Rumahtanggan

II.

III.

IV.

barang

Teratur

Pagi, sore
Baik
Berat
Cukup
Sesuai

(house

Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan, gerobak
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan dengan

badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan

Listrik
Alat kerja yang berhunbungan dengan

cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek
2. Sarung Tangan (gloves)
3. Sepatu tertutup
4. Penutup kepala (helm)
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan
kesehatan:

Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI
V.

TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan
Terdapat petugas K3

Dibersihkan

Rambu-rambu
APD
KELUHAN
VI.

VII.

tentang

pengunaan

KESEHATAN

ATAU

SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs / balai
pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling

seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
UPAYA PENCEGAHAN DAN

VIII. PENANGGULANGAN BENCANA

Pengenalan alat dan bahan berbahaya

Sakit

Kompor, tabung
gas,

rambu evakuasi kebakaran

Peralatan pemadam kebakaran
Air, pasir, karung goni, selimut

sakit punggung

(mudah terbakar)
Pelatihan
Rambu-rambu bahaya dan rambu-

Air yang

basah
IX.

ditampung

- APAR
KONSTRUKSI BANGUNAN
Faktor Lingkungan kerja

a. Lantai licin

b. Uap panas (penghisap asap

tidak berfungsi)
c. Ventilasi yang sangat kurang
d. Ruang kurang pencahayaan
e. Tidak ada pendingin (kipas
tidak berfungsi)

kepala,

LAMPIRAN CHECKLIST
BAGIAN
DISTRIBUTOR KET.
NO

ASPEK YANG DINILAI

I.

HAZARD LINKUNGAN KERJA

A. Faktor Kebisingan

MAKANAN
YA TIDAK

TAMBAHAN

Kendaraan di
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat

jalan
2 Orang
Bekerja

sinar matahari
2 orang
Bekerja

F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata
Rumahtanggan

II.

III.

IV.

2 orang

Membungkuk
Mengangkat

barang

Teratur

Pagi, sore
Baik
Berat
Cukup
Sesuai

(house

Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan, motor
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan
dengan badan
Alat kerja yang

berhunbungan

dengan Listrik
Alat kerja yang

berhunbungan

dengan cara kerja

ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek
2. Sarung Tangan (gloves)
3. Sepatu tertutup
4. Penutup kepala (helm)
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan
kesehatan:
Awal.Berkala
Berkala khusus

debu

Dibersihkan

V.

Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU TENTANG K3

DI TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan

APD
KELUHAN KESEHATAN ATAU
VI.

VII.

VIII
.

SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs / balai
pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling

seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
UPAYA PENCEGAHAN DAN

PENANGGULANGAN BENCANA
Pengenalan alat dan bahan
berbahaya (mudah terbakar)
Pelatihan
Rambu-rambu bahaya dan ramburambu evakuasi kebakaran
Peralatan pemadam kebakaran
-

Air, pasir, karung goni,

Sakit kepala

Kompor,
tabung gas,

selimut basah
IX.

- APAR
KONSTRUKSI BANGUNAN
Faktor Lingkungan kerja
a. Lantai licin

b. Uap panas (penghisap asap

tidak berfungsi)

c. Ventilasi yang sangat kurang

d. Ruang kurang pencahayaan

e. Tidak ada pendingin (kipas

tidak berfungsi)

LAMPIRAN CHECKLIST
BAGIAN
CLEANING
NO

ASPEK YANG DINILAI

I.

HAZARD LINKUNGAN KERJA

A. Faktor Kebisingan

KET.

SERVICE
TAMBAHAN
YA TIDAK

Suara
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan

speaker TV
2 Orang
Bekerja
Lampu,

Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja

kipas,

matahari
2 orang
Bekerja

sinar

Berlangsung pada saat

D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata
Rumahtanggan

II.

III.

Sabun

2 orang

Air kotor

Membungkuk
Mengepel

Teratur

Pagi, sore
Baik
Berat
Cukup
Sesuai

(house

Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan, alat pel
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan dengan

badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan

Listrik
Alat kerja yang berhunbungan dengan

cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek
2. Sarung Tangan (gloves)
3. Sepatu tertutup
4. Penutup kepala (helm)

IV.

V.

Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan
kesehatan:

Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI

TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan
APD
KELUHAN
VI.

VII.

Dibersihkan

KESEHATAN

ATAU

SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs / balai
pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling

seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
UPAYA PENCEGAHAN DAN

VIII. PENANGGULANGAN BENCANA

Pengenalan alat dan bahan berbahaya
(mudah terbakar)
Pelatihan
Rambu-rambu bahaya dan ramburambu evakuasi kebakaran
Peralatan pemadam kebakaran
-

Air, pasir, karung goni, selimut

basah

Sakit

kepala,

sakit punggung

Kompor, tabung
gas,

IX.

- APAR
KONSTRUKSI BANGUNAN
Faktor Lingkungan kerja
a. Lantai licin

b. Uap panas (penghisap asap

tidak berfungsi)

c. Ventilasi yang sangat kurang

d. Ruang kurang pencahayaan

e. Tidak ada pendingin (kipas

tidak berfungsi)

LAMPIRAN CHECKLIST
BAGIAN
NO

ASPEK YANG DINILAI

I.

HAZARD LINKUNGAN KERJA

A. Faktor Kebisingan

KET.

SECURITY TAMBAHAN
YA TIDAK

Suara
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja

kipas,

speaker TV
2 Orang
Bekerja

sinar matahari
2 orang

Berlangsung pada saat

C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata
Rumahtanggan

II.

III.

Bekerja

Debu, asap

2 orang

berdiri

Teratur

Pagi, sore
Baik
Berat
Cukup
Sesuai

(house

Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan dengan

badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan

Listrik
Alat kerja yang berhunbungan dengan

cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI

IV.

V.

Jenis: 1. Celemek
2. Sarung Tangan (gloves)
3. Sepatu tertutup
4. Penutup kepala (helm)
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan
kesehatan:

Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI

TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan
APD
KELUHAN
VI.

VII.

Dibersihkan

KESEHATAN

ATAU

SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs / balai
pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling

seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
UPAYA PENCEGAHAN DAN

VIII. PENANGGULANGAN BENCANA

Pengenalan alat dan bahan berbahaya
(mudah terbakar)
Pelatihan
Rambu-rambu bahaya dan rambu-

Sakit kepala

Kompor, tabung
gas,

rambu evakuasi kebakaran

Peralatan pemadam kebakaran
-

Air, pasir, karung goni, selimut

basah
IX.

- APAR
KONSTRUKSI BANGUNAN
Faktor Lingkungan kerja
a. Lantai licin

b. Uap panas (penghisap asap

tidak berfungsi)
c. Ventilasi yang sangat kurang
d. Ruang kurang pencahayaan
e. Tidak ada pendingin (kipas

tidak berfungsi)

LAMPIRAN CHECKLIST
BAGIAN
NO

ASPEK YANG DINILAI

I.

HAZARD LINKUNGAN KERJA

A. Faktor Kebisingan

KET.

PENYAJI
TAMBAHAN
YA TIDAK

Suara
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan

kipas,

speaker TV
4 Orang
Bekerja
Lampu, sinar

Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata
Rumahtanggan

II.

Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan

matahari
4 orang
Bekerja

asap

4 orang

berdiri

Teratur

Pagi, sore
Baik
Berat
Cukup
Sesuai

(house

Kegunaan : Terus-menerus

Alat kerja yang berhunbungan dengan

III.

IV.

V.

badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan

Listrik
Alat kerja yang berhunbungan dengan

cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek
2. Sarung Tangan (gloves)
3. Sepatu tertutup
4. Penutup kepala (helm)
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan
kesehatan:

Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI

TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan
APD
KELUHAN
VI.

VII.

Dibersihkan

KESEHATAN

ATAU

SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs / balai
pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling

seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran

Sakit

kepala,

kelelahan

VIII
.

Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
UPAYA PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN BENCANA
Pengenalan alat dan bahan berbahaya
(mudah terbakar)
Pelatihan
Rambu-rambu bahaya dan ramburambu evakuasi kebakaran
Peralatan pemadam kebakaran
-

Air, pasir, karung goni, selimut

Kompor, tabung
gas,

basah
IX.

- APAR
KONSTRUKSI BANGUNAN
Faktor Lingkungan kerja
a. Lantai licin

b. Uap panas (penghisap asap

tidak berfungsi)
c. Ventilasi yang sangat kurang
d. Ruang kurang pencahayaan
e. Tidak ada pendingin (kipas
tidak berfungsi)

LAMPIRAN CHECKLIST
BAGIAN
DAPUR
NO

ASPEK YANG DINILAI

I.

HAZARD LINKUNGAN KERJA

A. Faktor Kebisingan

KET.

KOTOR
TAMBAHAN
YA TIDAK

Suara
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
B. Faktor pencahayaan

kipas,

blender
3 Orang
Bekerja
Lampu, sinar

Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
C. Faktor Temperatur
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
D. Faktor Tekanan
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
E. Faktor Getaran
Sumbernya (Jenis)
Jumlah pekerja
Berlangsung pada saat
F. Faktor Kimia
Jenis bahan kimia
Nama bahan
Jumlah pekerja
G. Faktor Biologi
Sumber
Hygine perorangan
H. Faktor Ergonomi
Posisi tubuh saat bekerja
Cara bekerja
Ketata
Rumahtanggan

matahari
3 orang
Bekerja

(house

Detergen

Sisa makanan

berdiri

3 orang

Teratur

II.

III.

IV.

Keeping)
I. Faktor Psikososial
Jadwal kerja
Hubungan Interpersonal
Beban kerja
Kemampuan
Gaji
ALAT YANG DIGUNAKAN
Jenis alat kerja: tangan
Kegunaan : Terus-menerus
Alat kerja yang berhunbungan dengan

badan
Alat kerja yang berhunbungan dengan

Listrik
Alat kerja yang berhunbungan dengan

cara kerja
ALAT PELINDUNG DIRI
Jenis: 1. Celemek
2. Sarung Tangan (gloves)
3. Sepatu tertutup
4. Penutup kepala (helm)
Pemeliharaan APD
Pemakaian selama bekerja
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bukti pemeriksaan
Pemeriksaan
kesehatan:

VI.

TEMPAT KERJA
Peraturan
Berhubungan dengan pekerjaan
Terdapat petugas K3
Rambu-rambu tentang pengunaan
APD
KELUHAN

Dibersihkan

Awal.Berkala
Berkala khusus
Hasil
Peraturan Perusahaan
RAMBU-RAMBU TENTANG K3 DI
V

Pagi, sore
Baik
Berat
Cukup
Sesuai

KESEHATAN

ATAU

SAKIT
Izin kunjungan klinik / rs / balai

pengobatan
Surat cuti sakit
Jenis keluhan / penyakit yang paling
VII.

VIII
.

seing
UPAYA K3 LAINNYA
Penyuluhan:
Pelatihan:
Pemantauan hazard / pengukuran
Rambu-rambu bahaya
Rambu-rambu evakuasi
UPAYA PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN BENCANA
Pengenalan alat dan bahan berbahaya

Sakit

Kompor, tabung
gas,

rambu evakuasi kebakaran

Peralatan pemadam kebakaran
Air, pasir, karung goni, selimut

kelelahan

(mudah terbakar)
Pelatihan
Rambu-rambu bahaya dan rambu-

Air yang

basah
IX.

ditampung

- APAR
KONSTRUKSI BANGUNAN
Faktor Lingkungan kerja
a. Lantai licin

b. Uap panas (penghisap asap

tidak berfungsi)
c. Ventilasi yang sangat kurang
d. Ruang kurang pencahayaan
e. Tidak ada pendingin (kipas
tidak berfungsi)

kepala,