a.

Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari alveolus akan
memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini disebut sebagai closed pneumothorax.
Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat
inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya, udara
semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan
menyebabkan terjadinya tension pneumothorax.
b. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara kavum
pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar dari 2/3 diameter trakea,
maka udara cenderung lebih melewati lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yang
seharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari
luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral.
Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar
melalui lubang tersebut. Kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax.
PENYEBAB
Terdapat beberapa jenis pneumotoraks yang dikelompokkan berdasarkan penyebabnya:
1.
Pneumotoraks spontan
Terjadi tanpa penyebab yang jelas.
Pneumotoraks spontan primer terjadi jika pada penderita tidak ditemukan penyakit paru-paru.
Pneumotoraks ini diduga disebabkan oleh pecahnya kantung kecil berisi udara di dalam paruparu yang disebut bleb atau bulla. Penyakit ini paling sering menyerang pria berpostur tinggikurus, usia 20-40 tahun. Faktor predisposisinya adalah merokok sigaret dan riwayat keluarga
dengan penyakit yang sama.
Pneumotoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit paru-paru
(misalnya penyakit paru obstruktif menahun, asma, fibrosis kistik, tuberkulosis, batuk rejan).
2.
Pneumotoraks traumatik
Terjadi akibat cedera traumatik pada dada. Traumanya bisa bersifat menembus (luka tusuk,
peluru) atau tumpul (benturan pada kecelakaan kendaraan bermotor).
Pneumotoraks juga bisa merupakan komplikasi dari tindakan medis tertentu
(misalnya torakosentesis).
3.
Pneumotoraks karena tekanan
Terjadi jika paru-paru mendapatkan tekanan berlebihan sehingga paru-paru
mengalami kolaps.
Tekanan yang berlebihan juga bisa menghalangi pemompaan darah oleh jantung secara efektif
sehingga terjadi syok.
GEJALA
Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke dalam rongga pleura dan
luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis).
Gejalanya bisa berupa:
Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau
terbatuk
- Sesak nafas
- Dada terasa sempit
- Mudah lelah
- Denyut jantung yang cepat
- Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Hidung tampak kemerahan

- Cemas, stres, tegang

- Tekanan darah rendah (hipotensi).
DIAGNOSA
Pemeriksaan fisik dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya penurunan suara pernafasan pada sisi yang
terkena.
Trakea (saluran udara besar yang melewati bagian depan leher) bisa terdorong ke salah satu sisi karena
terjadinya pengempisan paru-paru.
Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
Rontgen dada (untuk menunjukkan adanya udara diluar paru-paru)
Gas darah arteri.
Prinsip

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey secondary survey)

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik,

penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray,
portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan
memindahkan pasien dari ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan
masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan
prosedur penanganan trauma.

Primary Survey
Airway
Assessment :
perhatikan patensi airway

dengar suara napas

perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :
inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang
menghalangi jalan napas

re-posisi kepala, pasang collar-neck

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

Breathing
Assesment
Periksa frekwensi napas

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open pneumotoraks,
hemotoraks, flail chest

Circulation
Assesment
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergency

Tindakan Bedah Emergency
1.
Krikotiroidotomi
2.
Trakheostomi
3.
Tube Torakostomi
4.
Torakotomi
5.
Eksplorasi vaskular
2.1 DEFINISI
Hemothorax adalah kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan paru-paru
(rongga pleura). Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada.Trauma
misalnya :

Luka tembus paru-paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada.

Trauma tumpul dada kadang-kadang dapat mengakibatkan lecet hemothorax oleh

pembuluh internal.
Diathesis perdarahan seperti penyakit hemoragik bayi baru lahir atau purpura HenochSchnlein dapat menyebabkan spontan hemotoraks. Adenomatoid malformasi kongenital
kistik: malformasi ini kadang-kadang mengalami komplikasi, seperti hemothorax.
2.2 ETIOLOGI

1.

1.

Traumatik

Trauma tumpul.

Trauma tembus (termasuk iatrogenik)

1.

2.

Neoplasma.

komplikasi antikoagulan.

emboli paru dengan infark

robekan adesi pleura yang berhubungan dengan pneumotoraks spontan.

Bullous emphysema.

Nekrosis akibat infeksi.

Tuberculosis.

Nontraumatik / spontan

fistula arteri atau vena pulmonal.

telangiectasia hemoragik herediter.

kelainan vaskular intratoraks nonpulmoner (aneurisma aorta pars thoraxica,

aneurisma arteri mamaria interna).

sekuestrasi intralobar dan ekstralobar.

patologi abdomen ( pancreatic pseudocyst, splenic artery aneurysm,

hemoperitoneum).

Catamenial

2.3 PATOFISIOLOGI

Pada trauma tumpul dada, tulang rusuk dapat menyayat jaringan paru-paru atau arteri,
menyebabkan darah berkumpul di ruang pleura. Benda tajam seperti pisau atau peluru
menembus paru-paru. mengakibatkan pecahnya membran serosayang melapisi atau
menutupi thorax dan paru-paru. Pecahnya membran ini memungkinkan masuknya darah
ke dalam rongga pleura. Setiap sisi toraks dapat menahan 30-40% dari volume darah
seseorang.
Perdarahan jaringan interstitium, Pecahnya usus sehingga perdarahan Intra Alveoler,
kolaps terjadi pendarahan. arteri dan kapiler, kapiler kecil , sehingga takanan perifer
pembuluh darah paru naik, aliran darah menurun. Vs :T ,S , N. Hb menurun, anemia, syok
hipovalemik, sesak napas, tahipnea,sianosis, tahikardia. Gejala / tanda klinis
Hemothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah didinding dada. Luka
di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan
syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul.
Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, tahipnea
berat, tahikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai
dengan penurunan curah jantung.

1.

Pemeriksaan diagnostik.

2.

Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat
menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung).

3.

GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan
mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang
meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun.

4.

Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorak).

5.

Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.

2.4 Tanda dan gejala Hemotoraks

Denyut jantung yang cepat

Kecemasan

Kegelisahan

Kelelahan

Kulit yang dingin dan

berkeringat

Kulit yang pucat

Rasa sakit di dada

Sesak nafas
2.5 KOMPLIKASI

1.

Komplikasi dapat berupa :

1.

Kegagalan pernafasan

2.

Kematian

3.

Fibrosis atau parut dari membran pleura

4.

Syok

Perbedaan tekanan yang didirikan di rongga dada oleh gerakan diafragma (otot besar di
dasar toraks) memungkinkan paru-paru untuk memperluas dan kontak. Jika tekanan dalam
rongga dada berubah tiba-tiba, paru-paru bisa kolaps. Setiap cairan yang mengumpul di

rongga menempatkan pasien pada risiko infeksi dan mengurangi fungsi paru-paru, atau
bahkan kehancuran (disebut pneumotoraks ).

2.6 DERAJAT PERDARAHAN

1.

a.

Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%)

Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi minimal.

Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, tekanan nadi, dan frekuensi
pernapasan.

Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah
sekitar 10%

1.

b.

Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%)

Gejala klinisnya, takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit), takipnea, penurunan

tekanan nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas ringan.

Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar katekolamin, yang

menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya
meningkatkan tekanan darah diastolik.

1.

c.

Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%)

Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan darah

sistolik, oliguria, dan perubahan status mental yang signifikan, seperti kebingungan atau
agitasi.

Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan, 30-40% adalah jumlah
kehilangan darah yang paling kecil yang menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik.

Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah, tetapi keputusan untuk
pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan.

1.

d.

Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%)

Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, tekanan nadi

menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang
keluar, penurunan status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit dingin dan pucat.

Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat.

2.7 Prognosis

Apabila dibiarkan tidak dirawat, akumulasi darah akan sampai pada titik dimana mulai
menekan mediastinum dan trakea

2.8 FAKTOR RESIKO

1.

a.

Risiko terjangkit Hemotoraks meningkat bila Anda:

Sebelumnya pernah menjalani Bedah Dada

Sebelumnya pernah menjalani Bedah Jantung

Sedang menderita Gangguan Pendarahan

Sedang menderita Tuberkulosis

Telah didiagnosa mengidap Kanker Paru

2.9 DIAGNOSIS

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Inspeksi

: ketinggalan gerak

Perkusi

: redup di bagian basal karena darah mencapai tempat yang paling rendah

Auskultasi : vesikuler

Sumber lain menyebutkan tanda pemariksaan yang bisa ditemukan adalah :

Tachypnea

Pada perkusi redup

Jika kehilangan darah sistemik substansial akan terjadi hipotensi dan takikardia.

Gangguan pernafasan dan tanda awal syok hemoragi.

Selain dari pemeriksaan fisik hemotoraks dapat ditegakkan dengan rontgen toraks akan
didapatkan gambaran sudut costophrenicus menghilang, bahkan pada hemotoraks masif
akan didapatkan gambaran pulmo hilang.

2.10

1.

Pemeriksaan penunjang

Hematokrit cairan pleura

Biasanya tidak diperlukan untuk pasien hemotoraks traumatik. Diperlukan untuk analisis
dari efusi yang mengandung darah dengan penyebab nontraumatik. Dalam kasus ini, efusi
pleura dengan hematokrit lebih dari 50% dari hematokrit sirkulasi mengindikasikan
kemungkinan kemotoraks

Chest X-ray

USG

CT-scan

2.11

Diagnosis banding

KONDISI

PENILAIAN
Deviasi Tracheal
Distensi vena leher

Tension pneumothorax

Hipersonor

Bising nafas (-)

Massive hemothorax

Deviasi Tracheal
Vena leher kolaps

 Perkusi : dullness

Bising nafas (-)

Distensi vena leher

Bunyi jantung jauh dan lemah
Cardiac tamponade
EKG abnormal

2.12

PENANGANAN

Tujuan pengobatan adalah untuk menstabilkan pasien, menghentikan pendarahan, dan

menghilangkan darah dan udara dalam rongga pleura. Penanganan pada hemotoraks
adalah

1.

Resusitasi cairan. Terapi awal hemotoraks adalah dengan penggantian volume

darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan
infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemnberian darah
dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan
dalam penampungan yang cocok untuk autotranfusi bersamaan dengan pemberian infus
dipasang pula chest tube ( WSD ).

2.

Pemasangan chest tube ( WSD ) ukuran besar agar darah pada toraks tersebut
dapat cepat keluar sehingga tidak membeku didalam pleura. Hemotoraks akut yang
cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks sebaiknya di terapi dengan chest tube
kaliber besar. Chest tube tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura
mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai
dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah / cairan juga
memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur
diafragma traumatik. WSD adalah suatu sistem drainase yang menggunakan air. Fungsi
WSD sendiri adalah untuk mempertahankan tekanan negatif intrapleural / cavum pleura.

1.

Macam WSD adalah :

WSD aktif : continous suction, gelembung berasal dari udara sistem.

WSD pasif : gelembung udara berasal dari cavum toraks pasien

1.

Pemasangan WSD :
Setinggi SIC 5 6 sejajar dengan linea axillaris anterior pada sisi yang sakit .

1)

2)

Persiapkan kulit dengan antiseptik

Lakukan infiltratif kulit, otot dan pleura dengan lidokain 1 % diruang sela iga yang

sesuai, biasanya di sela iga ke 5 atau ke 6 pada garis mid axillaris.

3)

Perhatikan bahwa ujung jarum harus mencapai rongga pleura

4)

Hisap cairan dari rongga dada untuk memastikan diagnosis

5)

Buat incisi kecil dengan arah transversal tepat diatas iga, untuk menghindari

melukai pembuluh darah di bagian bawah iga

6)

Dengan menggunan forceps arteri bengkok panjang, lakukan penetrasi pleura dan

perlebar lubangnya

7)

Gunakan forceps yang sama untuk menjepit ujung selang dan dimasukkan ke dalam

kulit

8)

Tutup kulit luka dengan jahitan terputus, dan selang tersebut di fiksasi dengan satu

jahitan.

9)

Tinggalkan 1 jahitan tambahan berdekatan dengan selang tersebut tanpa dijahit,

yang berguna untuk menutup luka setelah selang dicabut nanti. Tutup dengan selembar
kasa hubungkan selang tersebut dengan sistem drainage tertutup air

10) Tandai tinggi awal cairan dalam botol drainage.

1.

3.

Thoracotomy.

Torakotomi dilakukan bila dalam keadaan`:

1.

Jika pada awal hematotoraks sudah keluar 1500ml, kemungkinan besar penderita
tersebut membutuhkan torakotomi segera.

2.

b.

Pada beberapa penderita pada awalnya darah yang keluar < 1500ml, tetapi

perdarahan tetap berlangsung terus.

3.

c.

Bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200cc / jam

dalam waktu 2 4 jam.

4.

d.

Luka tembus toraks di daerah anterior, medial dari garis puting susu atau

luka di daerah posterior, medial dari scapula harus dipertimbangkan kemungkinan

diperlukannya torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar,
struktur hilus atau jantung yang potensial menjadi tamponade jantung.
Tranfusi darah diperlukan selam aada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita
dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan chest tube dan
kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan
diberikan. Warna darah ( artery / vena ) bukan merupakan indikator yang baik untuk di
pakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi.

Torakotomi sayatan yang dapat dilakukan di samping, di bawah lengan (aksilaris

torakotomi); di bagian depan, melalui dada (rata-rata sternotomy); miring dari belakang ke
samping (posterolateral torakotomi); atau di bawah payudara (anterolateral torakotomi) .
Dalam beberapa kasus, dokter dapat membuat sayatan antara tulang rusuk (interkostal
disebut pendekatan) untuk meminimalkan memotong tulang, saraf, dan otot. Sayatan
dapat berkisar dari hanya di bawah 12.7 cm hingga 25 cm.

Tekanan pleura pada waktu istirahat (resting pressure) dalam posisi tiduran pada adalah -2
sampai -5 cm H2O; sedikit bertambah negatif di apex sewaktu posisi berdiri. Sewaktu
inspirasi tekanan negatif meningkat menjadi -25 sampai -35 cm H2O.
Cairan rongga pleura sangat sedikit, sekitar 0.3 ml/kg, bersifat hipoonkotik dengan
konsentrasi protein 1 g/dl.