I. Identitas Mahasiswa
Nama
: Richo Yuri Saputra
NIM
: 14308250089
II. Identitas Klien
Nama
: Tn.AB
Umur
: 67 tahun
No.MR
: 79.77.57
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal
: 10 November 2014
BB
: 62 kg
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Perkapalan
Alamat
: Meranti RT.23
Diagnosa Medis : ACS NSTEMI
III. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit (9/11/2014-20.53)
Klien mengatakan nyeri dada dan sesak nafas sejak jam4 sore lalu segera
datang ke rumah sakit
b. Saat Pengkajian (10/11/2014-17.00)
Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang, namun terkadang nyeri dada
datang lagi tiba-tiba, nyeri dada terasa pada dada kiri dan menjalar hingga ke
punggung, nyerinya seperti tertekan dan skala nyeri yang dirasakan klien
sekarang dengan skala 4. Klien menatakan masih sesak nafas
c. Alasan Dirawat Di ICCU
Klien menderita penyakit jantung sehingga memerlukan perawatan yang intensif
di ruang ICCU
IV. Primary Survey
a. Airway
Tidak ada gangguan jalan nafas dan suara nafas tambahan
b. Breathing
RR: 28 x/menit, pola nafas tidak teratur, sesak nafas (+), SpO2 100%, terpasang
O2 nassal kanul 3 Lpm
c. Circulation
TD: 130/80 mmHg, N: 100 x/menit, nadi teraba kuat, tidak ada sianosis, akral
hangat
d. Fluid
Klien terpasang infuse dengan cairan RL 16 tpm
V. Secondary Survey
a. Brain
Kesadaran klien composmentis, GCS: 15 E4M6V5, KU: lemah, pupil kanan dan
kiri isokor dengan ukuran pupil 3mm, kedua pupil bereaksi terhadap cahaya.
b. Breathing
Sesak nafas, RR: 28 x/menit, tidak batuk, tidak ada suara nafas tambahan,
terpasang O2 nassal kanul 3 Lpm
c. Blood
Klien mengatakan nyeri dada seperti tertusuk dan sedikit pusing, TD: 130/80
mmHg, N: 100 x/menit, nadi teraba kuat
d. Bladder
Tidak terpasang DC, BAK spontan menggunakan pispot, warna urin kuning jernih
e. Bowel
Klien mengatakan selama di RS klien belum ada BAB, klien hanya memakan
porsi makanan yang diberikan di RS karena tidak selera makan
f. Bone
Kekuatan otot semua ekstrimitas penuh (5)
VI. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium darah
Nilai Troponin T: 285 mg/dl (<50 mg/dl)
b. EKG
St Depresi AVL,V5,V6
VII.
Analisa data
No
Data
1
DS
-P: Klien mengatakan
nyeri pada dada kiri
-Q: Nyeri seperti tertekan
-R: Nyeri di rasakan
menjalar hingga
punggung
-S: Skala 4
-T: Nyeri datang tiba-tiba
DO
Etiologi
Agen injuri biologis
Problem
Nyeri akut
Perubahan
Penurunan
frekuensi/ irama
curah jantung
jantung
mg/dl
-Hasil EKG : St Depresi
AVL, V5, V6
-N: 100 x/menit
-RR: 28 x/menit
DS
- Klien mengatakan cepat
lemah jika melakukan
Ketidakseimbanga
Intoleransi
n suplai oksigen
aktivitas
dengan kebutuhan
aktivitas
DO
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur
- Terpasang O2 3 Lpm
VIII.
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi atau irama jantung
2. Nyeri akut b/d agen inujuri biologis
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan uplai oksigen dengan kebutuhan
IX. Intervensi
Tgl
10/11/
2014
No.D
X
1
NANDA
NOC
Penurunan
- Cardiac Pump
Effectiveness
curah jantung
Setelah dilakukan
b/d perubahan
asuhan keperawatan
frekuensi atau
duharapkan masalah
irama jantung
penurunan curah
jantung teratasi dari
skala bermasalah (1)
NIC
Cardiac Pump
Effectiveness
1.1 Evaluasi nyeri dada
(Intensitas, lokasi,
radiasi, durasi,
presipitasi)
1.2 Dokumentasikan
Distritmia jantung
menjadi tidak
bermasalah (5)
dengan kriteria hasil
- Tekanan darah dalam
rentan normal
- Tidak ada sianosis
- Tidak terjadi
penurunan
kesadaran
- Dapat
mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
1.16
Monitor respon
pasien terhadap
obat-obat anti
aritmia
1.17 Intruksikan
pasien dan keluarga
agar mengurangi
aktivitas dan
pergerakan
1.18 Jadwalkan
latihan dan istirahat
secara teratur untuk
menghindari
keletihan
1.19 Memonitor
intoleransi aktivitas
pasien
1.20 Monitor sesak
nafas, kelelahan,
takipnea, dan
orthopnea
1.21 Berikan
dukungan pada
pasien dan keluarga
1.22 Instruksikan
pasien untuk
melaporkan segala
ketidaknyamanan
dibagian dada
Berikan
1.23
dukungan spiritual
pada pasien dan
keluarga
dengan
criteria hasil:
Mampu mengontrol
nyeri
Melaporkan
berkurang
nyeri
dengan
komprehensif
1.2 Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
1.3 Kontrol
lingkungan yang
menggunakan
dapat
manajemen nyeri
Mampu mengenali
mempengaruhi
nyeri
nyeri
1.4 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
1.5 Berikan terapi
antiangina
1.6 Tingkatkan
Intoleransi
aktivitas b/d
Intoleransi
aktivitas
ketidakseimba
Setelah dilakukan
ngan suplai
asuhan keperawatan
oksigen
diharapkan masalah
dengan
intoleransi aktivitas
kebutuhan
istirahat
1.7 Memonitor TTV
Toleransi aktivitas
3.1 Kaji adanya
factor yang
menyebabkan
kelelahan
3.2 Monitor nutrisi
dan sumber
energy yang
adekuat
3.3 Monitor adanya
kelelahan fisik
yang berlebihan
3.4 Monitor
lamanya tidur
pasien
X. Implementasi
Tanggal
No.Dx Implementasi
Tt
d
10/11/2014 1
17.00
2
18.00
19.00
11/11/2014
15.00
18.30
19.00
2
12/11/2014 1
16.00
2
18.00
19.00
mengganggu)
2.7 memonitor TTV
(TD: 123/82 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 19 x/menit)
3.2 memonitor nutrisi klien
(klien menghabiskan lebih dari setengah porsi makanan
XI. Evaluasi
Tanggal
No.D
x
10/11/210
Klien
RR: 28
Masalah
Ulangi
mengatakan
x/menit
Terpasang
belum
intervensi 1.7,
teratasi
1.1, 1.20
nyeri dada
seperti
tertimpa dan
2
oksigen nasal
kanul 3 lpm
sesak nafas
Klien
Eksperesi
Masalah
Ulangi
mengatakan
meringis
belum
intervensi2.1,
nyeri di dada
menahan
teratasi
sebelah kiri
nyeri
seperti
ditimpa
3
beban
Klien
Klien hanya
Msalah
Ulangi
mengatakan
terbaring di
belum
intervensi 3.2,
mudah lelah
tempat tidur
teratasi
3.4
RR: 24
Masalah
Pertahankan
x/menit
Terpasang
teratasi
intervensi 1.1,
sebagian
1.20
jika
melakukan
11/11/2014 1
aktivitas
Klien
mengatakan
nyeri dada
sudah mulai
oksigen 3 lpm
berkurang
dan sesak
berkurag jika
posisi
setengah
2
duduk
Klien
Klien lebih
Masalah
Pertahankan
mengatakan
teratasi
intervensi 2.1,
nyeri sudah
sebelumnya
sebagian
harikemarin
Klien
Klien
Masalah
Pertahankan
mengatakan
kooperatif
teratasi
intervensi 3.2,
mudah
mendengarka
sebagian
3.4
terbangun
n nasihat
dan susah
perawat untuk
tidur lagi
mengurangi
Klien
stres
RR: 20
Masalah
Hentikan
berkurang
daripada
3
12/11/201
mengatakan
sudah tidak
nyeri dada
dan sesak
2
x/menit
Sudah tidak
teratasi
intervensi,
pasien pulang
terpasang
oksigen
lagi
Klien
Klien terlihat
Masalah
Hentikan
mengatakan
rileks
teratasi
intervensi,
nyeri sudah
pasien pulang
berkurang
tidak
3
mengganggu
Klien
Klien mampu
mengatakan
menghabiskan teratasi
intervensi,
tidurnya
lebih dari
pasien pulang
sudah mulai
setengah porsi
nyenyak
makanan
Masalah
Hentikan