REGIONAL LEADERSHIP BOARD-ISLAMIC DEFENDERS FROT

DEWAN PIMPINAN WILAYAH - FRONT PEMBELA ISLAM

DPW FPI LEBAK BANTEN

FORMULIR PENDAFTARAN
No. Formulir :

Pas poto 3x4

berwarna
begron
hijau,
kopeah putih

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nomor Induk Front (INF)
NAMA
TEMPAT/TGL. LAHIR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
STATUS
JABATAN
DEWAN PIMPINAN CABANG (DPC)
ALAMAT ASAL

ALAMAT TINGGAL
Kelurahan-Kecamatan-Kabupaten/Kodya

TELEPON/HP
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai anggota FRONT PEMBELA ISLAM siap mentaati/ mematuhi Peraturan dan
Persyaratan yang telah ditentukan serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan, dan saya berjanji :
1. Siap menjadi muslimin yang beriman dan bertaqwa serta berakhlakul karimah
2. Siap menegakkan amar maruf nahi munkar.
3. Siap membela kaum mustadhafin dan mazhlumin
4. Siap meninggikan harkat dan martabat islam dan umatnya
5. Siap mati syahid di jalan Allah SWT.
Demikian janji ini saya ikrarkan ikhlas karena Allah SWT dan Dialah sebaik-baiknya yang menjadi saksi.

Lampiran :
1. Fotocopy KTP/Pasport
2. Pas Photo 3 Lembar

Yang membuat pernyataan

( _____________________ )