DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

JURUSAN TEKNIK MESIN

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS DIPONEGORO

Formulir untuk Menjadi Asisten Mata Kuliah

Kode & Nama Mata Kuliah

: TKM 411 & Elemen Mesin I

Semester & Tahun Ajaran

: 4 & 2016/2017

Dosen Pengampu

: Ir. Sumar Hadi Suryo. MT

Nama Calon Asisten

: Moch. Fihki Fachrizal

Alamat

: Kp. Pasirandu RT 10/ RW 05, Kec. Serang Baru, Kab. Bekasi

No.Telp/HP

: 081224113259

NIM : 21050113120035

Pernah mengambil mata kuliah ini dan mendapat nilai : B

IPK : 3.03

Total SKS : 103

Sudah KP : Sudah

Sedang mengambil TA :

Dosen TA :

Tgl Mulai TA

Rencana Bln/Thn Wisuda:

Pernyataan mahasiswa calon asisten:

Saya Moch. Fihki Fachrizal telah membaca dan mengerti peraturan sebagai Asisten Mata Kuliah di
Jurusan Teknik Mesin Undip. Saya memenuhi syarat sebagai asisten dan jika diterima sebagai
asisten saya berjanji untuk mengikuti peraturan dan menjalankan tugas sebaik-baiknya. Saya siap
menerima sanksi akademis jika dikemudian hari diketahui nyata-nyata melanggar peraturan sebagai
asisten.
Rekomendasi dan keterangan tambahan dari Dosen pengampu:

Semarang, 29 Agustus 2016

Mengetahui,
Dosen Pengampu

Yang Membuat Pernyataan

Ir. Sumar Hadi Suryo. MT

Moch. Fihki Fachrizal
NIP. 195801021986031002
NIM. 21050113120035
................................................................................................................................................................
Semarang, 29 Agustus 2016
Disetujui: Ya/Tidak

Sri Nugroho, PhD

NIP. 197501181999031001