RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IA.

MOEIS SAMARINDA
JL. H.A.M.M RIFADDIN KELURAHAN HARAPAN BARU KEC. SAMARINDA SEBERANG, KOTA SAMARINDA Kode Pos 12451
Telp. 0541-7030
: 1602030022
No
Pendaftaran
: 124025
: 03/02/2016 8:12:22 AM
No. CM
Tgl.
Pendaftaran
: Nn. YESY RAHMADANI / Wanita
: 03/02/2016 11:19:26 AM
Nama
Tgl. Pulang
Pasien
: 19 th 7 bl 9 hr
: JAMKESDA KUKAR
Umur
Jenis Pasien
: JL AL MUBASYIROT
: PEMDA KUKAR
Alamat
Penjamin
: Poli Gigi
Ruangan

Terakhir

RINCIAN BIAYA PELAYANAN SEMENTARA

No.

Tanggal

Deskripsi Layanan

Kelas Ruangan Qty Biaya Satuan

CITO

Total

Poli Gigi
1

03/02/2016

2
3

03/02/2016
03/02/2016

03/02/2016

03/02/2016

03/02/2016

Terbilang

Bahan Habis Pakai

BHP RUANGAN : drg. Rina Wahyu W. Sp.
Ort
Tindakan
Rawat Jalan
BHP : drg. Rina Wahyu W. Sp. Ort
Composite dengan sinar besar : drg.
Rina
Wahyu W.gigi
Sp. tetap
Ort posterior : drg. Rina
Ekstraksi
Wahyu W. Sp. Ort
Jasa Pelayanan Poli Gigi : drg. Rina
Wahyu
W. Sp. Ort
Scaling
RA+RB : drg. Rina Wahyu W. Sp.
Ort

Kelas II

5.000,00

0,00

Kelas II
Kelas II

3
1

10.000,00
50.000,00

0,00
0,00

20.000,00
20.000,00
250.000,00
30.000,00
50.000,00

Kelas II

50.000,00

0,00

50.000,00

Kelas II

20.000,00

0,00

20.000,00

Kelas II

100.000,00

0,00

100.000,00

Sub Total Poli Gigi

270.000,00

Dua ratus tujuhpuluh ribu rupiah

KOTA SAMARINDA, 03 Juli 2016

Total Biaya Pelayanan

Tanggungan Penjamin
Tanggungan Rumah Sakit
Deposit
Harus Dibayar

:
:
:
:
:

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Kasir : Analist / Programmer

270.000,00
90.000,00
0,00
0,00
0,00
Kasir Rawat Jalan

Diagnosa :

Pulpitis