KOP PERUSAHAAN

Nomor urut
Tanggal terima
Petugas
FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN
Dengan ini kami mengajukan permohonan pelayanan perizinan dan non perizinan di
Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan .. sebagai
berikut :
I.

Data Pemohon
1. Pemohon
2. Alamat
3. No. Telp

II.

:
:

Jenis Pelayanan :
Izin Pemakaian Lokasi Taman dan jalur Hijau untuk
Shooting Film, Bazar, Perlombaan dan Kegiatan Lainnya

Data yang di mintakan izin:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

III.

Nama Lokasi
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kota Administrasi
Penggunaan Lokasi
Jumlah Orang/Massa
Jumlah Tiang/Umbul-umbul
Waktu Pemakaian Lokasi
- Tanggal mulai
- Tanggal selasai

: .
: RT/RW ..
: .
: .
: .
: .
: .
:
: Hari
:
:

Data sebagai lampiran Permohonan :

1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data
dan keabsahan data yang menyatakan kesanggupan memelihara ketertiban
dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau
VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

Demikian permohonan kami kiranya dapat diproses sebagaimana mestinya

sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Jakarta,
Pemohon

Ttd