PEDOMAN PELAYANAN KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT TANI DAN NELAYAN KABUPATEN BOALEMO

TAHUN 2016

DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN ...

A. Latar Belakang .

B. Tujuan

C. Ruang Lingkup .

D. Batasan Operasional .

BAB II STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi Ketenagaan .......

B. Uraian Tugas

C. Distribusi Ketenagaan

BAB III STANDART FASILITAS .

A. Fasilitas bagi Petugas .

B. Fasilitas bagi Pelayanan . 8

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 9
BAB V LOGISTIK .. 10
BAB VI KESELAMATAN KERJA

11

BAB VII KESELAMATAN PASIEN .

13

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ..

15

BAB IX PENUTUP

17

BAB I
PENDAHULUAN

A Latar Belakang
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit, perlu dilakukan
pengendalian infeksi, diantaranya adalah pengendalian infeksi nosokomial. Infeksi
nosokomial masih banyak dijumpai di rumah sakit dan biasanya merupakan indikator bagi
pengukuran tentang seberapa jauh rumah sakit tersebut telah berupaya mengendalikan infeksi
nosokomial.
Pengendalian infeksi nosokomial dipelopori oleh Nightingale, Simmelweis, Lister
dan Holmes melalui praktek-praktek hygiene dan penggunaan antiseptik. Tantangan dalam
pengendalian infeksi nosokomial semakin kompleks dan sering disebut disiplin epidemiologi
rumah sakit.
Kerugian ekonomik akibat infeksi nosokomial dapat mencapai jumlah yang besar,
khususnya untuk biaya tambahan lama perawatan, penggunaan antibiotika dan obat-obat lain
serta peralatan medis dan kerugian tak langsung yaitu waktu produktif berkurang, kebjiakan
penggunaan antibiotika, kebijakan penggunaan desinfektan serta sentralisasi sterilisasi perlu
dipatuhi dengan ketat.
Tekanan-tekanan dari perubahan pola penyakit infeksi nosokomial dan pergeseran
resiko ekonomik yang harus ditanggung rumah sakit mengharuskan upaya yang sistematik
dalam penggunaan infeksi nosokomial, dengan adanya Komite Pengendalian Infeksi dan
profesi yang terlatih untuk dapat menjalankan program pengumpulan data, pendidikan,
konsultasi dan langkah-langkah pengendalian infeksi yang terpadu. Keberhasilan program
pengendalian infeksi nosokomial

dipengaruhi oleh efektivitas proses komunikasi untuk

menyampaikan tujuan dan kebijakan pengendalian infeksi tersebut kepada seluruh karyawan
rumah sakit baik tenaga medis maupun non medis, para penderita yang dirawat maupun
berobat jalan serta para pengunjung Rumah Sakit Umum daerah tani dan nelayan.
Upaya pengendalian infeksi nosokomial di Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan
Nelayan
bersifat multidisiplin, hal-hal yang perlu diperhatikan:

Discipline: perilaku semua karyawan harus didasari disiplin yang tinggi untuk mematuhi
prosedur aseptik, teknik invasif, upaya pencegahan dan lain-lain.

Defence mechanisme: melindungi penderita dengan mekanisme pertahanan yang rendah

supaya tidak terpapar oleh sumber infeksi.

Drug: pemakaian obat antiseptik, antibiotika dan lain-lain yang dapat mempengaruhi
kejadian infeksi supaya lebih bijaksana

Design: rancang bangun ruang bedah serta unit-unit lain berpengaruh terhadap resiko
penularan penyakit infeksi, khususnya melalui udara atau kontak fisik yang
dimungkinkan bila luas ruangan tidak cukup memadai.

Device: peralatan protektif diperlukan sebagai penghalang penularan, misalnya pakaian

pelindung, masker, topi bedah dan lain-lain.

B Tujuan
1 Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah tani dan nelayan melalui
pencegahan dan pengendalian infeksi yang dilaksanakan oleh semuaunit dengan
meliputi kualitas pelayanan,management resiko,clinical governace,serta kesehatan dan
2

keselamatan kerja.
Tujuan Khusus
Sebagai pedoman pelayanan bagi staf PPIRS dalam melaksanakan tugas,wewenang

dan tanggung jawab secara jelas.

Menggerakan segala sumber daya yang ada dirumah sakit dan fasilitas kesehatan

lain secara efektif dan efisien.

Menurunkan angka kejadian infeksi dirumah sakit secara bermakna.
Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan pelayanan PPIRS di RSTN.

C Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan Pencegahan dan pengendalian infeksi meliputi :

Kewaspadaan standart dan berdasarkan transmisi

Pelayanan surveilens PPI
Hand Higiene sebagai bariier protection.
Penggunaan APD
Pelayanan Linen
Pelayanan Pendidikan dan edukasi kepada staf,pengunjung dan pasien
Pelayanan pemeriksaan baku mutu air bersih dan IPAL bekerja sama dengan IPSRS.

 Pelayanan pengelolaan kebersihan lingkungan

Pelayanan management resiko PPI
Penggunaan bahan single use yang di re-use
D Batasan Operasional
Pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi meliputi kegiatan sebagai berikut:
1 Surveilens
2 Kebersihan Tangan
3 APD
4 Dekontaminasi
5 Kewaspadaan Standart dan Berdasarkan Transmisi
6 Management RISK PPI
7 Pengelolaan Kebersihan lingkungan
8 Pengelolaan Linen
E Landasan Hukum
1. Undang Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
2. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
3.Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4.Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
5.Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia No 1333 tahun1999 tentang SPM

BAB II
STANDART KETENAGAAN
A Kualifikasi Ketenagaan.
Jenis ketenagaan menurut Peraturan Pemerintah RI tahun No .32 Tahun 1996 tentang
tenaga kesehatan
No
1
2
3
4
5
6
7

Jenis tenaga
Dokter spesialis
ICN
Perawat
Sanitasi linen
Sanitasi gizi
Farmasi
Laborat

Pendidikan formal
Sesialis
D-3
D-3
D-3
D-3
D-3
D-3

sertipikat
PPI lanjut
PPI dasar
Cssd
Management linen
Management Gizi

Jumlah
1
1/150 TT
1
1
1
1

Kualifikasi ketenagaan PPI

1

Karyawan yang berminat dalam bidang PPI.

Minimal pendidikan D3

Mempunyai sertipikat PPI (basic maupun advand)

Bekerja purna waktu

B. Uraian Tugas :
B.1. Direktur.

Membentuk Komite dan TIM PPIRS dengan surat keputusan

Bertanggung jawab dan memiliki komitmen yang tinggi terhadap penyelenggaraan upya
PPI

Bertanggung jawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan prasarana termasuk

anggaran yang dibutuhkan.

Menentukan kebijakan PPI

Mengadakan evaluasi kebijakan PPI berdasarkan saran dari panitia PPIRS

Dapat menutup suatu unit perawatan /instalasi yang dianggap potensial menularkan
penyakit untuk beberapa waktu sesuai saran dari PPIRS.

Mengesahkan SPO untuk PPIRS.

B.2. IPCO ketua komite PPI

B.2.1 Kriteria IPCO ;
- Ahli atau dokter yang berminat dalam PPI
- mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI.
- memiliki kemampuan leadership.
Tugas IPCO sbb;

Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi infeksi.

Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilens.

Mengidentifikasi dan melaporkan kuman patogen dan pola resistensi antibiotika.

Bekerjasama dengan perawat PPI memonitor kegiatan surveilens infeksi dan deteksi
dini KLB.

Membimbing dan mengajarkan praktek dan prosedur PPI yang berhubungan dengan
prosedur terapi.

Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan lain dalam merawat pasien.

B.2 IPCN
B.2.1Kriteria IPCN :
- Perawat dengan pendidikan min D3 dan memiliki sertifikasi pelatihan PPI
- Memiliki komitmen di bidang PPI
- Memiliki pengalaman sebagai kepala Ruangan atau setara.
- Memiliki kemampuan leadership,inovatif dan confident
- Bekerja purna waktu.
B.2.2 Uraian tugas :

Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi yang terjadi
diruang perawatan.

Memonitor pelaksanaan PPI,penerapan SPO,kepatuhan petugas dalam menjalankan

kewaspaan isolasi.

Melaksanakan surveilens infeksi dan melaporkan kepada panitia PPIRS.

Melaksanakan pelatihan PPIRS.

Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama sama panitia PPI memperbaiki
kesalahan.

Memonitor kesehatan petugas sesuai gugus tugas .

Bersama panitia menganjurkan prosedur isolasi dan memberikan konsultasi PPI

audit. PPI termasuk pentalaksanaan limbah,laundry,Gizi dengan menggunakan daftar

tilik.

Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibitica yang rasional.

Membuat laboran surveilens.

Memberikan saran desain ruangan RS agar sesuai dengan prinsip PPI.

Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan aman
penggunaannya.

Melakukan pertemuan berkala termasuk evaluasi kebijakan.

Mengidentifikasi temuan dilapangan dan mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan SDM PPIRS.

Menerima laporan dari TIM PPIdan membuat laporan kepada direktur.

Berkoordinasi dengan unit terkait lain.Melakukan pengawasan terhadap tindakan

tindakan yang menyimpang dari SPO.

Melakukan investigasi menetapkan dan melaksanakan infeksi bila ada KLB.

Menyusun dan mentapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.

Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS agar kebijakan dapat dipahami dan

dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit.

Membuat SPO PPI

Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.

B.4 . IPCLN
B.4.1 Kriteria IPCLN :
- Perawat dengan pendidikan min D3 dan memiliki sertifikasi PPI.
- Memiliki komitmen di bidang PPI
- Memiliki kemampuan leadership
B.4.1.1 Tugas IPCLN :

Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilens setiap pasien diruang perawatan

kemudian menyerahkan nya pada IPCN saat pasien pulang.

Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB.

Memonitor kepatuhan petugas dalam menjalankan standart isolasi

Berkoordinasi dengan unit terkait lain.Melakukan pengawasan terhadap tindakan

tindakan yang menyimpang dari SPO.

Melakukan investigasi menetapkan dan melaksanakan infeksi bila ada KLB.

Bekerja sama dengan TIM PPI dalam melakukan investigasi masalah KLB (HAIs).

Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara PPI.

Memberi konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit .

B.5.Tugas Anggota laboratorium

Melaksanakan penyuluhan dan pendidikan tentang materi materi yang berkaitan

dengan pengendalian infeksi nosokomial kepada petugas laborat.

Membantu pelaksanaan pemeriksaan swab atau kultur pasien

Memantau pemeriksaan laboratorium sesuai SPO

Melaksanakan tugas lain dari ketua panitia pengendali infeksi nosokomial.

B.6. Tugas Anggota linen:

Memisahkan linen infeksius dan non infeksius

Melaksanakan pemeriksaan swab linen bersih.

Memantau penggunaan bahan desinfektan sesuai aturan.

Memantau kegiatan hand higiene diruang linen.

B.6. Tugas Anggota gisi :

Memantau kegiatan hand higiene diruang gizi.

Membantu pelaksanaan pemeriksaan bahan makanan dan swab petugas gisi.

Memantau penggunaan bahan desinfektan gizi.

B.7. Tugas Anggota IPSRS :

Memantau pelaksanaan hand higiene petugas IPSRS.

Memantau penggunaan bahan desinfektan.

Membantu mempersiapkan uji air bersih,limbah dan kuman diruang tertentu.

Memantau proses pembakaran incenerator.

Menyiapkan bahan2 hasil pemeriksaan laboratorium

C. Distribusi Tenaga.
Komite PPI merupakan unit pelayanan yang melakukan kegiatan secara komprehensif
dari setiap unit pelayanan di rumah sakit ;
UGD,Unit rawat jalan,Unit Rawat inap, Sekretariat, keuangan ,IPSRS, Gizi, lien,

farmasi,SMF,laborat,OK
ICU,House keeping (CS).

BAB III
STANDART FASILITAS
A

Fasilitas bagi petugas.

1. Denah
Ruangan PPIRS terintegrasi dengan ruangan perkantoran dengan komite lain Rumah
sakit
Digedung A lantai 2 .
2. Standart Fasilitas.
No
A

Fasilitas
Fisik /bangunan

Jumlah

Gedung perkantoran lantai 2

Peralatan
Meja
Kursi
Komputer
Line internet
Almari kaca
Peralatan tulis
Buku perpustakaan PPI

1
1
3
1
1
1
2
5

B. Fasilitas pelayanan .
1
2

Menyusun kebutuhan pendidikan dan pelatihan petugas kesehatan untuk PPI.

Memastikan ketersediaan perlengkapan yang diperlukan untuk menerapkan pencegahan
dan pengendalian infeksi yang direkomendasikan dan tindakan-tindakan keamanan

biologis (APD)
Mempersiapkan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan memastikan bahwa fasilitas

tersebut telah ditetapkan .

Memastikan bahwa pelacakan kontak ,pembatasan dan karantina jika diperlukan
misalnya:
Penetapan tempat khusus bagi penderita yang disolasi
Pastikan peyanan medis,pasokan makanan, dukungan sosial dan bantuan

psikologi
Pastikan transportasi yang memadai tersedia ke dan dari tempat tersebut (rumah
sakit /kamar jenazah)

5. Melindungi petugas kesehatan dengan memastikan SPO PPI sudah ada dan dipatuhi
(cmplience kebersihan tangan )
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Merupakan langkah- langkah pelayanan pencegahan dan pengendalian Infeksi di masing
masing unit kerja sbb :
1

Tata laksana pelayanan unit surveilens

a Penanggung jawab
- ICN

- IPCLN ruangan yang dilakukan surveilens

- Petugas laborat
b Perangkat kerja
- Status medis
- Form survei harian PPI
- Form survei bulanan PPI
- Form PPI
c Tata laksana pelayanan
- ICN mengumpulkan IPCLN untuk diberikan pengarahan suveilens
- ICN membagikan form survei harian ,bulanan dan form SPO
- IPCLN melakukan monitoring survei harian sesuai ruangan.
- ICN melakukan konfirmasi bila terjadi infeksi saat survei ,dan divalidasi oleh
-

dokter penaggungjawab pasien.

ICN merekap hasil survei harian yang dilakukan oleh IPCLN.
ICN melaporkan hasil survei kepada Komite PPI.
Komite PPI melaporkan hasil surveilens kepada Direktur tembusan ke komite
mutu

BAB V
LOGISTIK

Tata cara logistik PPIRS

1

Perencanaan barang.
a Barang rutine
:
- Kertas HVS,tinta printer,bolpoint,form survei harian,form survei
bulanan,form SPO surveilens,buku tulis.
- Bahan desinfeksi
b Barang tidak rutine
:
- Pengadaan leaflet dan banner kebersihan tangan,etika batuk,pencegahan dan
pengendalian infeksi tanggung jawab bersama.
Permintaan barang.
a Barang rutine disampaikan pada bagian umum dan perlengkapan rumah sakit.
b Barang tidak rutine disampaikan terlebih dahulu pada direktur untuk dimintakan
persetujuan.
Penditribusian

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Upaya keselamatan pasien melalui kegiatan KKPRS adalah :
1
2

Ketepatan identifikasi pasien

1.1 Melakukan identifikasi yang benar sesuai SPO.
Peningkatan komunikasi efektif
1 Melakukan komunikasi efektif SBAR pada saat :
1
Komunikasi antar perawat
2
Komunikasi perawat dengan dokter
3
Komunikasi antar petugas kesehatan lainnya yang bertugas di Rumah
2

4
5

Sakit Tani dan Nelayan.

Menggunakan komunikasi SBAR :
1
Saat pergantian shift jaga.
2
Saat terjadi perpindahan rawat pasien.
3
Saat terjadi perubahan situasi atau kondisi pasien.
4
Saat melaporkan hasil pemeriksaan,efek samping terapi/tindakan atau

pemburukan kondisi pasien melalui telepon kepada dokter yang merawat.

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
1 Melaksanakan SPO Independent Double chek,Obat kewaspadaan tinggi pada
obat-obat yang termasuk dalam daftar obat HAM.
2 Memberikan obat sesuai dengan prinsip 6 BENAR.
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1 Melakukan pengisian formulir data pemantauan surveilens :
1
Infeksi luka infus
2
Infeksi saluran kencing
3
Infeksi luka operasi superfisial
4
VAP ( Ventilator aquired pneumonia)
5
HAP (Hospital aquired pneumonia)
6
Kepatuhan kebersihan tangan.
2 Melakukan pemantauan kegiatan pengendalian infeksi.
3 Melakukan pelaporan dan analisa kejadian infeksi.
4 Melakukan sosialisasi hasil analisa kejadian infeksi.

5 Melakukan evaluasi kegiatan pengendalian infeksi .

Pengurangan risiko pasien jatuh.
1 Melakukan pencegahan pasien jatuh dengan assessment risiko dan tindak lanjut
2
3

kepada pasien yang dirawat .

Melaporkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi .
Melakukan analisa sederhana terhadap kejadian KTD yang terjadi di masing-

masing unit pelayanan.

Melakukan sosialisasi hasil analisa KTD yang terjadi.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A
a

Kewaspadaan, upaya pencegahan & pengendalian infeksi meliputi :

Pencegahan dan Pengendalian PPI

Keamanan pasien, pengunjung dan petugas

B Keselamatan dan Kesehatan kerja Pegawai Melakukan pemeriksaan kesehatan meliputi ;

a

Pemeriksaan kesehatan prakerja

Pemeriksaan kesehatan berkala

Pemeriksaan kesehatan khusus diunit beresiko :

Bagian Sterilisasi,OK,ICU,Laboratorium,Radiologi,Sanitasi gizi,Linen

Pencegahan dan penanganan kecelakaan kerja (tertusuk jarum bekas).

Pencegahan dan penanganan penyakit akibat kerja

Penanganan dan pelaporan kontaminasi bahan berbahaya

Monitoring ketersediaan dan kepatuhan pemakaian APD bagi petugas

Monitoring penggunaan bahan desinfeksi

C Pengelolaan bahan dan barang berbahaya

a

Monitoring kerjasama pengendalian hama.

Monitoring ketentuan pengadaan jasa dan barang berbahaya.

Memantau pengadaan, penyimpanan dan pemakaian B3

D Kesehatan lingkungan kerja Melakukan monitoring kegiatan :

a

Penyehatan ruang bangunan dan halaman rumah sakit

Penyehatan hygiene dan sanitasi makanan dan minuman

Penyehatan air

Pengelolaan limbah

Pengelolaan tempat pencucian

Pengendalian serangga, tikus dan binatang pengganggu

Disinfeksi dan sterilisasi

Kawasan Tanpa Rokok

E Sanitasi rumah sakit Melakukan monitoring terhadap kegiatan ;

1. Penatalaksanaan Ergonomi
2. Pencahayaan
3. Pengawaan dan pengaturan udara
4. Suhu dan kelembaban
5. Penyehatan hygiene dan sanitasi makanan dan minuman
6. Penyehatan air

7. Penyehatan tempat pencucian

F Sertifikasi/kalibrasi sarana, prasarana dan peralatan Melakukan pemantauan terhadap ;
a

Program pemeliharaan dan perbaikan peralatan medis dan nonmedis

Sertifikasi dan kalibrasi peralatan medis dan nonmedis

G Pengelolaan limbah padat, cair dan gas

a
i

Limbah padat yang meliputi

Limbah medis/klinis

ii

Limbah domestik/sampah non medis

iii

Limbah infeksius

b
c

Limbah cair
Limbah gas

H Pendidikan dan pelatihan PPI

a Mengadakan sosialisasi dan pelatihan internal meliputi :
- Sosialisasi sistem tanggap darurat bencana.
- Pelatihan penanggulangan bencana.
- Simulasi penanggulangan bencana
- Pelatihan penggunaan APD
- Pelatihan surveilens
- Pelatihan desinfeksi dan dekontaminasi
- Pelatihan pemadaman api dengan APAR.
- Pelatihan bagi regu pemadam
- Pelatihan ( training of trainer )spseialis penanggulangan kebakaran
- Sosialisasi dan pelatihan penanggulangan kontaminasi B3.
- Simulasi penanggulangan bencana dan evakuasi terpadu.
b Mengikut sertakan pelatihan K3 yang dilakukan oleh Perusahaan Jasa atau Intansi

lain bagi personil K3.

Upaya promotif dan edukasi
Hand higiene menjadi kebutuhan dan budaya disemua unit pelayanan.
Kedisiplinan Penggunaan APD sesuai dengan peruntukannya
Surveilens
ILI
ILO
Kepatuhan kebersihan tangan.
Upaya promotif PPI :
Pemasangan anjuran kebersihan tangan disetiap ruangan publik atau wastafel
Pemasangan cara menggunakan dan melepas APD,
Pemasangan promotif kepatuhan membuang sampah sesuai jenisnya .
Sosialisasi PPI pada karyawan baru dan mahasiswa praktek
Pemasangan gambar etika batuk
Peningkatan pelayanan Pusat sterilisasi .

Upaya pemusatan sterilisasi rumah sakit hanya di bagian Sterilisasi

Penyediaan 3 indikator mutu sterilisasi
Peningkatan kewaspadaan standart disemua unit pelayanan.

Pengumpulan, pengelolaan dokumentasi data dan pelaporan

Meliputi :
a
b
c
d
e

Mengagendakan laporan dan rencana kerja PPI

Mengarsipkan surat keluar dan surat masuk.
Mengarsipkan semua dokumen berkaitan dengan kegiatan PPI
Mendokumentasikan setiap kegiatan.
Memberikan rekomendasi berkaitan dengan PPI kepada Direksi baik diminta atau
tidak.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. Penerapansystempencatatan dan pelaporan diRSTN mempunyai
tujuan:
Mendapatkan data untuk memetakan masalah masalah yang berkaitan dengan
keselamatan pasien

Sebagaibahanpembelajaranuntukmenyusunlangkah-langkahagarKTDyangserupa
tidakterulang kembali

Sebagaidasaranalisisuntukmendesainulangsuatusistemasuhanpelayananpasien
menjadilebihaman
Menurunkanjumlahinsiden keselamatan pasien(KTDdanKNC)
Meningkatkanmutu pelayanan dan keselamatanpasien
b. RSTN mewajibkan agar setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan kepada komite
keselamatan pasien rumah sakit
c. Laporan insiden keselamatan pasien diRSTN bersifat:
-

Non punitive (tidakmenghukum)

Rahasia

Independen

Tepatwaktu

Berorientasipadasistem

d. Pelaporan insidenkeselamatanpasienmenggunakanlembarLaporanInsiden Keselamatan

PasienyangberlakudiRSTN

dandiserahkankepada KomiteKeselamatanPasienRSTN.

Bagian/unitmencatatkejadian IKP di buku pencatatan IKP masing-masing.

e. Laporan insiden keselamatan pasien tertulis secara lengkap diberikan kepada komite
keselamatan pasien dalamwaktu :
-

1 x 24 jamuntuk kejadian yang merupakan sentinelevents (berdampakkematianatau

kehilangan fungsimayorsecarapermanen).Apabila pelaporansecara tertulisbelum
siap,pelaporanKTDdapatdisampaikan secara lisan terlebih dahulu.

2 x 24 jam untuk kejadian yang berdampak klinis/konsekuensi/keparahan tidak

signifikan, minor, dan moderat.

f. Tindaklanjutdaripelaporan:
-

Tingkatrisiko

rendahdanmoderat:investigasisederhanaolehbagian/unityang

terkaitinsiden(5W:what,who,where,when,why).
-

Tingkat risikotinggidan ekstrim: RootCause Analysis (RCA)yang dikoordinasi oleh

komite keselamatan pasien.

a. Bilainsidenkeselamatanpasienyangterjadimempunyaitingkatrisikomerah(ekstrim)
makakomitekeselamatan

pasiensegeramelaporkankejadian

tersebutkepadadirektur

RSTN dan Pemerintah daerah selaku pemilik RS.

b.

Bilainsidenkeselamatanpasienyangterjadimempunyaitingkatrisikokuning(tinggi)
makakomitekeselamatan

pasiensegeramelaporkankejadian

tersebutkepadaDirektur

RSTN.
c. Komite keselamatan pasien RSTNmelakukan rekapitulasi laporan insiden keselamatan
pasien dan analisisnya setiaptiga bulan kepadadirektur RSTN
B PENERAPANINDICATOR KESELAMATAN PASIEN.
a. Komite Keselamatan PasienRSTNmenetapkan indicator keselamatan berdasarkan atas
pertimbanganhigh risk, high impact, high volume,prone problem.

b.Komite Keselamatan Pasien RSTN menjelaskan definisi operasional, frekuensi

pengumpulan data, periode analisis, cara perhitungan, sumber data, target dan
penanggung jawab.
c. Komite Keselamatan Pasien RSTN

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan dan

kesinambungan penerapanindicatorkeselamatan pasien

d.Komite Keselamatan Pasien RSTN bertanggungjawabdalamprosespengumpulandata,
analisis dan memberikanmasukan kepada Direktur berdasarkan pengkajiantersebut.
e. Indikatordikumpulkandandianalisissetiapbulan.Setiaptigabulanindicatordianalisis dan
difeed back kan kepada unitterkait.
f. Jumlahindicatorkeselamatan pasienperlu ditinjau ulangsetiap 3 tahunsekali
C ANALISIS AKARMASALAH
a.

Dalam

rangkameningkatkanmutudankeselamatanpasien,RSTN

metoderootcauseanalysis(RCA)atauanalisakarmasalah,yaitu
investigasiterstrukturyang

bertujuanuntuk

menerapkan

suatu

kegiatan

melakukanidentifikasipenyebabmasalah

dasardanuntukmenentukan tindakan agarkejadian yangsama tidakterulang kembali.

b. RCAdilakukanpadainsidenmediskejadian nyariscedera dan KTDyang sering terjadi
diRSTN .
c. RCAdilakukan padasetiap kejadian sentinelevents.
d.Insidenkeselamatanpasienyang

dikatagorikansebagailevel

diselesaikandalamkurunwaktupaling

tinggidanekstrim

lama45haridandibutuhkantindakansegera

yang

melibatkan Direksi.
e.

Agarpenemuanakarmasalah
benar,makaperludibentuk
kemampuandalam

danpemecahanmasalahmengarahpadasesuatuyang
timRCAyang

berunsurkan:dokteryangmempunyai

melakukanRCA,unsurkeperawatan,danSDM

lainyang

terkait

denganjenisinsiden keselamatan pasien yangterjadi.

f.

DalammelakukanRCAlangkahlangkahyangdiambiladalahmembentuktimRCA, observasi
lapangan, pendokumentasian,wawancara, studi pustaka, melakukan asesmen dan
diskusiuntukmenentukan faktorkontribusidan akarmasalah.

g. HasiltemuandariRCAditindaklanjuti,direalisasidandievaluasiagarkejadianyang
tidakterulang kembali

sama

STANDAR DAN INDIKATOR MUTU KINERJA KLINIK

1

Standar Mutu Klinik: RSTN harus mampu memberikan pelayanan yang terbukti
aman bagi semua orang yang berada didalamnya baik pasien maupun karyawan dari
segala bentuk kejadian yang dapat timbul karena proses pelayanan.

Indikator Mutu Klinik:

1

Indikator Non Bedah

a

Angka dekubitus

Angka kejadian infeksi jarum infus

Angka kejadian infeksi karena transfusi darah.

Target surveilens angka kejadian infeksi <1,5%

Tersedianya Bahan- bahan desinfeksi yang sesuai rekomendasi dan aman bagi
lingkungan.

Upaya kesehatan

Kebersihan tangan menjadi isu dan tindakan yang menjadi kebutuhan petugas.

Terlaksananya pemasangan leaflet kebersihan tangan disetiap ruangan

,wastafel dan ruangan publik.

Edukasi PPI pada calon karyawan .

Edukasi PPI pada karyawan .

Edukasi pada mahasiswa praktek

Hasil survei menjadi informasi disetiap unit pelayanan melalui sistem

informasi rumah sakit

Tersediannya APD yang diperlukan

Terlaksananya survei complience kebersihan tangan tangan pada perawat

senior

Penyehatan lingkungan

Ruangan dan lingkungan yang bersih

Sampah dibuang sesuai jenisnya

Incenerator berfungsi dengan baik (semua sampah yang dibakar menjadi abu)

m Terlaksananya formularium antibiotika.

3

Indikator mutu lingkungan

Hasil uji baku mutu air dan limbah yang dihasilkan sesuai dengan perundangan
yang berlaku (UU Lingkungan, PP, PMK, Perprop, Perda)

Ketersediaan instalasi pengolah limbah baik padat maupun cair.

Ketersediaan pengolahan limbah infeksius

Pelaksanaan UKL dan UPL dari Rencana Pengelolaan Lingkungan

Penurunan Angka Kuman di area pelayanan khusus

B. Formulasi dari indikator-indikator tersebut di atas adalah sebagai berikut

a
1

Kelompok Pelayanan Non-Bedah

Angka infeksi karena Jarum Infus
AngkaKejadianInfeksiKulitkarenaJarumInfusperBulan
x 100
Jumlahharidirawatpasienyangterpasangivlinedalambulanitu

Angka infeksi luka operasi

x 100 %
Total penderita yang dioperasi dalam satu bulan
BAB IX
PENUTUP

Sebagai penutup kiranya dapat diingatkan kembali bahwa pelayanan pencegahan dan
pengendalian infeksi bukanlah urusan mereka yang bertugas di unit PPIRS saja. Namun juga
tanggung jawab semua pihak yang berada di Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan.
Yang paling penting dilaksanakan dalam rangka Pencegahan dan pengendalian infeksi
adalah upaya-upaya edukasi PPI kepada staf ,pasien dan pengunjung Rumah sakit.,sehingga
dapat merubah perilaku yang sehat,penyaiapan sarana dan prasarana PPI .upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi disadari atau tidak memerlukan dana yang besar sehingga memerlukan
dukungan penuh dari management rumah sakit.
Demikianlah pedoman pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit
Umum Daerah Tani dan Nelayan,lebih baik mencegah dari pada mengobati.

DIREKTUR
RSUD Tani dan Nelayan Kab. Boalemo

dr.Muh.Jamal, MPH, AAAK

Nip. 19680511 200112 1 003