AGUS TAUFIQURROHMAN

Kasus
banyak,
teratas

Anak < 15
tahun :
75%
99%
W-93% L pernah
nyeri
pernah
kepala
nk

1/3 orang :
pernah
nyeri
kepala
berat

konsumsi
13.000
ton aspirin
Dap tahun

NYERI KEPALA

PATFIS Beragam, belum jelas.

Hipotesis vaskuler :
Vasokonstriksi --- vasodilatasi
Psikologis
Rangsangan jar peka nyeri

Sumber dari Nyeri Kepala

Intra Kranial
Arteri cerebri dan dura
Durameter di dasar otak
Pembuluh darah besar dan sinus venosus
Saraf kraniales V, IX, X
Saraf spinal servikal atas

Ekstra Kranial
Mata dan orbita, telinga, sinus paranasales,
Hidung, mastoid, orofaring, gigi, kulit kepala,
Kuduk dan vertebra servikal
(Harsono, 2005)

 1. Sinus venous dan cabang kortikalnya

2. Arteri besar didasar otak
3. Durameter yang melingkupi dasar fossa

anterior dan posterior

4. N. Kraniales V, IX, X
5. Saraf spinal: n. servikal 1, 2 & 3

PENYEBAB TIMBUL NYERI KEPALA

1. Traksi atau pergeseran sinus venosus dan
cabang kortikalnya,
2. Traksi, dilatasi atau inflamasi yang melibatkan
arteri intra dan ekstrakranial
3. Traksi, pergeseran atau penyakit n. kranialis
V, IX, X serta n. servikal 1,2,3
4. Perubahan tekanan intrakranial
5. Penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata,
hidung, telinga, dan atau leher

Infeksi
Vaskuler
Iskemik (trombosis,
emboli)
Oklusi (arteri, vena)
Perdarahan
Vaskulitis

SOP (kompresi,traksi)
Tumor
Abses
Hematom

Lain-lain

Obstruksi/kebocoran
cairan serebrospinal
Traumatik
Patologi occipito
cervical
Metabolik
Toksik
Hipoksik
Inflamasi
(Weiner, 1999)

NYERI KEPALA

PRIMER

SKENDER

International Headache Society Classification

Two major categories

Primary headache (benign disorders)

Migraine (with or without aura)
Tension (episodic or chronic)
Cluster headache
Other benign headaches
Drug rebound headache
Post traumatic
Secondary headache
Symptoms of organic disease

Anamnesis Nyeri Kepala

1. Jenis nyeri kepala
2. Awitan nyeri kepala
3. Frekuensi dan
periodisitas NK
4. Puncak & lamanya NK
5. Waktu terjadinya &
faktor presipitasi
6. Lokasi dan evolusi
7. Kualitas & intensitas
nyeri
8. Riwayat keluarga

9. Gejala prodromal dan

penyerta
10.Faktor yang
memperberat nyeri
11.Faktor pereda nyeri
12.Pengobatan
sebelumnya
13.Alasan mencari
pertolongan dokter
14.RPD
(Harsono, 2005)

BAGAN ALUR ANAMNESIS NYERI

KEPALA BERDASARKAN JENIS
AWITAN

Mendadak/akut

Nyeri kepala

Bertahap/kronis

(Harsono, 2005)

1. Infeksi intrakranial
2. Infeksi sistemik
3. Hipertensi berat
4. Perdarahan otak
5. Keracunan
6. Oftalmoplegi
7. Neurosis
8. Trauma kapitis
9. Glaukoma
10.Hidrosefalus obstruktif
11.Cluster headache
12.Migren klasis
1. Hipertensi
2. Tumor otak
3. Trauma kapitis
4. Penyakit mata
5. Uremia
6. Anemia
7. Keganasan
8. Penyakit kronis lainnya
9. Migren umum
10.Neurosis
11.Hidrosefalus obstruktif

Tipe nyeri kepala (Adams et al, 2001)

Tipe

Tempat

Karakteristik
klinik

Pola

Profil

Migren
tanpa aura
Migren
dengan
aura

Frontotempora
l, uni/bilateral

Berdenyut, berat di
belakang mata/telinga,
menjadi nyeri tumpul
dan menyeluruh

Saat bangun
pagi/lebih siang,
durasi 4-24 jam

Irreguler,
interval minggu
sampai bulan

Cluster
headache

Orbitotempora
l, unilateral

Nyeri hebat, tidak

berdenyut

Malam hari, 1-2

jam setelah
jatuh tidur

Setiap hari untuk

beberapa minggu /
bulan, berulang
setelah beberapa
minggu/tahun

Tension
headache

Menyeluruh

Menekan, tidak
berdenyut

Terus menerus
Intensitas berubah
dalam hari, minggu,
bulan

Satu/lebih
periode dari
bulan sampai
tahun

Iritasi
mening

Menyeluruh/
bifrontal/
bioksipital

Nyeri dalam
menetap, hebat

Berulang,
berkembang menit
sampai jam

Episode tunggal

Tumor
otak

Menyeluruh/
unilateral

Intensitas berubah,
saat bangun, nyeri
menetap

Menit sampai
jam, memburuk
pada pagi

Sekali, minggu
sampai bulan

Arteritis
temporal

Biasanya
temporal

Berdenyut kemudian
menetap nyeri dan
panas, arteri menebal
dan lunak

Berselang
kemudian terus
menerus

Menetap untuk
minggu sampai
bulan

 Onset

nyeri kepala baru pada pasien

yang sebelumnya bebas nyeri kepala
Perubahan pola nyeri kepala ( pola baru
dalam intensitas frekuensi dan tipe nyeri
kepala)
Pasca trauma kepala
Panas yang tidak khas
(Weinstein, 1999)

Defisit neurologik fokal dan non fokal

( kelemahan, kesemutan, afasia,
gangguan kognitif), perubahan
kepribadian, perubahan kesadaran
Nyeri berat yang belum pernah
dirasakan sebelumnya
Nyeri kepala yang dipicu oleh batuk,
bersin dan membungkuk
Nyeri kepala disertai tanda iritasi
meningeal

(Weinstein, 1999)

 Edem papil
Drowsiness,

confusion,
gangguan memori, kehilangan
kesadaran
Paralisis
(The

British Journal of Radiology, 2003)

 Onset

baru nyeri kepala pada usia lebih

dari 50 tahun
Onset kejang atau nyeri kepala yang
dihubungkan dengan penyakit sistemik
termasuk panas
Perubahan kepribadian
Tanda kenaikan tekanan intrakranial
Nyeri kepala yang memberat dengan batuk,
bersin
(British

Medical Journal, 2004)

Brain Tumors

1)
2)
3)
4)
8)

memberat pada pagi hari

(akibat hipoventilasi selama tidur)
memberat dengan batuk, ketegangan
kepala harus diposisikan tertentu (30%
kasus)
disertai dengan mual dan muntah (40%
kasus)
Tipe nyeri kepala:
i.77% menyerupai nyeri kepala tension
type headache,
ii. 9% menyerupai migraine.
iii.8% merupakan nyeri kepala tumor

(Greenberg, 2001)

NYERI KEPALA TEGANG

(Tension headache, muscle
contraction headache)
Lokasi: bilateral, predominasi oksipital-nukhal,
temporal, frontal,
kadang menyebar difus di puncak kepala
Pencetus : stress, cemas, depresi
etiologi/patofisiologi:
kontraksi menetap otot skelet,
kulit kepala (scalp), wajah, leher, bahu

GEJALA KLINIS
Nyeri tumpul, rasa penuh, seperti diikat
rasa membengkak, mau pecah, tidak berdenyut,
tidak ada nausea, fotofobia dan fonofobia

Wanita lebih banyak, disertai cemas, depresi

usia pertengahan
analgesik + tidur nyeri hilang

2 macam

Episodik
Kronik

DIAGNOSIS NYERI KEPALA

TIPE TEGANG
Episodik : pernah menderita 10 kali serangan
kurang dari 15 serangan per bulan
durasi nyeri 30 menit -- 7 hari
memenuhi 2 dari 4 karakteristik berikut:
1. Rasa tertekan atau terikat, bukan berdenyut
2. Intensitas ringan sampai sedang, dapat menghambat
aktivitas tapi tidak sampai membatalkannya
3. Lokasi bilateral
4. Tidak diperberat dengan aktifitas fisik rutin
Selanjutnya, kedua karakteristik berikut mesti dipenuhi:
1. Tanpa nausea atau vomitus,
2. Tanpa fotofobia dan fonofobia, tapi mungkin salah
satu ada

DIAGNOSIS NYERI KEPALA

TIPE TEGANG
Kronik:
kriteria diagnositik sama
nyeri lebih dari 15 kali serangan tiap bulan
sekurang-kurangnya telah berlangsung 6 bulan
dapat disertai nausea

TERAPI
Hilangkan penyebab
bila perlu : penenang, antidepresi,
hipnotik, konsult psikiater
analgesik, antiinflamasi non steroid
antispasmus

Definisi
Migren (Ad Hoc Committee on
Classification of Headache): Serangan
nyeri kepala berulang-ulang, dengan
frekuensi lama dan hebatnya rasa nyeri
yang beraneka ragam kadang disertai
mual dan muntah.Kadang didahului
gangguan sensorik, motorik dan kejiwaan

Etiologi migren
Migraine, in general, may have a genetic
predisposition with environmental and
systemic triggers.
Hemiplegic migraine may be autosomal
dominant.

PENCETUS ATAU
PREDISPOSISI
1. Herediter (autosomal dominan atau resesif)
2. Siklus menstruasi
3. Stress, frustasi, tegang, lelah, sinar tajam, cuaca,
obat vasodilator, reserpin, lapar
4. Konsumsi makanan tertentu: coklat, keju
buah sitrun, ikan diasap, alkohol
5. Hiperagregasi platelet
akibat naiknya kadar epinefrin, trombin dan asam
arakhidonat sebagai respon terhadap stress,
cemas, lapar, merokok, alkohol

TRIGGERS / PENCETUS MIGREN :

Bukti kuat pencetus migren

Diduga pencetus migren

n Stres

n nitrat

n menstruasi

n perut kosong

n caffeine withdrawal

n gangguan tidur

n rangsang visual

n alkohol

n perubahan cuaca

n monosodium glutamat

Sinclair, 1999; Lipton, 2000

KLASIFIKASI MIGREN (IHS)

1. Migren tanpa aura
2. Migren dengan aura
migren dengan aura typis
migren dengan aura berkepanjangan
migren hemiplegik familial
migren basiler
aura migren tanpa nyeri kepala
migren dengan aura awitan-akut
3. Migren oftalmoplegik
4. Migren retinal
Cont...

5. Sindrom periodik masa kanak-kanak yang

merupakan pendahulu atau terkait dengan
migren:
vertigo paroksismal ringan pada masa
kanak-kanak
hemiplegi selang-seling (alternatif hemiplegia)
pada masa kanak-kanak
6. Migren dengan komplikasi
status migrainosus
infark migren
7. Kelainan mirip-migren yang tidak terklasifikasi

Migraine headache
4 phases
Phase

The course

Symptoms

Comments

Prodrome

Hours to days before

headache

Moods from euphoria to depression

Sensitivity to light, smell & sound

50% of pts

Aura

Preceeds headache by 5-20 Visual aura : zigzag lines,

mins
scintillating images
Lasts up to 60 mins
Parathesias

10-15% of
pts

Headache

4-72 hrs in duration

> 72 hrs = status
migranosus

Unilateral throbbing pain

Nausea, vomiting, and photophobia/
phonophobia
Aggravated by physical activity

Usually
occur in
early
morning

Postdrome

Follows severe attack

Irritable, euphoric

Jenis migren
Typical aura with
migraine headache

karakteristik
Migren dg aura spt tanda-tanda:

-aura visual : (+):chy kilat, berkedip, bintik2/ garis2. (-) : gelap

-aura sensorik:

(+) : spt ditusuk jarum, (-): parestesi

Gradual > 5 mnt; < 1 jam, reversibel; diikuti NK yg memenuhi kriteria
migren WO aura

Typical aura with nonmigraine headache

diikuti NK yg tidak memenuhi kriteria migren WO aura

Familial hemiplegic
migraine (FHM)

-bersifat autosomal, dominan

-Sergn.di oleh NK jns migren dg foto/ fonopobia, N,V
-Didahului/ disertai hemiparesis bbrp mnt-mgg, membaik tanpa g/ sisa.
-Tjd sergn.awal masa kanak-kanak, atau < 30 th
-20% keluarga dg FHM

Cyclical vomiting

N,V, episodik, berulang, pucat, lethargi

Abdominal migraine

Nyeri di tengah abdomen, episodik, berulang, selama 1-72 jam, diikuti

N,V, dg masa diantara serangan pasien dlm kead. Normal

Benign paroxysmal
vertigo of childhood

Sergn. Vertigo tiba2 saat interval anak sehat

Multipel, tiba2, gangg.keseimb(+), nistagmus, muntah, Pem.Neuro(N),
EEG (N)

Chronic migraine

NK migren t/ aura selama 15 hr/> per-bulan; selama 3 bln/ > tanpa

ada tanda-tanda overdosis obat

Persistent aura without

infarction

Gejala aura menetao selama > 1 minggu, tanpa ada kelainan infark
pada rontgen

Migrainous infarction

Gjl aura 1 atau lebih sehubungan dg lesi iskemik otak sesuai dg

teritori daerahnya pd pem. Imaging

Migraine-triggered
seizure

Timbulnya kejang yg dipicu oleh adanya aura migren

Probable migraine

Serangan migren yg disertai/ tdk NK dimn tdk adanya salah satu

gjl, shg tdk memenuhi kriteria migren yg sebenarnya; baik migren
dg/ tanpa aura

DIAGNOSIS MIGREN
TANPA AURA
Penuhi: 2 dari 4 karakteristik grup A
1 dari 2 karakteristik grup B
Grup A
1. Nyeri kepala unilateral
2. Nyeri kepala berdenyut
3. Nyeri sedang atau berat, dan dapat
menghambat atau membatasi kegiatannya
4. Nyeri diperberat oleh aktivitas fisik rutin,
sepertimembungkuk atau naik tangga
Grup B
1. Terdapat nausea dan / atau vomitus
2. Terdapat fotofobia dan fonofobia

MIGREN DENGAN
AURA
serangan didahului aura, simtom, fotopsia, skotoma
berkedip, seperti bintang, kadang berupa
halusinasi olfaktorius
simptom tambahan:
hemiparestesi, hemiparesis ringan,
disfasia, monokuler fotopsia
Lokasi : bifrontral, dapat unilateral
Sifat : berdenyut tapi lama kelamaan
terus-menerus
Lama serangan : beberapa jam, atau seharian, 23 hari hilang dengan tidur
Pasca serangan : lesu, memar kulit kepala
sering BAK

DIAGNOSIS MIGREN
DENGAN AURA
Penuhi 3 dari 4 karakteristik
1. Satu atau lebih simtom aura reversibel
2. Simtom aura berlangsung lebih dari
4 menit
3. Aura yang tidak berakhir lebih dari
60 menit
4. Nyeri kepala mengikuti dalam 60 menit
setelah aura berakhir

MIGREN TIPE LAIN

1. Migren hemiplegi : ada hemiparesis, mungkin dengan
disfasia atau afasia
2. Migren basiler : disertai gejala vertigo, ataksia, disartri,
defek lapang pandang bilateral
3. Migren oftalmoplegik: terjadi ipsilateral oftalmoplegi.
Terjadi kompresi n. III, IV dan VI dan cabang oftalmik
n.V., pada dinding lateral sinus kavernosus karena
dilatasi arteri karotis internus
4. Migren psikosis: terdapat gejala psikosis pada pasien
tersebut. Pasien bingung, perilaku abnormal, cemas
5. Migren komplikasi : terdapat infark serebri permanen.
Vasokonstriksi menyebabkan pengurangan aliran
darah otak

6. Migren ekuivalen : walau terjadi gejala prodromal,

tapi tidak terjadi nyeri kepala. Sering terjadi scotoma
berkedip-kedip seperti pada migren klasik. Mungkin
ada hemiparesis atau gejala hemisensoris sekilas
7. Migren abdominal: terjadi pada anak-anak dengan
riwayat keluarga migren. Pasien merasa nyeri daerah
perut, nyeri kepala, pucat, anokresia, nausea, vomitus
8. Migren pada anak: sekitar 5% anak umur 11 tahun
pernah mengalami migren. Dipicu dengan kelelahan,
cemas, aktivitas fisik, penyakit, trauma kepala

TERAPI
1. Pencegahan
Propranolol, antidepresan trisiklik, Ca channel
blockers, siproheptadin, metisergid, naproksen
2. Pengobatan
Analgesik (aspirin, propoksifen, asetaminofen)
ergotamin, sumatriptan
Status migren:
cairan + injeksi dihroergotamin tiap
6 jam 0,5 - 1,0 mg
Muntah ?
metoklopramid

DIAGNOSIS BANDING
MIGREN
1. Bangkitan (seizures)
a. Fase prodromal migren lebih lama
dibanding dengan bangkitan parsial
b. Gambaran EEG jelas berbeda
c. Migran tidak responsif pada antikonvulsan
d. Epilepsi tidak responsif pada vasokonstriktor
2. Transient Ischemic Attacks (TIA)
a. Riwayat serangan berbeda
b. jumlah serangan berbeda

MIGRAINE

Prinsip penanganan
Hindari factor factor yang memperburuk
serangan migren seperti: suara yang
keras, bau yang tajam, cahaya silau, stress
dan makanan makanan seperti keju,
coklate, buah sitrus dan alcohol.

49

PENATALAKSANAAN MIGREN:
Terapi abortif

Terapi preventif

menghilangkan nyeri kepala serta

gejala-gejala yang menyertai ketika
serangan migren sedang berlangsung

(1)
(2)
(3)

mengurangi frekuensi, durasi, dan

intensitas serangan;
memperbaiki reaksi terhadap
pengobatan akut;
memperbaiki fungsi dan
mengurangi disabilitas.

Silberstein, 2000; American Academy of Neurology

Harus diberikan sedini mungkin, tetapi sebaiknya pada

saat mulai timbul nyeri kepala. Obat yang dapat
digunakan:
Ergotamine tartrat, dapat diberikan sendiri atau dengan
obat antiemetik, analgesik atau sedatif. Dosis oral 1mg
pada saat serangan, diikuti 1 mg setiap 30 menit, sampai
dosis maksimum 5 mg/serangan atau 10 mg/minggu.
Dihdroergotamin. Dosis 1 mg intravena selama 2-3 menit
dan didahului dengan 5-10 mg metoklopramid untuk
menghilangkan mual dan dapat diulang setiap 1 jam
sampai 3 mg.
Sumatriptan suksinat. Dosis lazim 6 mg subkutan, dapat
diulang dalam waktu 1 jam bila diperlukan ( jangan
melampaui 12 mg/24 jam).

MIGRAINE

Pada saat serangan, obat yang digunakan al:

Analgesik biasa : aspirin dan parasetamol.
Non steroid anti-inflamatory drugs : ibuprofen, naproxen.
Ergotamine
Sumatriptan

Untuk profilaksis digunakan:

beta bloker : propanolol,metoprolol
calsium antagonis : verapmil, flunarisin
methylsergide, pizotifen dan amitriptilin.

52

Serangan migren berat 72 jam

Kritera Dx:
A. Serangan migren tanpa aura yg khas, spt
serangan sebelumnya kecuali lama
serangan.
B. Gambaran NK
Tidak hilang 72 jam
Intensitas berat
C. Tidak berkaitan dg ggn lain.

Severe persistent headache; intractable N /V

First step is rehydration then pretreatment with IV

prochloroperazine 5 mg or metoclopramide 10 mg
DHE IV Or Sumatriptan SC
Additions:
Dexamethasone or diazepam
Alternatives:
Ketorolac
Chloropromazine
Compazine
IV Depakote
Narcotics

Nama lain

NK Harton
Sindrom Bing
Neuralgia migrainosa
Red migrain

Defenisi :
Nyeri kepala yang hebat, nyeri selalu
unilateral di orbita, supraorbita, temporal atau
kombinasi, berlangsung 15 180 menit dan
terjadi dengan frekwensi dari sekali tiap dua
hari sampai 8 kali sehari.

57

 Cluster

headache merupakan salah satu nyeri

kepala kronik yang sering mengganggu
kehidupan seseorang dan pasien terbangun
karena nyeri kepala. Sering menyebabkan
perubahan emosional seseorang.

58

Prevalensi
Nyeri kepala ini lebih jarang dibandingkan
dengan migren.
Frekwensi nyeri kepala cluster 0,5% dari
populasi laki-laki dan 0,1% dari populasi
wanita.
Nyeri kepala cluster lebih banyak ditemukan
pada pria. Mulai pada decade ke dua ketiga.
59

CLUSTER HEADACHE
(NYERI KEPALA TANDAN)

Khas

ditandai dengan nyeri yang sangat berat

yang berlangsung 15 180 menit
Periode serangan bisa berlangsung beberapa
kali perhari 1 3 serangan perhari, sering
berakhir antara 3 16 minggu. Dengan
interval antara 6 bulan dan 5 tahun.

60

61

62

64

penatalaksanaan
AborDf
O2 ADE KUAT 7 lt/menit
Ergotamin

PrefenDf
Steroid
MeDsergid 2mg, 4-8mg/hr 3-6 bulan
-lithium karbonat 300 mg sd 1200 mg

Red Flags in the Evaluation of Acute Headaches in Adults

Red flag

Differential diagnosis

Possible work-up

Headache beginning
after 50 years of age

Temporal arteritis, mass lesion

Erythrocyte sedimentation rate,

neuroimaging

Sudden onset of
headache

Subarachnoid hemorrhage, pituitary apoplexy, hemorrhage

into a mass lesion or vascular malformation, mass lesion
(especially posterior fossa mass)

Neuroimaging; lumbar puncture if

neuroimaging is negative*

Headaches increasing in
frequency and severity

Mass lesion, subdural hematoma, medication

overuse

Neuroimaging, drug
screen

New-onset headache in a
patient with risk factors for
HIV infection or cancer

Meningitis (chronic or carcinomatous), brain

abscess (including toxoplasmosis), metastasis

Neuroimaging; lumbar puncture if

neuroimaging is negative*

Headache with signs of

systemic illness (fever, stiff
neck, rash)

Meningitis, encephalitis, Lyme disease,

systemic infection, collagen vascular disease

Neuroimaging, lumbar
puncture, serology

Focal neurologic signs or

symptoms of disease (other
than typical aura)

Mass lesion, vascular malformation, stroke,

collagen vascular disease

Neuroimaging, collagen vascular

evaluation (including
antiphospholipid antibodies)

Papilledema

Mass lesion, pseudotumor cerebri, meningitis

Neuroimaging, lumbar
puncture

Headache subsequent
to head trauma

Intracranial hemorrhage, subdural hematoma,

epidural hematoma, post-traumatic headache

Neuroimaging of brain, skull

and, possibly, cervical spine

American Family Physician, 2001