Contoh Format Permohonan

Pencairan dari penerima

hibah

KOP

............
(Nomer telepon / Handphone)
Sukoharjo, .................... 2012
Nomor
Lampiran
Perihal

:
/
/ ......
: 1 (satu) bendel.
: Pengajuan hibah (Di isi lengkap sesuai
uraian SK)......................................

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Cq. Kepala ....(SKPD terkait)
Kabupaten Sukoharjo.
di
SUKOHARJO

Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/155/2012 tanggal 19

Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga Non Departemen,
Masyarakat, Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan yang bersifat
nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012, bersama ini kami mengajukan
Pencairan Belanja hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK).................................................
sebesar Rp. ......................(.. dengan huruf......) untuk Tahun Anggaran 2012 dengan
persyaratan sebagai berikut :
1; Rencana penggunaan hibah yang dilengkapi dengan gambar dan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) yang diketahui oleh Ka UPTD PU Kecamatan (khusus fisik);
2; Foto keadaan 0% (nol) persen untuk lokasi yang direhab/dibangun (apabila bantuan
bersifat fisik);
3; Susunan pengurus organisasi penerima bantuan;
4; Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
5; Surat tanda bukti pembayaran (Format D.XII.G);
6; Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas nama
penerima hibah;
7; Foto copy KTP penerima bantuan;
8; Berita Acara Penyerahan Hibah; dan
9; Surat pernyataan bertanggungjawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan rencana,
bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah).
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui :
Ketua RW .....................
Cap

tanda tangan
(Nama terang)
tanda tangan

Mengetahui :
Ketua RT ................

Ketua/Pimpinan ...(Organisasi
penerima bantuan)

(Nama terang)

(Nama terang)

Mengetahui :
tanda tangan
Camat ................
Cap

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah ........

tanda tangan

..................................
tanda tangan
Catatan : Dibuat rangkap 5 (lima)

(Nama terang)

(Nama terang)

Contoh Format susunan

pengurus dari penerima
hibah
KOP

SUSUNAN PENGURUS
.............................

No.

Nama

Kedudukan dalam
Organisasi

Alamat

Keterangan

1.

Ketua

(sesuai ktp)

2.

Sekretaris

(sesuai ktp)

No. Handphone
No. Handphone

3.

Bendahara

(sesuai ktp)

4.

...

5.

...

6.

...

7.

...

8.

...

9.

...

No. Handphone

Ketua/Pimpinan ..(Organisasi
penerima bantuan)
Cap

tanda tangan
(nama terang)

Mengetahui :
Ketua RW .....................
Cap

Mengetahui :
Ketua RT ................

tanda tangan
(nama terang)

tanda tangan

(nama terang)

KOP

RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN

Nama
Bantuan 1)

Jumlah
Dana 2)
Lokasi
Kegiatan 3)
Tahun
Anggaran 4)

No.
1
I.
I.1
I.2
I.3
I.4

: Belanja
Hibah Berupa
Uang untuk ....
: Rp
..........................
(...........................
)
: ..................
............................
.............
: 2012

Rincian
Penghitungan
Volume
Uraian2Belanja
3
Belanja
Personalia

dst
Jumlah I

II.
II.1
II.2
II.3
II.4

III.1
III.2
III.3

Jumlah
5

xxx

Belanja Barang
dan Jasa

dst
Jumlah II

III.

Satuan

Ket.
Harga Satuan
4

Belanja
Perjalanan/Tra
nsport

xxx

III.4

dst
xxx

Jumlah III
Belanja lainlain

dst

IV.
IV.1
IV.2
IV.3

xxx

Jumlah IV
Jumlah I, II, III,
IV

xxxx

Ketua/Pimpinan Organisasi
tanda tangan
cap
(nama terang)
Cara Pengisian :
1.

1) Diisi dengan nama bantuan yang diterima

2.

2) Diisi jumlah dana

3.

3) Diisi nama lokasi atau tempat kegiatan dilaksanakan.

Lokasi atau tempat dimaksud diisi nama desa/kelurahan atau kecamatan

4.
5.
6.

4) Diisi tahun anggaran yang direncanakan

Kolom 1 (nomor) diisi nomor urut uraian belanja yang direncanakan
Kolom 2 (uraian belanja) diisi uraian belanja yang direncanakan :
- Belanja Personalia : uraian belanja yang termasuk dalam belanja personalia seperti :
honorarium, upah harian, upah borongan, dan lain-lain yang sejenis
- Belanja Barang dan Jasa : uraian belanja yang termasuk dalam belanja barang dan jasa seperti :
belanja barang pakai habis (ATK), belanja bahan (material), belanja jasa (misal : telepon, air, listrik, surat
kabar, dll),

belanja cetak dan penggandaan (misal : foto copy, cetak, jilid), belanja perawatan dan pemeliharaan,
belanja sewa perlengkapan (peralatan), belanja makanan dan minuman, belanja pakaian seragam, belanja
bahan bakar,
belanja peralatan kebersihan, dan lain-lain yang sejenis
- Belanja Perjalanan/Transport : uraian belanja yang termasuk dalam belanja Perjalanan/Transport seperti :
belanja untuk perjalanan/transportasi, belanja akomodasi (penginapan dan makan), uang transport
- Belanja Lain-Lain : uraian belanja yang termasuk dalam belanja lain-lain adalah belanja di luar belanja
personalia,
belanja barang dan jasa, serta belanja perjalanan/trasport

7.
8.

Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang atau barang
Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari volume yang direncanakan seperti : unit,
waktu/jam/hari/bulan/tahun
ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya

9.
10.

Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif atau harga
Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan.
Penjumlahan dari sub uraian belanja (misal I.1, I,2, I,3, I.4 dst merupakan jumlah uraian belanja I. Belanja
Personalia)

11.
*)

Kolom 7 (ket.) diisi dengan keterangan yang diperlukan (misal : peringatan hari ibu, kejuaraan bulu tangki
antar klub, dll)
Ditandatangani oleh Kepala Desa untuk bantuan keuangan kepada pemerintah desa atau pimpinan
organisasi kemasyarakatan.

KOP

Nama
Bantuan 1)
Jumlah
Dana 2)
Lokasi
Kegiatan 3)
Tahun
Anggaran 4)

No.
1
I.
I.1
I.2
I.3
I.4

: ..................
............................
.............
: ..................
............................
.............
: ..................
............................
.............
: ....................
............................
...........

Rincian
Penghitungan
Uraian Belanja
Volume
2
3
Belanja
Personalia

dst
Jumlah I

II.
II.1
II.2
II.3
II.4

III.1
III.2
III.3
III.4

Satuan

Ket.
Harga Satuan
4

Jumlah
5

xxx

Belanja Barang
dan Jasa

dst
Jumlah II

III.

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

(JIKA BERSIFAT FISIK)

Belanja
Perjalanan/Tra
nsport

dst

xxx

xxx

Jumlah III

IV.
IV.1
IV.2
IV.3

Belanja lainlain

dst
xxx

Jumlah IV
Jumlah I, II, III,
IV
MENGETAHUI
:
Ka UPTD PU Kecamatan .

xxxx

Ketua/Pimpinan Organisasi
tanda tangan

tanda tangan
cap
(nama terang)

cap
(nama terang)

KOP

GAMBAR.. (JIKA BERSIFAT FISIK)

Nama
Bantuan 1)
Jumlah
Dana 2)
Lokasi
Kegiatan 3)
Tahun
Anggaran 4)

: ..................
.............................
............
: ..................
.............................
............
: ..................
.............................
............
: .....................
.............................
.........

MENGETAHUI
:
Ka UPTD PU
Kecamatan

Ketua/Pimpinan Organisasi

tanda tangan
tanda tangan

cap

cap
(nama terang)

(nama terang)

Contoh
Format
surat
pernyataan tanggung jawab
mutlak/pakta integritas dari
penerima hibah

KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ......................................................

Jabatan

: Ketua

Alamat

: .(sesuai KTP)..............................

........................................

Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor 57 Tahun 2011, tanggal
5 Desember 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Subsidi,
Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan. Dengan ini menyatakan bahwa kami
sebagai penerima hibah untuk ..................... (diisi sesuai SK) .................... Tahun 2012,
akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan hibah yang kami terima sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan kerugian
negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukoharjo , ..............................

Ketua/Pimpinan Organisasi
cap
Materai
Rp 6.000,-

Tanda tangan

(nama terang)

KOP

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

....................................................(nama ketua sesuai KTP)

Jabatan

Ketua .........................................

Alamat

.....................................................(alamat ketua sesuai KTP)

Dengan ini menyatakan bahwa :

Belanja Hibah Berupa Uang untuk......................................................................... (diisi sesuai yg

tercantum dlm SK Bupati)

yang tercantum dalam Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor

900/155/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga

Non Departemen, Masyarakat, Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan
yang bersifat nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012, yang benar adalah Belanja
Hibah Berupa Uang untuk .............................................................. .........

(diisi yang benar

sesuai kenyataan)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
.................., ......................... 2011
Kami yang menyatakan,
Mengetahui :
Ketua RW .....................

Mengetahui :
Ketua RT ................

Ketua/Pimpinan Organisasi
penerima bantuan

Tanda tangan
NAMA

NAMA

Materai
Cap 6.000
NAMA

Mengetahui :
Camat ................
Cap
..................................

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah ........
Cap

Tanda tangan
NAMA

Tanda tangan
NAMA