PEMERINTAH KABUPATEN

KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16, Kuala Kapuas 73514, Telp. (0513) 21653, Fax (0513)
23791,
E-mail: rsudkapuas@gmail.com , Homepage: http://rsudkapuas.org
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Nomor :
/YM-01/RSUD-KPS/IV/2009
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO
DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan rumah sakit

terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih
bermutu, perlu disusun program peningkatan mutu pelayanan
medis.
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu
ditetapkan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis dengan
keputusan direktur.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3495);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1988
tentang Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan:
Kesatu

Kedua

Ketiga

: KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS RSUD dr.
H. SOEMARNO SOSROATMODJO
: Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis RSUD dr. H.
Soemarno Sosroatmodjo dimaksud dalam Diktum Kesatu tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Kuala Kapuas
Pada tanggal 6 April 2009

DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO

SOSROATMODJO

dr. H. BAWA BUDI RAHARJA

NIP. 140 349 069

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO
NOMOR
TANGGAL

:
/YM-01/RSUD-KPS/IV/2009
: 6 April 2009

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN MEDIS RSUD dr. H.
SOEMARNO SOSROATMODJO
PENDAHULUAN
Pelayanan Prima sebagai visi yang ingin dicapai oleh rumah sakit ini pada tahun
2010 mendatang mengharuskan seluruh stakeholder-nya untuk segera memperbaiki
pelayanan mereka. Salah satu aspek penting dalam pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan medis yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi. Itulah sebabnya,
program peningkatan mutu pelayana medis perlu mendapat perhatian yang
memadai dari pihak rumah sakit.

TEMA
Pemenuhan akreditasi pelayanan medik akan meningkatkan mutu pelayanan medis

TUJUAN
1. Terlaksananya kegiatan pemantauan terhadap indicator klinis yang meliputi
keefektifan klinis, focus pada pasien, keamanan pasien dan orientasi staf
2. Terlaksananya kegiatan audit medis
3. Terlaksananya 7 langkah keselamatan pasien
4. Termanfaatkannya alat kedokteran

5. Terlaksananya kegiatan pendidikan dan pelatihan

6. Terlaksananya kegiatan survey kepuasaan pasien

SASARAN
1. Dokter spesialis
2. Dokter umum
3. Dokter gigi

BENTUK KEGIATAN
Pemantauan Indikator Klinis
1. Direktur membentuk Unit Penilai Indikator Pelayanan Rumah Sakit (yang
diantaranya akan menilai indicator pelayanan medic)
2. Unit Penilai melakukan pemantauan terhadap indicator-indikator sebagai
berikut:
a. Keefektifan klinis yang meliputi:
i. Tingkat pasien yang pernah dirawat masuk kembali setelah x hari
ii. Angka kematian
iii. Angka komplikasi
iv. Kesesuaian
v. Length of stay penyakit tertentu
vi. Kemajuan perbaikan kualitas
vii. Proses berbasis bukti
viii. SF 36
b. Berpusat pada pasien
i. Waktu tunggu (operasi elektif)
ii. Kesetaraan akses
iii. Hak-hak pasien
iv. Persepsi pasien
c. Keamanan pasien
i. Infeksi nosokomial
ii. Jatuh
iii. Dekubitus
d. Orientasi staf
i. Pergantian pegawai
ii. Tingkat ketidakhadiran
3. Hasil pemantauan indicator klinis disusun dalam bentuk laporan.
4. Laporan hasil pemantauan indicator klinis disampaikan kepada seluruh
stakeholder rumah sakit
5. Membuat notulen dan surat tindak lanjut dari hasil evaluasi

Audit Medis
1. Direktur membentuk Tim Audit Medis
2. Tim Audit Medis menyelenggarakan kegiatan audit medis, paling sedikit tiga
kali dalam setahun
3. Hasil kegiatan audit medis dibuat notulen dan yang hadir diabsen
4. Bila ada yang perlu ditindaklanjuti dibuat surat kepada direktur

Keselamatan Pasien
1. Direktur membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Komite menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit
a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
b. Pimpin dan dukung staf anda

c.
d.
e.
f.
g.

Integrasikan aktivitas resiko

Kembangkan sistem pelaporan
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang keamanan pasien
Cegah cedera melalui implementasi sistem keamanan pasien

Pendidikan dan Pelatihan Kelompok Staf Medis Fungsional

1. Masing-masing Kelompok Staf Medis Fungsional mengajukan usulan pelatihan
yang akan dilakukan oleh masing-masing spesialis dan asistennya
2. Usulan pelatihan direkapitulasi oleh komite medis
3. Komite medis mengajukan usulan pelatihan kepada direktur melalui unit
pendidikan dan pelatihan rumah sakit
4. Kegiatan diklat dievaluasi untuk perbaikan usulan diklat tahun berikutnya

Survey Kepuasan Pasien

1.
2.
3.
4.
5.

Tim survey di SK-kan oleh direktur

Tim survey menyusun kuesioner untuk survey
Tim survey melakukan uji coba terhadap kuesioner
Tim survey melakukan revisi terhadap kuesioner
Tim survey melaksanakan survey dalam waktu 30 hari (pengumpulan data
analisa)
6. Hasil survey dipresentasikan dihadapan stakeholder rumah sakit
7. Dibuat rekomendasi untuk tindak lanjut survey

Evaluasi dan Tindak Lanjut

Evaluasi dilakukan dalam masing-masing tim. Hasil dari evaluasi yang memerlukan
tindak lanjut, diajukan kepada direktur rumah sakit

Penutup
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai program
peningkatan mutu pelayanan medik di RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo.
DIREKTUR RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO

dr. H. BAWA BUDI RAHARJA

NIP. 140 349 069