PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

BLUD UPT PUSKESMAS BRUNO

BLUD UPT PUSKESMAS BRUNO

Alamat : Jl. Raya Kutioarjo-Wonosobo KM 26, Kode

Alamat : Jl. Raya Kutioarjo-Wonosobo KM 26, Kode

Pos 54161

Pos 54161

KWITANSI RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

KWITANSI RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Perda Kab. Purworejo No. 21/2010, tanggal 30 Nopember 2010

Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas

Perda Kab. Purworejo No. 21/2010, tanggal 30 Nopember 2010

Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas

SERI Nomor :
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Uraian Tindakan

Jumlah Rp

BP Umum
BP Gigi
KIA / KB
Laborat
Capeng
Calon Haji
Kir Kesehatan

Keterangan :

SERI Nomor :
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Uraian Tindakan
BP Umum
BP Gigi
KIA / KB
Laborat
Capeng
Calon Haji
Kir Kesehatan

Keterangan :
Penerima :

Nama
Umur

:
:

Jumlah Rp

Penerima :

Nama
Umur

:
:

PEMERINTAH KABUPATEN
PURWOREJO
DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BRUNO

Jl. Raya Kutoarjo-Wonosobo Km 26 Kode Pos 54161

UPT PUSKESMAS BRUNO

Jl. Raya Kutoarjo-Wonosobo Km 26 Kode

Pos 54161

Nam
a
Umur

Alam
at

SERI

Rp. 4.500
:

..
:

..
:

..
NOMOR :

Nam
a

Rp. 4.500
: ..

Umur

: ..

Alam
at

: ..

SERI NOMOR :

PEMERINTAH KABUPATEN
PURWOREJO
DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BRUNO

Jl. Raya Kutoarjo-Wonosobo Km 26 Kode Pos 54161

UPT PUSKESMAS BRUNO

Jl. Raya Kutoarjo-Wonosobo Km 26 Kode

Pos 54161

Rp. 4.500
Nam
a

..
Umur :

..
Alam :
at

..
SERI NOMOR :

Rp. 4.500
Nam
a

: ..

Umur

: ..

Alam
at

: ..

SERI NOMOR :

PEMERINTAH KABUPATEN
PURWOREJO
DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BRUNO

Jl. Raya Kutoarjo-Wonosobo Km 26 Kode Pos 54161

UPT PUSKESMAS BRUNO

Jl. Raya Kutoarjo-Wonosobo Km 26 Kode

Pos 54161

Rp. 4.500
:

..
Umur :

..
Alam :
at

..
SERI NOMOR :
Nam
a

Rp. 4.500
Nam
a

: ..

Umur

: ..

Alam
at

: ..

SERI NOMOR :

PEMERINTAH KABUPATEN
PURWOREJO
DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BRUNO

Jl. Raya Kutoarjo-Wonosobo Km 26 Kode Pos 54161

UPT PUSKESMAS BRUNO

Jl. Raya Kutoarjo-Wonosobo Km 26 Kode

Pos 54161

Rp. 4.500

Rp. 4.500

Nam
a

..
Umur :

..
Alam :
at

..
SERI NOMOR :

Nam
a

: ..

Umur

: ..

Alam
at

: ..

SERI NOMOR :

PEMERINTAH KABUPATEN
PURWOREJO
DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BRUNO

Jl. Raya Kutoarjo-Wonosobo Km 26 Kode Pos 54161

UPT PUSKESMAS BRUNO

Jl. Raya Kutoarjo-Wonosobo Km 26 Kode

Pos 54161

Rp. 4.500
:

..
Umur :

..
Alam :
at

..
SERI NOMOR :
Nam
a

Rp. 4.500
Nam
a

: ..

Umur

: ..

Alam
at

: ..

SERI NOMOR :