TELAAH RESEP

TELAAH RESEP

NAMA PASIEN

NAMA PASIEN

TANGGAL LAHIR
NO REKAM MEDIS
LANTAI/KAMAR

:
:
:

TANGGAL LAHIR
NO. REKAM MEDIS
LANTAI/KAMAR

:
:
:

NO

JENIS PENGECEKAN

YA

TIDAK

NO

JENIS PENGECEKAN

1.

Tulisan dokter jelas

1.

Tulisan dokter jelas

2.

Benar nama pasien

2.

Benar nama pasien

3.

Benar nama obat

3.

Benar nama obat

4.

Benar dosis obat

4.

Benar dosis obat

5.

Benar waktu pemberian

5.

Benar waktu pemberian

6.

Benar cara pemberian

6.

Benar cara pemberian

7.

Benar indikasi

7.

Benar indikasi

8.

Benar pendokumentasian

8.

Benar pendokumentasian

9.

Ada tidaknya reaksi alergi

9.

Ada tidaknya reaksi alergi

10.

Ada tidaknya Polyfarmasi

10.

Ada tidaknya Polyfarmasi

11.

Efek samping yang mungkin terjadi

11.

Efek samping yang mungkin terjadi

12.

Interaksi obat yang mungkin terjadi

12.

Interaksi obat yang mungkin terjadi

PARAF PETUGAS FARMASI

PARAF PETUGAS FARMASI

YA

TIDAK