JOURNAL READING

Comparison of antibiotic-only and antibioticsteroid

combination treatment in corneal ulcer patients: double
blinded randomized clinical trial
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti
Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata
Di RSUD dr. Soedirman
Kebumen

oleh :
Wiska Habiburohman E.
12711142
Pembimbing:
dr. Elly Soraya, M.Sc, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2016

Comparison of antibiotic-only and antibioticsteroid

combination treatment in corneal ulcer patients: double
blinded randomized clinical trial
Penulis :Jason Blair, William Hodge, Saeed Al-Ghamdi, dkk
RESUME JURNAL
Pendahuluan
Keratitis ulseratif (ulkus kornea) secara umum semakin terlihat mengancam dan
merupakan keprihatinan yang signifikan bagi kesehatan masyarakat. Antara tahun 1950 dan
1988 kejadian ulkus kornea meningkat 435% di Inggris. Peningkatan ini sebagian besar telah
dikaitkan dengan peningkatan penggunaan lensa kontak. Sebelum tahun 1980, trauma okular
adalah faktor predisposisi utama untuk ulkus kornea, sementara hari ini lebih dari setengah
dari semua ulkus yang terjadi terkait dengan penggunaan lensa kontak. Dengan perubahan
risiko faktor ulserasi ada juga pergeseran demografis profil dari individu yang terkena,
jumlah kasus pada pasien muda usia kerja meningkat secara substansial selama beberapa
tahun terakhir ini.
Mengidentifikasi ulkus kornea adalah tugas umum untuk dokter umum dan dokter
mata, dan mengobati ulkus kornea saat ini salah satu tugas yang paling umum untuk dokter
spesialis mata dan spesialis kornea. Cepatnya tindakan dan pengobatan yang efektif
diperlukan untuk melestarikan penglihatan. Pengobatan standar untuk ulkus kornea adalah
antibiotik spektrum luas topikal , namun terdapat kontroversi pada manajemen. Misalnya,
bahkan dengan antibiotik yang efektif, jaringan parut biasanya berkembang pada kornea dan
menyebabkan penurunan visus. Perawatan untuk mengurangi pembentukan bekas luka ini
akan menjadi pilihan yang logis.
Diterbitkan reports, telah menunjukkan memburuknya ulkus dan (atau) kehilangan
penglihatan setelah penggunaan steroid. Di sisi lain, 16 penderita ulkus kornea bakterial
diobati dengan kortikosteroid topikal dosis tinggi dengan hasil menguntungkan. Hampir
setengah dari pasien mencapai ketajaman visual akhir (VA) 20/60 atau setara. Tingkat
keberhasilan terapi yang dicapai sebagian besar tergantung pada tingkat keparahan ulkus
awal.
Studi analitik juga telah meyakinkan. Saat ini, satu-satunya uji coba klinis secara acak
(RCT) untuk mengeksplorasi penggunaan kortikosteroid topikal dalam hubungannya dengan
pengobatan antibiotik dilakukan pada tahun 1980 oleh Carmichael et al. Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam tingkat penyembuhan yang diamati diantara 2 kelompok, juga tidak
ada perbedaan di akhir penglihatan. Meskipun kurangnya signifikansi statistik, keduanya
menunjukkan tingkat penyembuhan dan ketajaman VA yang lebih baik pada kelompok
steroid.
Coster dan Badenoch, review dari 77 kasus, dilaporkan tingkat keberhasilan 78%
ketika ulkus bakteri diperlakukan dengan antibiotik saja dan 69% ketika antibiotik dan

kortikosteroid digabungkan. Namun, infeksi kambuh di 13% dari individu yang diobati
dengan steroid dibandingkan tidak ada infeksi pada mereka yang tidak menerima steroid.
Dalam uji coba yang dilakukan oleh Ciprofloxacin Bacterial Keratitis Study Group
untuk menyelidiki kemanjuran mengobati ulkus kornea bakteri dengan ciprofloxacin,
kortikosteroid topikal digunakan untuk mengobati. Peserta menerima pengobatan antibiotik
ditambah steroid memungkinkan untuk menyembuhkan pasien sebagaimana dengan yang
menerima hanya antibiotik saja. Tidak ada perbedaan waktu untuk menyembuhkan atau
ketajaman VA. Hasil ini mungkin bias karena ulkus yang lebih parah diobati dengan steroid.
Bias ini menyoroti kebutuhan untuk uji coba terkontrol secara acak yang beratnya ulkus
bervariasi.
RCT ini dirancang untuk mempelajari manfaat dan risiko menggunakan steroid dalam
mengobati ulkus kornea. Sisa ukuran ulkus (perbedaan antara ukuran ulkus di awal
pengobatan dan pada akhir pengobatan) dan hasil pengobatan lainnya antara kelompok
steroid dan non-steroid dibandingkan.

Metode
Persetujuan etika penelitian dilakukan di Rumah Sakit Ottawa dan University
Network Health diperoleh untuk prospektif, acak,double-blinded, parallel-armed clinical
trial.
Untuk mendeteksi perbedaan dari 4 mm 2 antara kelompok dengan standar deviasi 3,3
mm, kesalahan tipe I sebesar 0,05 dan kekuatan 0,08, ukuran sampel mentah (2N) dari 54
yang telah dihitung.
Pasien direkrut dari rumah sakit berbasis klinis salah satu peneliti di Ottawa, Ontario.
(W.H.). Kemudian, situs rekrutmen berbasis rumah sakit kedua di Toronto, Ontario.
ditambahkan (A.S.). Semua peserta menandatangani bentuk persetujuan tertulis sebelum
pendaftaran. Setelah menjadi peserta, pasien diminta untuk berpartisipasi, pasien diberi
kesempatan sampai hari ke-3 pengobatan untuk menyetujui berpartisipasi dalam penelitian
ini, dengan perawatan sama untuk kedua kelompok pada hari 1 dan 2.
Pengacakan dikelompokkan berdasarkan ukuran ulkus (<2 mm, 2-4 mm, atau >4 mm)
dimana ukuran ulkus adalah adanya temuan penting dalam studi ini.
Peneliti dan pasien sama-sama tidak mengetahui alokasi pengobatan. Obat disusun
oleh farmasi rumah sakit dan dikemas identik. Pada hari-hari 21 dan 42, pasien dan
pemeriksa ditanya pendapat mereka tentang pengobatan kelompok mereka, dan data yang
dihasilkan dibandingkan terhadap distribusi binomial dengan probabilitas 0,5. Hasil ini
diverifikasi untuk kedua pasien (p =0,84) dan penguji (p =n0,79).
Kriteria inklusi adalah (i) ulkus kornea bakteri (didefinisikan sebagai cacat epitel
kornea dan peradangan stroma oleh bakteri) yang dikonfirmasi oleh kultur atau oleh bakteri

yang terlihat pada pewarnaan gram, (ii) keterlibatan hanya 1 mata, dan (iii) pasien yang
berusia lebih dari 12 tahun. Kriteria eksklusi adalah (i) jamur, virus, atau keratitis amuba, (ii)
sensitivitas atau alergi terhadap obat percobaan diketahui, (iii) ulkus perforasi, (iv)
keterlibatan hanya fungsional mata, dengan dikoreksi VA terbaik lebih buruk dari 20/200 di
mata tidak terinfeksi, dan (v) penggunaan steroid topikal atau sistemik bersamaan atau dalam
2 bulan terakhir.
Pasien secara acak ditugaskan untuk menerima gatifloksasin (Zymar, Allergan Inc,
Irvine, California.) dengan masked plasebo, atau gatifloxacin dengan masked deksametason
0,1% (Maxidex, Alcon Inc, Fort Worth, Tex.). Mereka diperintahkan untuk meneteskan
antibiotik setiap jam saat terjaga untuk hari 1 dan 2. Pada hari 3, pasien mengurangi dosis
antibiotik setiap 2 jam dan mulai steroid atau plasebo 4 kali sehari. Ada 2 hari keterlambatan
dari antibiotik untuk mulai steroid awal sesuai dengan rekomendasi dari Rumah Sakit Ottawa
etika ulasan papan yang setidaknya beberapa antibiotik diambil sebelum steroid telah
dimulai. Pada hari 7, pasien diinstruksikan untuk mengurangi antibiotik untuk 4 kali sehari.
Jadwal dosis sesudahnya disediakan pada Tabel 1. Jika dokter yang merawat merasa
antibiotik diperkaya dengan yang diperlukan, pilihan cefazolin topikal 50 mg / ml dan
tobramycin 14 mg / ml, di tempat gatifloxacin, diizinkan.
Hasil utama adalah ukuran ulkus sisa pada 10 minggu dibandingkan dengan ukuran
dasar menggunakan fotografi pengukuran. Ulkus dimensi juga didokumentasikan
menggunakan slit-lamp digital fotografi permukaan kornea (Nikon 500, Nikon, Tokyo,
Jepang) oleh seorang teknisi berikut protokol khusus pada setiap kunjungan. Selanjutnya, 2
pengamat terlatih secara independen diukur dimensi ulkus menggunakan Image J perangkat
lunak (NIH, Bethesda, Md.).
Hasil sekunder termasuk daerah ulkus residual dengan perkiraan dokter, ketajaman
visus dengan protokol standar diterangi ETDRS grafik,skor VF-14, dan waktu untuk
penyembuhan. Efek samping, seperti infeksi ulang, alergi obat-obatan, penipisan kornea, dan
perforasi juga diukur dan dicatat. Ukuran ulkus kornea dari baseline sebagai hasil utama
antara kelompok digunakan. Mata pasien adalah unit analisis. Analisis sekunder
menggunakan multivariat.
Karakteristik awal antara 2 kelompok perlakuan dibandingkan dengan menggunakan
unpaired t-test setelah memeriksa normalitas menggunakan inverse normal plot dan uji
Shapiro-Wilk. Biner dan ordinal variabel dibandingkan dengan menggunakan uji x2 dengan
koreksi Yates jika diperlukan. Kami termasuk perbedaan di kovariat dari 30% atau lebih
dengan nilai p >0.20 di model multivariat. Kovariat tersebut serta variabel prediktor
(antibiotik-satunya vs antibiotik-steroid) dan hasil primer (persentase perubahan residual
ukuran ulkus) yang digunakan dalam model regresi linier berganda ukuran ulkus residual
adalah hasil yang berkelanjutan.
Hasil linear sekunder diperiksa dengan cara yang sama. Hasil ordinal diperiksa
dengan beberapa regresi logistik. Modifikasi efek dianalisis dalam metode perkalian dengan
nilai p dari 0.05 digunakan untuk jangka conjoint. Sebuah analisis time-to-event dilakukan
untuk membandingkan waktu untuk penyembuhan 2 kelompok.

Hasil
Lima puluh satu pasien direkrut dan 21 ini melakukan tidak memenuhi kriteria
kelayakan karena hasil pemeriksaan gram dan kultur negatif, atau penggunaan steroid
sebelumnya baru-baru ini. Tiga puluh pasien yang terdaftar dan diacak sama antara kelompok
antibiotik-satunya (n= 15) dan kelompok antibiotik-steroid (n=15). Satu pasien di kelompok
antibiotik saja dan 3 pasien di antibiotik yang kelompok steroid yang keluar dari penelitian
(Gambar. 1).

Gambar 1.

Pengacakan menghasilkan karakteristik awal yang sama di masing-masing kelompok

perlakuan. Tidak ada perbedaan yang signifikan kecuali tekanan intraokular (Hanya antibiotik
5 13,9 mmHg [SD 2.53]; antibiotik steroid 5 18,2 mmHg [SD 5.44]; p 5 0,0089) (Tabel 2).

Ada 31 isolat bakteri dikultur dalam penelitian ini, 12 adalah spesies Staphylococcal
coagulase-negatif, 4 yang Staphylococcus auereus, 2 adalah spesies staphylococcal lainnya, 5
Pseudomonas aeuroginosa isolat, dan 2 yang jenis streptokokus.

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok dalam hal hasil primer
berdasarkan residual ukuran ulkus pada 10 minggu dibandingkan dengan baseline oleh
pengukuran fotografi (Gambar. 2).Terdapat perbedaan di daerah ulkus pada kelompok
antibiotik dan kelompok steroid (-1,919 mm2 pada kelompok antibiotik vs -4,388 mm2 pada
kelompok antibiotik-steroid); namun, ini tidak signifikan secara statistik (p=0,56) (Tabel 3).
Ada perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok dalam 1 dari hasil sekunder (Tabel
3). Rerata residual ukuran ulkus pada 10 minggu dibandingkan dengan baseline oleh estimasi
dokter (silt-lamp) adalah -0,789 mm2 untuk kelompok hanya antibiotik dibandingkan dengan
-4,206 mm2 untuk kelompok antibiotik-steroid (p = 0,05). Analisis multivariat
mengungkapkan bahwa perubahan di daerah ulkus dari baseline hanya secara signifikan
diprediksi oleh ukuran ulkus dasar untuk hasil ini (p=0,03).

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil-hasil sekunder lainnya antara 2
kelompok. Berarti perubahan ketajaman visus (LogMAR) adalah -0,18 untuk kelompok
antibiotik hanya dibandingkan dengan -0,31 untuk kelompok antibiotik-steroid (P=0,5178)
(Tabel 4). Perubahan kualitas hidup, seperti diwakili oleh skor VF-14, adalah 6,2 untuk
kelompok hanya antibiotik yang kelompok dibandingkan dengan 9,7 untuk antibiotik-steroid
kelompok (p=0,4156). Kaplan-Meier untuk analisis waktu penyembuhan (Gambar. 3)
menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat penyembuhan antara kelompok antibiotik
saja dan kelompok antibiotik-steroid.Median waktu penyembuhan yaitu 8 minggu di
kelompok hanya antibiotik vs 6 minggu pada kelompok antibiotik-steroid.

Dua pasien mengalami efek samping. Satu pasien di kelompok antibiotik-steroid

mengalami kekambuhan dari ulkus pada minggu 10 (5 minggu setelah menghentikan semua

obat); Namun, hasil kultur ulang adalah negatif. Satu pasien dalam kelompok kontrol
mengalami ulkus kornea kedua yang dikonfirmasi oleh kultur. Mereka diperlakukan dengan
antibiotik topikal dan tarsorrhaphy parsial karena sifat kondisi yang mendasarinya.
Kesimpulan
Tidak ada manfaat yang ditunjukkan dalam hasil utama kami untuk menggunakan
steroid dalam kombinasi dengan terapi antibiotik dalam pengobatan ulkus kornea. Studi ini
menunjukkan bahwa penambahan awal steroid untuk pengobatan antibiotik ulkus kornea
tampaknya tidak menjadi berbahaya bila digunakan dalam pengaturan klinis diawasi secara
ketat.

JOURNAL CRITICAL APPRAISAL

Identitas Jurnal
Judul artikel
Penulis

: Comparison of antibiotic-only and antibioticsteroid combination treatment

in corneal ulcer patients: double blinded randomized clinical trial
: Jason Blair, William Hodge, Saeed Al-Ghamdi, dkk

Nama Jurnal : Can J Ophtalmol

Tahun Terbit : Desember 2011
Analisis PICO
ITEM
Patien / Problem
Intervention
Comparison
Outcome

JAWABAN
Ulkus kornea bakteri
Antibiotik
Antibiotik+Steroid
Penyembuhan dan efek samping

Checklist Critical Appraisal

NO.
1

PERTANYAAN
Apakah penelitian tersebut

JAWABAN
Ya

KETERANGAN
Penelitian ini membahas

membahas persoalan yang

perbandingan pemberian antibiotik

jelas?

saja dengan antibiotik kombinasi

steroid untuk mengobati ulkus kornea

Apakah perlakuan pasien

Ya

terhadap terapi
3

dirandomisasi?
Apakah semua pasien yang

dalam kelompok A (antibiotik saja)

Tidak

dan kelompok B (antibiotik + steroid)

Sebanyak 1 pasien kelompok A dan 2

ikut dalam penelitian

pasien kelompok B keluar dari

dihitung dalam kesimpulan?

Apakah pasien, tenaga

penelitian
Disebutkan penelitian ini

Ya

medis, dan peneliti buta

5

bakteri
30 pasien terbagi secara acak ke

terhadap perlakuan?
Apakah jumlah kelompok

menggunakan metode double-blind

Ya

Tetap 2 kelompok

Ya

Perlakuan disamakan

sama pada saat awal

6

penelitian?
Selain intervensi dari
penelitian, apakah pasien

diberi perlakuan yang sama?

Seberapa besar efek terapi? Ya

Dalam penelitian ini terdapat

perbedaan namut tidak signifikan

8

Seberapa tepat efek terapi?

Ya

Cukup tepat apabila berdasarkan

estimasi dokter dengan menggunakan

Dapatkah hasil penelitian

Ya

diaplikasikan?

slit-lamp
Dapat diaplikasikan karena banyak
obat antibiotik kombinasi steroid
yang beredar dan memberi manfaat
meskipun tidak signifikan serta aman

10

Apakah semua hasil klinis

Tidak

yang penting
11

dipertimbangkan?
Apakah keuntungannya
sesuai dengan keamanan
dan harganya?

selama dalam pengawasan

Tidak ada penjelasan yang cukup
pada artikel mengenai item ini.

Ya

Aman digunakan selama masih dalam

pengawasan