HERNIA INGUINALIS LATERALIS

I. PENDAHULUAN
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah
appendisitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status
kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya
dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari
keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan
24,1 % di Amerika Serikat. 1
Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun
1500 sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring
bertambahnya pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal.1
Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk
memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis
inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia
ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua
pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.
Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia
femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Perbandingan antara pria dan
wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi
oleh umur. 1
Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga
pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan
hernia penting.

2. DEFINISI
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan
sebagai suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah
(defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat
dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah
inguinal.1
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL)
dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut tentang hernia
ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia
indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain
hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan
miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri
mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior.
Hernia inguinalis lateralis (HIL) terjadi disebabkan kelainan kongenital meskipun ada
yang didapat.3
Tabel.1. Perbedaan HIL dan HIM.3
Tipe

Deskripsi

Hubungan

Dibungkus oleh Onset biasanya

dengan vasa fascia

Hernia

Penojolan

ingunalis

melewati

lateralis

inguinal

cincin
dan

biasanya
merupakan
kegagalan
penutupan cincin
ingunalis
pada

interna
waktu

epigastrica

spermatica

inferior
Lateral

interna
Ya

pada waktu

Congenital
dan bisa pada
waktu dewasa.

embrio

setelah

Hernia

penurunan testis
Keluarnya

ingunalis

langsung

medialis

menembus fascia

Medial

Tidak

Dewasa

dinding abdomen

Hernia Inguinalis

Hernia Inguinalis

Medialis

Lateralis

3. KLASIFIKASI
Casten membagi hernia menjadi tiga tahapan, yaitu:3
Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.
Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.
Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3
Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.
Kelas 2 : hernia indirek yang medium.
Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.

Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:3
1. Hernia Indirek
hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.
hernia inguinalis indirek sliding.
2. Hernia Direk
suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum
pubicum.
hernia divertikular di dinding posterior.
hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga
Hesselbach
Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:3
1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.
2. Ukuran cincin interna.
3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek,
sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna

yang berdiameter < 1cm.

Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung

peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter 2 cm.

Hernia tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin

interna yang berdiameter > 2 cm. Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit
dan sering menjadi sliding hernia.

Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior atau defek posterior

multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak
terdapat kantung peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding
posterior, meliputi:3
Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.
Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.
Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.
Tipe 3c adalah hernia femoralis.
Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.
4. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi
diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2
1.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Overweight

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan

saluran kencing

Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

Batuk yang kronis disebabkan infeksi, bronkitis, asma, emfisema,

alergi

Kehamilan

Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3. Tersedianya kantong.
5. PATOFISIOLOGI
Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior
gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding
abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus
vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral
gubernaculums bilateral. Pada pria, testis awalnya retroperitoneal dan dengan
processus vaginalis, testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum
disebabkan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih
dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih
banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.
Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior
menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal
yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis
yang dikenal dengan tunika vaginalis.
Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis
lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi
tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus

vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis
proseccus vaginalisnya menutup.5

Proses Terjadinya Hernia Inginalis Lateralis

6. ANATOMI
Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang
dinding abdomen,kanalis inguinalis dan lapisan-lapisan dinding abdomen.
Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri
atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai
nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya
Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi
laminer dan seterusnya.
Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:
1. Kulit (kutis).
2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikan lemak.
Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian
superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,

perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke
arah penis (Fasia Buck).
3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau
lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang
ditemui.
4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale
(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus
eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis.,
Lakunare (Gimbernat) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan
dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.
Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada
ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis
femoralis.2
5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.
6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx
inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.
7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum
pectinea
(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.
8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.
9. Peritoneum
10. Superfisial dan deep inguinal ring. 5

Lapisan-lapisan Dinding Abdomen

Bagian bagian dari hernia 7
a. Pintu hernia adalah lapisan-lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai
berdasarkan dari pintunya
b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus
dan basis
c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang
4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi
kanalis inguinalis adalah:
- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3
lateralnya muskulus obliqus internus.
- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang
bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian
lateral.
- Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding
posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan
fasia transversal.
- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan
muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.

- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Canalis Inguinalis
Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini
merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan
V dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah
pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan
interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di
bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada
aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk U dangan ujung terbuka
ke arah inferior dan medial. 8
d. Isi kanalis inguinalis pria :10
a. Duktus deferens
b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna
2. Arteri diferential
3.Arteri spermatika eksterna
c. Plexus vena pampiniformis
d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis
3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik
e. 3 lapisan fasia:
1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.
2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus
obliqus internus dan fasia otot.
3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.
f. Selubung hernia merupakan lapisan lapisan yang menyelubungi hernia.
Fruchaud Myopectineal Orifice
Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi
oleh traktus iliopubis.Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus
abdominis.Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis
transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus
iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper.Lubang ini ditembus oleh
funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri
femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis
dan fascia transversalis
7. GEJALA DAN TANDA KLINIK
7.1. Gejala
Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha, pada beberapa orang adanya nyeri
dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan. Seringnya hernia
ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum
masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar
biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke
scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman
dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.11

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit

dibandingkan hernia ingunalis lateralis dan juga kemungkinannya lebih berkurang
untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.11
7.2. Tanda
Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan
berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk
dilihat. Kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari
ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan
sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain
halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue
dapat dirasakan pada tonjolan di kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat
didiagnosa.8
Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini
tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya.
Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran
yang sama .hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia
ingunalis lateralis.8
Pada inspeksi, saat pasien berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan
akan terlihat simetris, dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan
menghilang pada saat pasien berbaring.8
Pada palpasi, dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya
tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan
terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien
diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan terasa
pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia
ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga
dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct
benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbachs dan
kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka perbedaan

dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan.
Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat
sebelum dilakukan operasi.8
8. KOMPLIKASI
Hernia inkarserasi :
Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang
Tidak dapat direposisi
Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.
Hernia strangulasi :
Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik
Adanya gangguan sistemik pada usus.11
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
9.1. Laboratorium
Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:
-

Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi
dehidrasi.

Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius

yang menyebabkan nyeri lipat paha.8

9.2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha
atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8

Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu
adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction
of Hernia En Masse.Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan
kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian
reduction of hernia en masse :
1.Retropubic
2.Intra abdominal
3.Pre peritoneal
4.Pre peritoneal locule
10. PENATALAKSANAAN HERNIA
Penanganan DI IGD
-

Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien
harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

Menurunkan tegangan otot abdomen.

Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia
inguinalis.

Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan

menimbulkan proses analgesia.

Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral
(seperti kaki kodok)

Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang
berlanjut selama proses reduksi penonjolan

Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu
mengembalikan hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan
menyebabkan hernia keluar dari pintu hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan

Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dan analgetik yang adekuat dan
posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.7

Konsul bedah jika :

- Reduksi hernia yang tidak berhasil
-Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk
Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada beberapa kontraindikasi .
Penanganan ini untuk semua pasien tanpa memandang umur inkarserasi dan
strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.
Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi
kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat
dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.
Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih baik apabila dilakukan
penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko
infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.
Karena kemungkinan terjadinya inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia
maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi
hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan
di beri analgetik dan obat sedasi untuk relaksasikan otot-otot.
Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak
ada gejala strangulasi.
Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus
masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.
Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

Indikasi operasi :
- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus dilakukan secara operatif tanpa
penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata,
strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya
peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.
- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan
inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen,
Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan operasi elektif karena angka mortalitas, dan
morbiditas lebih rendah jika dilakukan operasi cito.
1. Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan
tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan
menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,
pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak
boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus
dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit
dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam
2. Operatif
-Anak-anak Herniotomy :
Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia
sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan
lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu
dipotong.
Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat
direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral

-Dewasa Herniorrhaphy :
Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted

/ Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Coopers ligament repair), Shouldice,
Tension free herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal
TEP = Total Extra Peritoneal
11. TEKNIK-TEKNIK OPERASI HERNIA
Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan
memperbaiki dinding abdomen.
11.1. Operasi Hernia Ingunalis Lateralis
Incisi 1-2cm diatas ligamentum inguinal sehingga tembus searah dengan
seratnya, sayatan diperluas dari lateral ing cincin interna sampai tuberculum
pubicum. Pisahkan dan ligasi vena dari jaringan subkutan.12

Pada saat ini, aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat
berjalan ke bawah ke arah medial. Insisi aponeurosis searah dengan arah seratnya,
kemudian ditarik dengan hak. Gunakan forceps untuk mengangkat dan meretraksi
ujungnya, sambil insisi diperluas melewati sayatan. Cari nervus inguinal dan lindungi
selama operasi selama operasi dengan menjauhkan dari lapangan operasi.12
Kemudian sayat secara tumpul, keluarkan spermatic cord bersamaan dengan
kantung hernia yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya.
Amankan massa dengan menggunakan gauze. Dan menggunakan sayatan tajam dan
tumpul, pisahkan kantung dari cord (vasa deferen dan pembuluh darah) lapis demi
lapis.12
Perluas sayatan hingga leher kantung tepat di cincin interna, sehingga terlihat
lapisan peritoneal fat. Buka kantung diantara dua pasang forcep kecil, dan periksa
rongga abdomen dengan jari hingga membuka.12
Terus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan
benang 2/0, tahan ikatannya, dan kantung dieksisi.12
Perhatikan punctum untuk memastikan ikatannya cukup kuat. Ketika
ikatannya dipotong, maka punctum masuk ke dalam cincin dan tidak terlihat.
Tujuan dari prosedur Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan
cara menjahitkan M. transversus abdominis dan aponeurosis M. obliquus abdominis
internus atau conjoint tendon ke ligamentum inguinal. Prosedur ini juga
menyempitkan cincin interna.
Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.1. Jahitan silang harus
dimasukkan melewati ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah
serat, serat dirawat terpisah sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang
pertama ke ligamentum pectineal.12
Masukkan jahitan berikutnya melalui conjoined tendon dan ligamentum inguinal,
teruskan ke arah lateral untuk memasukkan jahitan silang pada bagian ini. Tinggalkan
jahitan silang tanpa diikat sehingga semuanya masuk.12

Kemudian jahitan silang didekatkan ke cincin sebelum jahitannya diikat, dan

harus masih bisa dilalui ujung jari melewati cincin sepanjang cord. Kemudian ikat
jahitan dimulai dari tengah dan potong ujungnya.12
Dan terakhir, tambahkan tegangan sehingga cincin interna masih bisa dilalui
ujung jari.12
Tutup aponeurosis obliquus eksterna secara kontinyus dengan chromic cat gut
0.Jahit kulit secara interrupted 2.0.12

Operasi Hernia Inguinalis Lateralis

11.2. Teknik Operasi Hernia

Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu
1. Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya
melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.
2. Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara
conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord
diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus
eksterna.

Teknik Operasi Bassini

3. Halsted,

menempatkan

kebalikannya cara Bassini.

muskulus

oblikuus

eksterna

diantara

cord

Teknik Operasi Halsted

4.

Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint

tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.12

Teknik Operasi Mc Vay

5. Shouldice

Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini

multi layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice:
Langkah pertama:
Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi
saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia
transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi
mungkin.2
Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan
lemak pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding
belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah
fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris
dengan jarak 2-4 mm.2
Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal
dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian
belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4
mm.12
Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan
dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua .Demikian seterusnya
dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan
ke tiga. Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk
lapisan ke empat. 12
Lichtenstein Tension free
Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) :
1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi.
2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah
spermatik kord.
3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :
- Medial : perios tuberkulum pubikum.

- Lateral : melingkari spermatik kord.

- Superior : pada konjoin tendon.
- Inferior : pada ligamentum inguinal. 12
Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus
pada titik yang berbeda garisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan
terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat.
Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan
dibanding tehnik konvensional lainnya.12
Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding
belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai
harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi
untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan
sekitar.Agar integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga
jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan
memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan
kontak langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta
obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai
prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty.6
Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan
sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri
pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada
aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan
dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit
(Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60%
pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari.
Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam
10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.6

Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup

lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak
terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis
inguinal interna.6

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th

Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of
Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
3. Inguinal

Hernia:

Anatomy

and

Management

Hernias

.2007.

http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
4. Manthey,

David.

http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
6. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html
7. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms
8. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall.
Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc
Graw-Hill. 783-789.
9. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia
10. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New
York. WB Saunders Company. 795-801
11. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital.
Switzerland. WHO. 151-156.
12. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingots Abdominal Operation. Volume 1.

Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.