BERITA ACARA

RAPAT PENYEGARAN
PEMBENTUKAN GABUNGAN KELOMPOK TANI
DAN KELOMPOK TANI

KONANG WIBI I

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

BALAI PENYULUHAN KECAMATAN

KECAMATAN KONANG
BANGKALAN

BERITA ACARA
RAPAT PENYEGARAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI (POKTAN)
Pada hari ini .. tanggal .................. bulan ...................... tahun............
bertempat di Kampung/Dukuh ........................ Desa ........................Kecamatan Konang Kabupaten
Bangkalan, telah diadakan Rapat Penyegaran Pembentukan Kelompok Tani yang telah terbentuk
pada tahun ........................, dengan nama Kelompok Tani (Poktan) .........................................,
dalam rangka Revitalisasi Kelembagaan Kelompok Tani di Desa....................... Kecamatan Konang
Kabupaten Bangkalan.
Bahwa telah dibuat notulen dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan
3. Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahar)
4. Penutup / Doa
Hasil keputusan Rapat selengkapnya sebagai berikut :
1. Acara pertama Pembukaan oleh pimpinan rapat dan dilanjutka;
2. Acara Kedua, penjelasan Umum dan Tata Tertib rapat, karena peserta telah mengetahui
maksud dari pertemuan sebelum rapat dilaksanakan, maka dengan suara bulat semua
peserta menyetujui acara rapat
3. Acara Ketiga, sebelum dilakukan Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris
dan Bendahara) terlebih dahulu dijelaskan oleh pimpinan rapat tentang tugas dan tanggung
jawabnya, selanjutnya dilakukan Pemilihan Pengurus / Penanggung jawab Poktan dengan
susunan sebagai berikut :
- Ketua
:
- Sekretaris
:
- Bendahara :
4. Acara Keempat Penutup dan diakhiri dengan Doa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
dasar dalam Pengesahan / Pengukuhan Kelompok Tani (Poktan).
Konang, ......,...........................,20
Ketua

Sekretaris

Bendahara

............................................

............................................

............................................

Mengetahui,
Kepala Desa.............................

Penyuluh Pertanian

.................................................

Gufron Syaleh, S.Pi

NIP. 198101212014071002
Koord. Penyuluh Pertanian
BPP Kec. Konang

Ir. EDY SUSANTO

NIP. 19620226 198709 1 002

BERITA ACARA
RAPAT PENYEGARAN
PEMBENTUKAN GABUNGAN KELOMPOK TANI (GAPOKTAN)
Pada hari ini .. tanggal .................. bulan ...................... tahun............
bertempat di Desa ........................Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan, telah diadakan
Rapat Penyegaran Pembentukan Gabungan Kelompok Tani yang telah terbentuk pada
tahun ........................, dengan nama Gabungan Kelompok Tani (Gapokoktan)
........................................., dalam rangka Revitalisasi Kelembagaan Gabungan Kelompok Tani di
Desa....................... Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan.
Bahwa telah dibuat notulen dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan
3. Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahar)
4. Penutup / Doa
Hasil keputusan Rapat selengkapnya sebagai berikut :
1. Acara pertama Pembukaan oleh pimpinan rapat dan dilanjutka;
2. Acara Kedua, penjelasan Umum dan Tata Tertib rapat, karena peserta telah mengetahui
maksud dari pertemuan sebelum rapat dilaksanakan, maka dengan suara bulat semua
peserta menyetujui acara rapat
3. Acara Ketiga, sebelum dilakukan Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris
dan Bendahara) terlebih dahulu dijelaskan oleh pimpinan rapat tentang tugas dan tanggung
jawabnya, selanjutnya dilakukan Pemilihan Pengurus / Penanggung jawab Poktan dengan
susunan sebagai berikut :
- Ketua
:
- Sekretaris
:
- Bendahara :
4. Acara Keempat Penutup dan diakhiri dengan Doa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
dasar dalam Pengesahan / Pengukuhan Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan).
Konang, ......,...........................,20
Ketua

Sekretaris

Bendahara

............................................

............................................

............................................

MENGETAHUI,
Kepala Desa.............................

Penyuluh Pertanian

.................................................

Gufron Syaleh, S.Pi

NIP. 198101212014071002
Koord. Penyuluh Pertanian
BPP Kec. Konang

Ir. EDY SUSANTO

NIP. 19620226 198709 1 002

STRUKTUR ORGANISASI
GAPOKTAN

DUKUH / KAMPUNG

DESA :

KECAMATAN

KABUPATEN BANGKALAN

1. Tim pengarah

:-

2. Ketua

3. Sekretaris

4. Bendahara

5. Seksi seksi

Camat

Tokoh Masyarakat

Penyuluh

Mantri Tani

Seksi Pertanian Tanaman Pangan

Seksi Pertanian Hortikultura

Seksi Perkebunan

Seksi Peternakan

Seksi Kehutanan

Seksi Perikanan

Seksi Hama Penyakit Tanaman

Seksi HIPPA

Seksi Alsintan

Seksi Pengolahan Hasil

:
Konang,
Pengurus Gapoktan

Ketua

Sekretaris

BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI (POKTAN)
Pada hari ini .. tanggal .................. bulan ...................... tahun............
bertempat di Kampung/Dukuh ........................ Desa ........................Kecamatan Konang Kabupaten
Bangkalan, telah diadakan Rapat Pembentukan Kelompok Tani, dalam rangka Revitalisasi
Kelembagaan Kelompok Tani di Desa....................... Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan.
Bahwa telah dibuat notulen dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan
3. Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahar)
4. Penutup / Doa
Hasil keputusan Rapat selengkapnya sebagai berikut :
1. Acara pertama Pembukaan oleh pimpinan rapat dan dilanjutka;
2. Acara Kedua, penjelasan Umum dan Tata Tertib rapat, karena peserta telah mengetahui
maksud dari pertemuan sebelum rapat dilaksanakan, maka dengan suara bulat semua
peserta menyetujui acara rapat
3. Acara Ketiga, sebelum dilakukan Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris
dan Bendahara) terlebih dahulu dijelaskan oleh pimpinan rapat tentang tugas dan tanggung
jawabnya, selanjutnya dilakukan Pemilihan Pengurus / Penanggung jawab Poktan dengan
susunan sebagai berikut :
- Ketua
:
- Sekretaris
:
- Bendahara :
4. Acara Keempat Penutup dan diakhiri dengan Doa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
dasar dalam Pengesahan / Pengukuhan Kelompok Tani (Poktan).
Konang, ......,..........................., 20
Ketua

Sekretaris

Bendahara

............................................

............................................

............................................

Mengetahui,
Kepala Desa.............................

Penyuluh Pertanian

.................................................

........................................................
Koord. Penyuluh Pertanian
BPP Kec. Konang

Ir. EDY SUSANTO

NIP. 19620226 198709 1 002

BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN GABUNGAN KELOMPOK TANI (GAPOKTAN)
Pada hari ini .. tanggal .................. bulan ...................... tahun............
bertempat di Kampung/Dukuh ........................ Desa ........................Kecamatan Konang Kabupaten
Bangkalan, telah diadakan Rapat Umum Pembentukan serta Pemilihan Pengurus Gabungan
Kelompok Tani, dalam rangka Revitalisasi Kelembagaan Kelompok Tani di Desa.......................
Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan (Daftar Hadir Terlampir)
Bahwa telah dibuat notulen dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan
3. Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahar)
4. Pemberian Nama Gabungan Kelompok Tani
5. Penutup / Doa
Hasil keputusan Rapat selengkapnya sebagai berikut :
1. Acara pertama Pembukaan oleh pimpinan rapat dan dilanjutka;
2. Acara Kedua, penjelasan Umum dan Tata Tertib rapat, karena peserta telah mengetahui
maksud dari pertemuan sebelum rapat dilaksanakan, maka dengan suara bulat semua
peserta menyetujui acara rapat
3. Acara Ketiga, sebelum dilakukan Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris
dan Bendahara) terlebih dahulu dijelaskan oleh pimpinan rapat tentang tugas dan tanggung
jawabnya, selanjutnya dilakukan Pemilihan Pengurus / Penanggung jawab Poktan dengan
susunan sebagai berikut :
- Ketua
:
- Sekretaris
:
- Bendahara :
4. Acara Keempat pemberian nama Gapoktan, yaitu :
5. Acara Kelima Penutup dan diakhiri dengan Doa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
dasar dalam Pengesahan / Pengukuhan Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan).
Konang, ......,..........................., 20
Ketua

Sekretaris

Bendahara

............................................

............................................

............................................

Mengetahui,
Kepala Desa.............................

Penyuluh Pertanian

.................................................

Gufron Syaleh

a/n Camat Konang

(Sekcam)

Koord. Penyuluh Pertanian

BPP Kec. Konang

JULIATNO, SH, MH
Pembina
NIP. 196107211992031006

Ir. EDY SUSANTO

NIP. 19620226 198709 1 002

BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI (POKTAN)
Pada hari ini .. tanggal .................. bulan ...................... tahun............
bertempat di Kampung/Dukuh ........................ Desa ........................Kecamatan Konang Kabupaten
Bangkalan, telah diadakan Rapat Umum Pembentukan serta Pemilihan Pengurus Kelompok
Tani, dalam rangka Revitalisasi Kelembagaan Kelompok Tani di Desa....................... Kecamatan
Konang Kabupaten Bangkalan (Daftar Hadir Terlampir).
Bahwa telah dibuat notulen dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan
3. Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahar)
4. Pemberian Nama Kelompok Tani
5. Penutup / Doa
Hasil keputusan Rapat selengkapnya sebagai berikut :
1. Acara pertama Pembukaan oleh pimpinan rapat dan dilanjutka;
2. Acara Kedua, penjelasan Umum dan Tata Tertib rapat, karena peserta telah mengetahui
maksud dari pertemuan sebelum rapat dilaksanakan, maka dengan suara bulat semua
peserta menyetujui acara rapat
3. Acara Ketiga, sebelum dilakukan Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris
dan Bendahara) terlebih dahulu dijelaskan oleh pimpinan rapat tentang tugas dan tanggung
jawabnya, selanjutnya dilakukan Pemilihan Pengurus / Penanggung jawab Poktan dengan
susunan sebagai berikut :
- Ketua
:
- Sekretaris
:
- Bendahara :
4. Acara Keempat pemberian nama Poktan, yaitu :
5. Acara Kelima Penutup dan diakhiri dengan Doa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
dasar dalam Pengesahan / Pengukuhan Kelompok Tani (Poktan).
Konang, ......,..........................., 20
Ketua

Sekretaris

Bendahara

............................................

............................................

............................................

Mengetahui,
Kepala Desa.............................

Penyuluh Pertanian

.................................................

Gufron Syaleh
Koord. Penyuluh Pertanian
BPP Kec. Konang

Ir. EDY SUSANTO

NIP. 19620226 198709 1 002

BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI (POKTAN)
Pada hari ini .. tanggal .................. bulan ...................... tahun............
bertempat di Kampung/Dukuh ........................ Desa ........................Kecamatan Konang Kabupaten
Bangkalan, telah diadakan Rapat Pembentukan Kelompok Tani, dalam rangka Revitalisasi
Kelembagaan Kelompok Tani di Desa....................... Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan.
Bahwa telah dibuat notulen dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan
3. Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahar)
4. Penutup / Doa
Hasil keputusan Rapat selengkapnya sebagai berikut :
1. Acara pertama Pembukaan oleh pimpinan rapat dan dilanjutka;
2. Acara Kedua, penjelasan Umum dan Tata Tertib rapat, karena peserta telah mengetahui
maksud dari pertemuan sebelum rapat dilaksanakan, maka dengan suara bulat semua
peserta menyetujui acara rapat
3. Acara Ketiga, sebelum dilakukan Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris
dan Bendahara) terlebih dahulu dijelaskan oleh pimpinan rapat tentang tugas dan tanggung
jawabnya, selanjutnya dilakukan Pemilihan Pengurus / Penanggung jawab Poktan dengan
susunan sebagai berikut :
- Ketua
:
- Sekretaris
:
- Bendahara :
4. Acara Keempat Penutup dan diakhiri dengan Doa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
dasar dalam Pengesahan / Pengukuhan Kelompok Tani (Poktan).
Konang, ......,..........................., 20
Ketua

Sekretaris

Bendahara

............................................

............................................

............................................

Mengetahui,
Kepala Desa.............................

Penyuluh Pertanian

.................................................

........................................................
Koord. Penyuluh Pertanian
BPK Kec. Galis

GUFRON SYALEH, S.Pi

NIP. 198101212014071002

LAMPIRAN 1. Daftar Hadir

Rapat Pembentukan Kelompok Tani (Poktan)
Tanggal : .................................... 201
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Nama

Alamat

Jabatan

Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pelaksana
Penyuluh Pertanian Kec. Konang

......................................................

LAMPIRAN 1. Daftar Hadir

Rapat Pembentukan Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan)
Tanggal : .................................... 201
No
1
2
3
4
5
6
7

Nama

Alamat

Jabatan

Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pelaksana
Penyuluh Pertanian Kec. Konang
Gufron syaleh
NIP. 198101212014071002

LAMPIRAN 1. Daftar Hadir

Rapat Penyegaran Pembentukan Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan)
Tanggal : .................................... 201
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nama

Alamat

Jabatan

Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25

21
22
23
24
25

Pelaksana
Penyuluh Pertanian Kec. Konang
Gufron syaleh
NIP. 198101212014071002

BERITA ACARA
RAPAT PENYEGARAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI (POKTAN)
Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat
di Kampung/Dukuh Tormas Desa Bandung Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan, telah
diadakan Rapat Penyegaran Pembentukan Kelompok Tani yang telah terbentuk pada tahun Dua
Ribu Tujuh, dengan nama Kelompok Tani (Poktan) Pelita Mas IV, dalam rangka Revitalisasi
Kelembagaan Kelompok Tani di Desa Bandung Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan.
Bahwa telah dibuat notulen dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan
3. Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahar)
4. Penutup / Doa
Hasil keputusan Rapat selengkapnya sebagai berikut :
1. Acara pertama Pembukaan oleh pimpinan rapat dan dilanjutka;
2. Acara Kedua, penjelasan Umum dan Tata Tertib rapat, karena peserta telah mengetahui
maksud dari pertemuan sebelum rapat dilaksanakan, maka dengan suara bulat semua
peserta menyetujui acara rapat
3. Acara Ketiga, sebelum dilakukan Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris
dan Bendahara) terlebih dahulu dijelaskan oleh pimpinan rapat tentang tugas dan tanggung
jawabnya, selanjutnya dilakukan Pemilihan Pengurus / Penanggung jawab Poktan dengan
susunan sebagai berikut :
- Ketua
: H. Miski / Faisol
- Sekretaris
: Tuni
- Bendahara : H. Sukur
4. Acara Keempat Penutup dan diakhiri dengan Doa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
dasar dalam Pengesahan / Pengukuhan Kelompok Tani (Poktan).
Konang, 09, Juni 2015

Ketua

Sekretaris

Bendahara

H. Miski / Faisol

Tuni

H. Sukur

Mengetahui,
Kepala Desa.............................

Penyuluh Pertanian

.................................................

Gufron Syaleh, S.Pi

NIP. 198101212014071002
Koord. Penyuluh Pertanian
BPP Kec. Konang

Ir. EDY SUSANTO

NIP. 19620226 198709 1 002

BERITA ACARA
RAPAT PENYEGARAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI (POKTAN)
Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di
Kampung/Dukuh Kraksaan Desa Bandung Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan, telah
diadakan Rapat Penyegaran Pembentukan Kelompok Tani yang telah terbentuk pada tahun Dua
Ribu Tujuh, dengan nama Kelompok Tani (Poktan) Pelita Mas III, dalam rangka Revitalisasi
Kelembagaan Kelompok Tani di Desa Bandung Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan.
Bahwa telah dibuat notulen dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan
3. Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahar)
4. Penutup / Doa
Hasil keputusan Rapat selengkapnya sebagai berikut :
1. Acara pertama Pembukaan oleh pimpinan rapat dan dilanjutka;
2. Acara Kedua, penjelasan Umum dan Tata Tertib rapat, karena peserta telah mengetahui
maksud dari pertemuan sebelum rapat dilaksanakan, maka dengan suara bulat semua
peserta menyetujui acara rapat
3. Acara Ketiga, sebelum dilakukan Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris
dan Bendahara) terlebih dahulu dijelaskan oleh pimpinan rapat tentang tugas dan tanggung
jawabnya, selanjutnya dilakukan Pemilihan Pengurus / Penanggung jawab Poktan dengan
susunan sebagai berikut :
- Ketua
: H. Mustofa
- Sekretaris
: Hudi
- Bendahara : Poniman
4. Acara Keempat Penutup dan diakhiri dengan Doa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
dasar dalam Pengesahan / Pengukuhan Kelompok Tani (Poktan).
Konang, 09, Juni 2015

Ketua

Sekretaris

Bendahara

H. Mustofa

Hudi

Poniman

Mengetahui,
Kepala Desa.............................

Penyuluh Pertanian

.................................................

Gufron Syaleh, S.Pi

NIP. 198101212014071002
Koord. Penyuluh Pertanian
BPP Kec. Konang

Ir. EDY SUSANTO

NIP. 19620226 198709 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

K E C AM ATAN K O N AN G
KANTOR DESA GALIS DAJAH
KEPUTUSAN KEPALA DESA GALIS DAJAH
Nomor : 470/ /433.417.12/2015
TENTANG
SUSUNAN PENGURUS GABUNGAN KELOMPOK TANI ( GAPOKTAN )
DESA GALIS DAJAH KECAMATAN KONANG
KABUPATEN BANGKALAN
Kepala Desa Galis Dajah setelah :
MENIMBANG

: Bahwa dalam rangka meningkatkan perekonomian dan

kesejahteraan
dipandang

masyarakat

perlu

untuk

Desa

Galis

membentuk

Dajah,

suatu

maka

Gabungan

Kelompok Tani (GAPOKTAN) Desa Galis Dajah Kecamatan

Konang Kabupaten Bangkalan
MENGINGAT

: 1. Undang undang nomor 33 Tahun 2001.

2. Peraturan Pemerintah RI nomor 35 tahun 2001
3. Keputusan Menteri Dalam Negeri nomor 5 tahun 1999
4. Keputusan Menteri Pertanian nomor 4 Tahun 1998
5. Peraturan Bupati Bangkalan nomor 28 Tahun 2010

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA

:
: Bahwa mereka yang namanya tercantum dalam lampiran
keputusan ini Disahkan dan Diangkat sebagai pengurus
Gabungan

Kelompok

MAKMUR
KEDUA

Desa

Tani

Galis

(GAPOKTAN)

Dajah

SUMBER

Kecamatan

Konang

Kabupaten Bangkalan
: Tugas Pengurus Gabungan Kelompok Tani (GAPOKTAN)
Sebagaimana

Diktum

pertama

melaksanakan

progran

Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) Desa

Galis Dajah Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan
KETIGA

sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku

: Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara berkala kepada
Kepala Desa Galis Dajah Kecamatan Konang Kabupaten

KEEMPAT

Bangkalan
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
berakhir setelah dinyatakan selesainya pekerjaan.

KEPALA DESA GALIS DAJAH

KAB. BANGKALAN

ACHMAD AFANDI, S.Sos

NIP. 196507011992031007

Lampiran Surat Keputusan

Nomor

: 470/17/433.417.12/2015

STRUKTUR ORGANISASI GABUNGAN KELOMPOK TANI (GAPOKTAN)

DESA GALIS DAJAH KECAMATAN KONANG KABUPATEN BANGKALAN
Pelindung

: Kepala Desa Galis Dajah Kab. Bangkalan

Penasehat

: Abdus Syakur

Ketua

: FUKAYAN

Sekretaris

: MUAUWALAH SYAKUR

Bendahara

: SALIMUDDIN

Anggota

: 1. Mashudi
2. Hakim
3. Sawi
4. Junaidi
5. Usman
6. Monif
7. Salidin
8. M. Anis
9. Habibi

Ditetapkan di

: Konang

Pada Tanggal

: 27 April 2015

KEPALA DESA GALIS DAJAH

KAB. BANGKALAN

ACHMAD AFANDI, S.Sos

NIP. 196507011992031007

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

K E C AM ATAN G AL I S
KANTOR DESA JEBUNIH

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : .........../............./................................./2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ...............................................

Jabatan

: Kepala Desa Jebunih

Alamat

: Kec Galis Kab. Bangkalan

Dengan ini menunjuk kepada :

1. Nama
Alamat
Sebagai
2. Nama
Alamat
Sebagai

: ......................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................

Demikian Surat Penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA JEBUNIH

KAB. BANGKALAN

........................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

K E C AM ATAN K O N AN G
KANTOR DESA GALIS DAJAH

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 470/

/433.417.12/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ACHMAD AFANDI, S.SoS

Jabatan

: Kepala Desa galis Dajah

Alamat

: Kec. Konang Kab. Bangkalan

Dengan ini menunjuk kepada :

Nama

: FUKAYAN

Alamat

: Dsn. Mundin Desa Galis Dajah Kecamatan konang

Sebagai

: Ketua GAPOKTAN SUMBER MAKMUR

Adalah

organisasi/Kelompok

yang

ditunjuk

sebagai

penerima

BLM

Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) di Desa Galis Dajah

Kecamatan Konang Kabupaten bangkalan dari Kementrian Pertanian Tahun
Anggaran 2015.
Demikian Surat Penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA GALIS DAJAH

KAB. BANGKALAN

ACHMAD AFANDI, S.Sos

NIP. 196507011992031007

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK TANI (POKTAN) ...........................................
DESA ............................. KECAMATAN GALIS KABUPATEN BANGKALAN

Pelindung

: Kepala Desa Jebunih Kec. Galis Bangkalan

Ketua

: .....................................................

Sekretaris

: .....................................................

Bendahara

: .....................................................

Anggota

: 1. ....................................
2. .....................................
3. ....................................
4. ....................................
5. ....................................
6. ....................................
7. ....................................
8. ....................................
9. ....................................
10. ....................................

Ketua POKTAN ...........................................

.............................................

BERITA ACARA
RAPAT PENYEGARAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI (POKTAN)
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di
Kampung/Dukuh Pakes Desa Pakes Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan, telah diadakan
Rapat Penyegaran Pembentukan Kelompok Tani yang telah terbentuk pada tahun Dua Ribu
Tujuh, dengan nama Kelompok Tani (Poktan) Sri Rejeki Satu, dalam rangka Revitalisasi
Kelembagaan Kelompok Tani di Desa Pakes Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan.
Bahwa telah dibuat notulen dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan
3. Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahar)
4. Penutup / Doa
Hasil keputusan Rapat selengkapnya sebagai berikut :
1. Acara pertama Pembukaan oleh pimpinan rapat dan dilanjutka;
2. Acara Kedua, penjelasan Umum dan Tata Tertib rapat, karena peserta telah mengetahui
maksud dari pertemuan sebelum rapat dilaksanakan, maka dengan suara bulat semua
peserta menyetujui acara rapat
3. Acara Ketiga, sebelum dilakukan Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris
dan Bendahara) terlebih dahulu dijelaskan oleh pimpinan rapat tentang tugas dan tanggung
jawabnya, selanjutnya dilakukan Pemilihan Pengurus / Penanggung jawab Poktan dengan
susunan sebagai berikut :
- Ketua
: ZAINAL
- Sekretaris
: SAIFUDIN
- Bendahara : AMIN
4. Acara Keempat Penutup dan diakhiri dengan Doa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
dasar dalam Pengesahan / Pengukuhan Kelompok Tani (Poktan).
Konang, 04, Maret 2016
Ketua

Sekretaris

Bendahara

ZAINAL

ZAIFUDIN

AMIN

Mengetahui,
Kepala Desa Pakes

Penyuluh Pertanian

HANATUD DAWILAH

USMAN HIDAYAT
THL TB PP
Koord. Penyuluh Pertanian
BPP Kec. Konang

Ir. EDY SUSANTO

NIP. 19620226 198709 1 002

LAMPIRAN 1. Daftar Hadir

Rapat Penyegaran Pembentukan Kelompok Tani (Poktan)
Tanggal : 04 Maret 2016
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Nama

Alamat

Jabatan

Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pelaksana
Penyuluh Pertanian Kec. Konang

USMAN HIDAYAT
THL TB PP

BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI (POKTAN)
Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Januari tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat
di Kampung/Dukuh Baban Desa Pakes Kecamatan Konang Kabupaten Bangkalan, telah diadakan
Rapat Umum Pembentukan serta Pemilihan Pengurus Kelompok Tani, dalam rangka

Revitalisasi Kelembagaan Kelompok Tani di Desa Pakes Kecamatan Konang Kabupaten

Bangkalan (Daftar Hadir Terlampir).
Bahwa telah dibuat notulen dengan susunan acara sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Penjelasan
3. Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris dan Bendahara)
4. Pemberian Nama Kelompok Tani
5. Penutup / Doa
Hasil keputusan Rapat selengkapnya sebagai berikut :
1. Acara pertama Pembukaan oleh pimpinan rapat dan dilanjutkan;
2. Acara Kedua, penjelasan Umum dan Tata Tertib rapat, karena peserta telah mengetahui
maksud dari pertemuan sebelum rapat dilaksanakan, maka dengan suara bulat semua
peserta menyetujui acara rapat
3. Acara Ketiga, sebelum dilakukan Pemilihan / Pengangkatan Pengurus (Ketua, Sekretaris
dan Bendahara) terlebih dahulu dijelaskan oleh pimpinan rapat tentang tugas dan tanggung
jawabnya, selanjutnya dilakukan Pemilihan Pengurus / Penanggung jawab Poktan dengan
susunan sebagai berikut :
- Ketua
: MUKSIN
- Sekretaris
: IMAM TABRANI
- Bendahara : MAHMUDI
4. Acara Keempat pemberian nama Poktan, yaitu : SRI REJEKI V
5. Acara Kelima Penutup dan diakhiri dengan Doa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
dasar dalam Pengesahan / Pengukuhan Kelompok Tani (Poktan).
Konang, 08 Januari 2015
Ketua

Sekretaris

Bendahara

MUKSIN

IMAM TABRANI

MAHMUDI

Mengetahui,
Kepala Desa Pakes

Penyuluh Pertanian

HANATUD DAWILAH

GUFRON SYALEH, S.Pi

NIP. 19810121 201407 1 002
Koord. Penyuluh Pertanian
BPP Kec. Konang

Ir. EDY SUSANTO

NIP. 19620226 198709 1 002
LAMPIRAN 1. Daftar Hadir
Rapat Pembentukan Kelompok Tani (Poktan)
Tanggal : 08 Januari 2015
No

Nama

Alamat

Jabatan

Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pelaksana
Penyuluh Pertanian Kec. Konang

GUFRON SYALEH, S.Pi

NIP. 19810121 201407 1 002