an*

ff.WNMMZM
I)nlft
Fd
cbenskels

STOP CARD

Meskan
BerileQ (

LAPORAN PENGAMATAN
MaPo(kan
BerUnck

Observasi
DAFTAR PERIKSA PENGAMATAN

1-IASIL OBSERVASI TINDAKAN AMAN

TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN UNTUK

MENDORONG BRKESINAMBUNGAN
KESINAMBUNGAN PRESTASI
KESELAMATAN

- REAKSt ORANG
Merubah Alat pelindung Perorangan
Menukar Posisi
D-Mengatur Ulang Pekejaan
Itf Mengher%tikan Pekeaan
Memasang kabel Pentanahan
Mengunci

ALAT PELINDUNG PERORANGAN

o Kepala
o Mata dan Muka
Teliriga
Sistem Pernafasan
o Tangan dan Lengan
Badan
Kaki danlungkai

POSISI ORANG (Penyebab

Keclakaan)
Tersandung Pada
Terpukul OIeh
Terjepit Di, Pada atau Antara benda
Terjatuh
Terkena Suhu Bertebihan
Tersetrum Aliran Listrik
Terhisap
Terserap
o Tertelari Bahari Berbahaya
Pengerahan Tenaga Bertebihan
Gerakan Berulang
Posisi Tidak Benar/ Postur Kaku
- PERKAKAS DAN KERAPIAN
o Salah Untuk Pekerjaan
D,-Digunakan Tidak Benar
'1 Kondisi Tidak Aman
o Tidak Sesua
- PRPSEDUR DAN KETERATURAN KERJA
Tidak Diketahui/Tidak Dipahami
0 Tidak Diikuti

Vr

oC)j\Cttvl

2jcx9 -ti

cc.jct
&CrC(L

CC

HASIL OBSERVASI TINDAKAN TIDAX AMAN

TINDAKAN PERBAIKAN SEGERA
TINDAKAN UNTUK MENCEGAH TIDAK
BERULANG
7')

NtQyt -cC
tLt,&Vkj(

Qcjc(cll
fcCjl

h\e&rct Lr

pCl4

ci
CLW

V(

Y\
WtY

Pelaksana Observasi
Nama & Tanda Tangan
Area/Dept.

igi

/0

49 U flj
I

w1*

Fhdd
Chwmkwk

ff.milamm
STOP CARD

Meskan

LAPORAN PENGAMATAN

?Iaporkan

Bertindak
Berhe ObservasW

DAFTAR PERIKSA PENGAMATAN

HASIL OBSERVASI TINDAKAN AMAN

TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN UNTUK
MENDORONG BRKESINAMBUNGAN
KESINAMBUNGAN PRESTASI
KESELAMATAN

- REAKSI ORANG
o Merubah Aat pelindung Perorangan
o Menukar Posisi
El Mengatur Ulang Pekerjaan
o Menghentikan Pekejaan
Memasang kabel Pentanahan
Mengunci

- ALAT PELINDUNG PERORANGAN

o

Kepala
Mata dan Muka
Telinga
Sistem Pernafasan
Tangan dan Lengan
Badan
Kaki dan Tu ngkai

HASIL OBSER VASt TINDAKAN TIDAK AMAN

TINDAKAN PERBAIKAN SEGERA
TINDAKAN UNTUK MENCEGAH TIDAK
BERULANG

cj(

_POSISI ORANG (Penyebab

Keclakaan)
o Tersandung Pada
o Terpukul Oleh
Terjepit Di, Pada atau Antara benda
Terjatuh
Terkena Suhu Berlebihan
Tersetrum Aliran Listrik
Terhisap
Terserap
Tertelan Bahan Berbahaya
Pengerahan Tenaga Berlebihan
Gerakan Berulang
Posisi Tidak Benar/ Postur Kaku

PERKAKAS DAN KERAPIAN

Salah Untuk Peker]aan
Digunakan Tidak Benar
Kondisi Tidak Aman
o Tidak Sesuai

- PROSEDUR DAN KETERATURAN KERJA

o Tidak DiketahuilTidak Dipahami
o Tidak Diikuti

TY4

AA

NamaTanda
Area/Dept.

t)U9Tg I

99

w1*

Thng
Fhdd

MAIM MM
STOP CARD

BerteQ
Observasl

Berthidak
V

DAFTAR PERIKSA PENGAMATAN

REAKSI ORANG
o Merubah Alat pelindung Perorangan
o Menukar Posisi
o Mengatur Ulang Pekerjaan
-Menghentikan Pekeqaari
o Memasang kabel Pentanahan
o Mengunci
-

LAPORAN PENGAMATAN

M$c1can

Meuhskan

ALAT PELINDUNG PERORANGAN

Kepala

Mata dan Muka

Telinga
Sistem Pernafasan
TangaridanLengan
o Badan
o Kaki dan Tungkai

HASIL OBSERVASI TIN DAKAN AMAN

TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN UNTUK
MENDORONG BRKESINAMBUNGAN
KESINAMBUNGAN PRESTASI
KESELAMATAN

co

ecu

N VM r(evi [t

1-IASIL OBSERVASI TINDAKAN TIDAK AMAN

TINDAKAN PERBAIKAN SEGERA

TINDAKAN UNTUK MENCEGAH TIDAK

BERULANG

--tacc(

ccccd

a
t&I)

LflO)

tfv

rt'tetctw

tim v
f-QXOt

jC*f)

-Wc,

PERKAKAS DAN KERAPIAN

o
o
-

u\G(c% 1

tor~j qok ejcr

Keclakaan)
Tersandung Pada
Terpukul Oleh
Terjepit Di, Pada atau Antara benda
Terjatuh
Terkena Suhu Berlebihan
Tersetrum Aliran Listrik
Terhisap
Terserap
Tertelan Bahan Berbahaya
Pengerahan Tenaga Beriebihan
Gerakan Beruang
o Posisi Tidak Benarl Postur Kaku

cT

POSISI ORANG (Penyebab

Av

tecca

Salah Untuk Pekei)aan

Digunakan Tidak Benar
Kondisi Tidak Anian
Tidak Sesuai

PROSEDUR DAN KETERATURAN KERJA

0 Tidak DiketahuilTidak Dipahami
Y Tidak Diikuti

c
K. Oosm
o

31A 2O(