Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

REALISASI HADIAH PROGRAMH1-2016


FESTIVE CHALLENGE
NAMA TOKO

: SUMBER BANGUNAN CV.KEBUMEN

SAP CODE

: 327311

ALAMAT

: JL MAYJEN SUTOYO NO 75,KEBUMEN

NAMA PEMILIK : BPK ROY


NO KTP

NO TELP/HP

: 08112623668

ID DISTRIBUTOR

: 178806

TO/AM/AE

: HERU PRIYONO

Dengan ini yang bertandatangan di bawahini, menyatakan bahwa hadiah Program


H1-2016 FESTIVE CHALLENGE berupa Kendaraan dari PT. ICI Paints Indonesia akan
diterima atas nama :

JenisHadiah

Nama untuk
STNK/BPKB

AlamatSesuai KTP/
SIUP/NPWP

*) Foto Kopi KTP/SIUP terlampir

Menyetujui

Mengetahui

(.........................)

(.........................)

(.........................)

Ttddan cap toko

TO

AM/AE

Anda mungkin juga menyukai